肾功能衰竭分类(1).ppt

肾功能衰竭 肾内科潘佰灵 肾脏的泌尿功能 排泄机体的大部分代谢尾产物以及进入体内的异物 调节细胞外液量及血浆渗透压 保留体内重要电解质如钠 钾 碳酸氢盐以及氯离子 排出过剩的电解质 尤其是氢离子 肾功能衰竭分类 急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 一 概念 ARF是指是由多种原因引起的肾功能迅速恶化 代谢产物潴留 水电解质和酸碱平衡紊乱为主要特征的一组综合征 包括由肾前性氮质血症 肾源性和肾后性原因引起的急性肾衰 二 病因 Causes 肾前性 prerenal 见表1 肾性 renal 见表2 肾后性 postrenal 指双侧肾输尿管或孤立肾输尿管完全性梗阻所致肾功能急剧下降 急性肾功能衰竭 表1肾前性ARF常见病因 表2肾性ARF的常见原因 肾后性ARF病因 肾盂和输尿管肾内梗阻石头血凝块乳头肌坏死脱落恶性病变肾外梗阻恶性肿瘤后腹膜纤维化结扎术 膀胱前列腺增生 肿瘤膀胱癌结石神经性膀胱尿道狭窄包茎 医源性急性肾功能衰竭 Hospital acquiredARF直接造成的原因肾前性细胞外液容量不足血流动力学不稳定肾毒性物质严重感染败血症等 三 ATN的发病机制 肾血流动力学异常肾小管上皮细胞代谢障碍肾小管上皮细胞脱落 管腔中管型形成 非少尿型ARF发病机制 主要是由于肾单位损伤的不同一性所致 不是全部肾小管上皮细胞均有损伤和管腔阻塞 有些肾单位血流灌注量无明显减少 其滤过率不下降 因此临床上无少尿 高分解代谢状态 BUN每天增加 10 1 17 9mmol LSCr每天增加 176 8 mol L血钾每天上升 1 2mmol L 诊断要点 Diagnosis 起始期维持期恢复期 恢复期 维持期 起始期 四 临床表现 起始期 常有较明确的致ARF的病因此期可无明显的肾实质损伤给予适当的治疗 ARF是可以预防的 反之 随着GFR的进一步下降 则进入到维持期 维持期临床表现 1 少尿2 进行性氮质血症3 水 电解质酸碱平衡失调4 全身各系统受累症状 思考思考 尿量减少 400ml d 无尿 肾缺血1天可少尿 肾中毒常需1周 SCr 176 8 mol L dBUN 10 7 17 9mmol L d 三高三低二中毒最常见 高钾 代谢性酸中毒 三高 高钾血症 含钾食物摄入 含钾药物或库存血 酸中毒高分解代谢临床表现早期症状隐匿后期心律失常乏力 腱反射消失 嗜睡心率减慢 室性早博 室颤 心跳骤停 高磷血症 常与低钙血症伴存高镁血症 神经肌肉传导障碍 低血压 呼吸抑制 三低 低钙血症 肌抽搐 加重高血钾对心肌的毒性作用低钠血症 丢失多 摄入少 钠再吸收 低氯血症 呕吐 丢失过多 代谢性酸中毒 酸性代谢产物排出 碱盐和钠盐丢失高分解代谢 轻者不明显重者乏力嗜睡抽搐心搏骤停 4 系统症状1 消化系统 食欲减退 恶心 呕吐 腹胀 腹泻等 严重出血或肝功衰竭2 心血管系统 高血压 心衰 心律失常 心包炎3 呼吸系统 肺感染4 神经系统 神经和精神症状5 血液系统 出血倾向 轻度贫血 恢复期临床表现l尿量增多至逐步恢复正常尿量增多为肾功能恢复标志肾功能进一步改善CrBUN恢复正常少数 5 永久性肾损害 严重缺血致慢肾衰 五 实验室检查一 尿液检查 一 尿量和比重 13 肾衰指数 1 实验室检查 二 血液检查 一 血常规 贫血 二 血生化测定 1 肌酐升高 44 2 176 8 mol d 2 高血钾 5 5mmol L 少尿3 低血钾 3 5mmol L 多尿4 低血钠 130mmol L 稀释性5 低血钙 低血PH值6 高血磷 镁 六 治疗要点 一 纠正可逆的病因 预防肾继续损伤 一 补足血容量 输液 血浆 输血 白蛋白等 抗休克 治疗心衰 二 控制感染 三 清除肾毒性物质 高钙 高尿酸 肌红旦白 血红蛋白等 四 避免使用肾毒性药物 二 维持体液平衡 以 量出为入 原则补液 每日补液量 ml 显性失水 500ml有发热 体温每升高1 C 增加100 300ml d 三 饮食和营养治疗 保证足够热量 30 40kcal kg d蛋白质 0 6 0 8g kg d 高分解代谢1 0 1 2g 葡萄糖 100g d脂肪 维生素 必需氨基酸 四 纠正代谢性酸中毒 轻 血浆HCO3 15mmol L 口服补碱 中 血浆HCO3 8 15mmol L 口服或静脉补碱或透析 重 血浆HCO3 8mmol L 静脉补碱或透析 对顽固性酸中毒及补碱有禁忌要行透析 应避免使用肾毒性药物青霉素类肾毒性最低 可以用常用量头孢类头孢一代 二代体内半衰期延长 肾毒性强 最好不用 头孢三代以肝脏排泄为主 不必调整剂量 内酰胺类主要由肾排泄 应减量使用糖基糖苷类肾损害作用较大 应避免使用 若必须使用 可延和用药间隔时间 于2 3日或3 4日重复一次喹诺酮类应减量 1 2 使用 五 控制感染 去除诱因 如控制感染 清除坏死组织 治疗代酸 不输库血等 停止给予含钾的食物和药物 10 葡萄糖酸钙10 20ml静推或静滴 5 碳酸氢钠静滴或葡萄糖中加入胰岛素静滴 使钾进入细胞内 离子交换树脂15 20gtid血钾 6 5mmol L时行血液透析 六 预防和治疗高血钾 七 透析疗法 一 透析指征 1 急性左心衰或容量负荷过重2 高钾血症 6 5mmol L3 酸中毒 HCO3 13mml L4 血Cr 442 mol L5 高分解代谢6 尿毒症脑病7 尿毒症心包炎8 无尿2天或少尿4天以上 二 透析治疗目的 1 清除体内过多水分 毒物2 稳定机体内环境 减少并发症3 有利于肾脏损伤的修复和再生4 利于补充足够营养 三 透析方法 1 血液透析 高分解代谢 2 腹膜透析 血流动力学不稳 3 连续性肾脏替代治疗 CRRT 多器官功能衰竭 恢复期的治疗 一般无需特殊处理定期随访肾功能避免肾毒性药物使用 常见护理诊断及医护合作性问题 1 体液过多与急性肾衰竭所致肾小球滤过功能受损 水分控制不严等因素有关2 营养失调低于机体需要量与病人食欲低下 限制饮食中的蛋白质 原发疾病等因素有关3 有感染的危险与限制蛋白质饮食 透析 机体抵抗力降低等有关4 恐惧与肾功能急骤恶化 症状重等因素有关5 潜在并发症高血压脑病 急性左心衰竭 心率失常 心包炎 DIC 多脏器功能衰竭等 护理管理 1 一般管理休息与活动少尿期要绝对卧床休息 当尿量增加病情好转时 可逐渐增加活动量饮食护理少尿期应给予足够的糖类 多尿期可自由进食 对一般少尿期的病人 蛋白质限制为0 5g kg d 其中50 以上应为优质蛋白 对于多尿期的病人 如尿素氮低于8 0mmol L时 可给予正常量的蛋白质 急性肾衰竭少尿时 按照量入为出的原则补充入液量 补液量的计算一般以500ml为基础补液量 加前一日的出液量 护理管理 2 病情观察监测病人的神志 生命体征 尿量 体重 注意尿常规 肾功能 电解质及血气分析的变化 有无严重头痛 恶心呕吐及不同意识障碍等高血压脑病的表现 有无气促 端坐呼吸 肺部湿啰音等急性左心衰竭的征象 3 用药护理注意观察药物疗效 副作用及治疗效果 输血要禁用库血 抗感染治疗时避免选用有肾毒性的抗生素 护理管理 4 预防感染尽量将病人安置在单人房间 避免与有上呼吸道感染者接触 避免任意插放 保留导尿管 可利用每24 48小时导尿一次 获得每日尿量 需留置尿管的病人应加强消毒 定期更换尿管 卧床及虚弱的病人应定期翻身做好皮肤的清洁 做好口腔护理 保持口腔清洁舒适 对实用腹膜或血液透析治疗的病人应按外科无菌技术操作 免其他以外损伤 5 心理护理观察了解病人的心理变化及家庭经济状 通过讲述各种检查及治疗进展信息 解除病人的恐惧 树立病人战胜疾病的信心 6 健康指导合理休息 劳逸结合 严格遵守饮食计划 监测肾功能 电解质等 定期门诊随访 预防 Prevention 预防是最好的治疗 主要措施有 1 注意高危因素 2 及时纠正水 电解质 酸碱平衡失调 3 疑有肾小管梗阻时 应碱化尿液并利尿 4 在进行影响肾血流的手术前 应扩充血容量 术中及术后应用甘露醇或速尿 以保护肾功能 5 对肾前性和肾后性ARF病因应及时处理 以防发展为肾性ARF 慢性肾功能衰竭定义 慢性肾功能衰竭 简称CRF 是发生在各种慢性肾脏病基础上缓慢出现的肾功能减退直致衰竭的一种临床综合征 主要表现为肾功能减退 代谢产物潴留 水 电解质 酸碱平衡失调和全身各系统症状 又称为尿毒症 肾功能损害是一个慢性的发展过程 多数是不可逆的 一 病因 一 原发性肾脏病 如慢性肾小球肾炎 占50 以上 慢性肾盂肾炎 约占25 小管间质性肾病 遗传性肾炎 多囊肾等 二 继发性肾脏病 常见于系统性红斑狼疮肾病 糖尿病肾病 高血压肾小动脉硬化症 结节性多动脉炎肾病 多发性骨髓瘤肾病 高尿酸血症肾病以及各种药物和重力金属所致肾脏病等 尿路梗阻性肾病 如尿路结石 前列腺肥大 神经性膀胱和尿道狭窄所致 病因 肾单位不断破坏 健存肾单位日益减少 肾功能代偿仍不全 肾功能衰竭 一 健存肾单位学说 GFR P的排泄 高血P 低血Ca2 刺激PTH分泌 肾小管排P 血P正常GFR 肾功能进一步恶化 P的排泻 PTH的分泌 但也不足以排泄过多的P 血P 血Ca2 刺激PTH分泌 继发性甲状旁腺功能亢进 溶骨作用 骨P释放 同时又引起肾性骨营养不良 转移性钙化 周围神经病变和皮肤瘙痒等症状 二 矫枉失衡学说 矫枉失衡 GFR 矫枉 浓度正常 机体损害 失衡 促进排泄 血中某物质 P 某因子 PTH 三 肾小球高滤过学说 肾小球高压和代偿性肥大学说 肾小球毛细血管的高灌注 高压力和高滤过 近年认为促使肾功能恶化的重要原因 四 肾小管高代谢学说 五 其它与脂质代谢紊乱有关 有认为 肾内凝血异常也可能是促进残余肾单位进行性硬化的原因 分期 肾储备能力下降期 GFR降至正常的50 80 无症状氮质血症期 GFR降至正常的2 0 血肌酐升高 450 mol L 轻度贫血 多尿 夜尿肾衰竭期 GFR低至正常的10 2 血肌酐显著升高 450 707 mol L 明显贫血 夜尿增多及水电解质失调 并可有轻度胃肠道 心血管系统症状尿毒症期 GFR低于正常的10 血肌酐 707 mol L 肾衰的临床表现和血生化异常显著 255075100 内生肌酐清除率占正常值的 临床表现 氮质血症期 肾功能衰竭期 尿毒症期 无症状期 二 临床表现 一 胃肠道表现最早和最常见 二 血液系统表现1 贫血 正色素正细胞型 必有2 出血倾向皮下出血 鼻衄 月经过多或外伤后严重出血 三 心血管系统症状1 高血压 原因为水钠潴留 为主 肾素增高2 心力衰竭是常见死亡原因之一3 尿毒症性心包炎4 动脉粥样硬化 四 神经 肌肉系统症状疲乏 失眠 注意力不集中是肾衰早期常有的精神症状 肾衰后期会出现性格改变 抑郁 记忆力减退 判断错误 对外界反应淡漠 尿毒症时每有精神异常 谵妄 幻觉 昏迷等 肾衰时 每有神经肌肉兴奋性增加 包括呃逆 肌肉痛性痉挛 抽搐等 肾衰晚期常有周围神经病变 感觉神经较运动神经显著 最常侵犯的是下肢远端 肢体麻木 有时为烧灼感或疼痛感 不宁腿综合征 深腱反射迟钝或消失 肌肉无力 感觉障碍 但最常见是呈肢端袜套样分布的感觉丧失 其发生机制未明确 可能与 中分子物质 潴留有关 五 呼吸系统症状酸中毒呼吸深而长 体液过多可引起肺水肿 代谢产物潴留可引起尿毒症性肺炎 胸膜炎 甚至有胸膜腔积液 尿毒症性肺炎由于毛细血管渗透压增加 肺部X线检查见双肺门对称阴影如 蝴蝶翼 透析可迅速改善上述症状 六 皮肤症状皮肤搔痒常见 且有时难以忍受 可能与尿毒症毒素 血钙磷乘积增高 导致钙盐在皮肤以及神经末梢沉积有关 面部肤色常较深并萎黄 有轻度浮肿感 称为尿毒症面容 这是由于贫血 尿色素沉着于皮肤 再加上面部有些浮肿而形成 尿素随汗在皮肤排出 可形成尿素霜 七 肾性骨营养不良症简称肾性骨病 是指尿毒症时的骨骼改变总称 依常见顺序排列包括 纤维性骨炎 肾性骨软化症 骨质疏松症和肾性骨硬化症 骨病有临床症状者不多 尿毒症病人有骨酸痛 行走不便者不到10 但X线骨片有35 可发现异常 而骨活体组织检查90 可发现异常 骨组织学改变最早 X线改变次之 临床表现出现最晚 故早期诊断应依靠骨活检 肾性骨病的病因 是由于1 25 OH 2D3缺乏 继发性甲旁亢 营养不良 铝中毒及铁负荷过重 CRF 1 25 OH 2D3 高磷血症 酸中毒 骨骼脱钙 肠钙吸收 低钙血症 胶原蛋白合成 骨质钙化障碍 PTH 肾性骨营养不良 CRF时肾性骨营养不良的发病机制 八 内分泌失调CRF时 内分泌功能可出现紊乱 CRF的血浆肾素可正常或升高 血浆1 25 OH 2D3则降低 血浆红细胞生成素降低 肾脏是多种激素的降解场所 如胰岛素 胰升糖素及甲状旁腺素等 慢肾衰时其作用延长 女患者的雌激素水平降低 性欲较差 CRF晚期可闭经 不孕 个别早期CRF患者即使怀孕 胎儿多发育不良 流产率高 透析后多可恢复月经来潮 男患者性欲缺乏和阳萎 透析后可部分改善 本病血浆睾丸素水平可稍增高 但患者的阳萎使用睾丸素治疗常无疗效 患者的精液减少 精子数减少 其活动力也较差 九 代谢失调1 体温过低基础代谢率常下降 主要由于Na K ATP酶活性降低 此外 体温调节功能亦异常 故病人体温常低于正常人的1 透析后 体温可恢复正常 2 碳水化合物代谢异常 有些患者空腹血糖轻度升高 糖耐量可异常 通常不需处理 可能是由于尿毒症毒素使外周组织对胰岛素的应答受损 因而糖利用率下降 CRF患者原有的糖尿病需胰岛素量减少 因为胰岛素平时在远端小管降解 CRF时降解减少 常无严重高糖血症 肾衰时 糖尿病患者需胰岛素量可比原先减少 3 高尿酸血症尿酸主要由肾清除 氮质血症期时 由于远曲小管分泌尿酸代偿性增加 高尿酸血症可不显著 当GFR 20ml min时 则有持续性高尿酸血症 发生痛风性关节炎者少见 4 脂代谢异常尿毒症患者常有高甘油三酯血症 高密度脂蛋白血浆水平降低 极低及低密度脂蛋白升高 而胆固醇水平正常 其原因未明 透析不能纠正脂代谢异常 十 易于并发感染为主要死因之一 它与机体免疫功能低下 白细胞功能异常等因素有关 常见的是肺部和尿路感染 透析患者可发生动静脉瘘感染 肝炎病毒感染 十一 水 电解质和酸碱平衡失调1 失水或水过多肾维持水平衡能力减退 既易失水又易水过多 是尿毒症重要特点2 钠平衡失调失钠钠过多3 高钾血症4 酸中毒5 钙和磷的平衡失调低钙高磷6 高镁血症当GFR 20ml min时 常有轻度高镁血症 不宜使用含镁的药物 如含镁的制酸剂 泻剂等 透析为最佳疗法 诊断与鉴别诊断 一 诊断依据1 临床表现 起病缓慢 有疲乏无力 头痛 食欲不振 恶心 呕吐 夜尿或少尿及皮肤瘙痒等症状 2 体征 水肿 贫血外貌 高血压 眼底改变 心力衰竭 3 实验室检查 肾功能 Ccr降低 血BuN Scr增高 贫血 当GFR 15ml min时 贫血明显 电解质紊乱 代谢性酸中毒 尿比重低且固定 轻度蛋白尿 4 X线检查 心脏扩大等 5 B超 双肾结构紊乱 肾脏缩小 6 病史 既往有高血压 2型糖尿病 腔隙性脑梗死 青光眼术后失明 右眼玻璃体出血史 二 鉴别诊断1 首先必须鉴别是否存在CRF 由于CRF的早期表现不典型 而且可出现任何一个系统的症状 因而容易误诊为某一系统的疾病 特别对那些没有明显慢性肾脏病史的患者更应注意 尿检查及肾功能检查可助诊断 以少尿为主诉时 应注意与急性肾衰鉴别 病史短 无明显贫血 超声检查肾脏不缩小 为急性肾衰之特点 必要时可作肾活检 肾病综合征有明显浮肿及少尿时 血尿素氮亦可升高 并出现恶心 呕吐 纳差等症状 但经治疗而利尿消肿后 尿素氮亦随之下降 胃肠症状亦消失 此乃一过性的氮质血症 2 鉴别引起慢性肾功能衰竭的各种原发病 CRF病人由于病因不同 治疗方案 预后也有所不同 如狼疮肾炎 肾结核 高钙血症肾病等仍然有治疗价值 所以必须作出原发病的诊断 3 寻找促使肾衰恶化的因素肾脏有强大的贮备能力 当肾功能只有正常肾功能的25 35 时 通常情况下 患者仍可无慢肾衰的症状 但在此时如稍加重其损害 则患者即可迅速出现尿毒症症状 4 促使肾功能恶化的因素有 血容量不足 可使肾小球滤过率下降 加重慢肾衰 常见于有水钠丢失的患者 有体位性低血压 心动过速等表现者 则血容量不足的可能性极大 感染 常见的有呼吸道感染 尿路梗阻 最常见是尿路结石 心力衰竭和严重心律失常 肾毒性药物 如使用氨基糖甙类抗生素 X线造影剂等 急性应急状态 严重创伤 大手术 高血压 如恶性高血压或高血压的降压过快过剧 高钙血症 高磷血症或转移性钙化 治疗 一 非透析疗法 一 治疗基础疾病和防治肾衰恶化的因素 及时的诊断和治疗CRF的基础疾病 纠正使肾衰加重的可逆因素 如纠正水 电解质和酸碱平衡失调 及时控制感染 解除尿路梗阻 治疗心衰 停止肾毒性药物的使用等 二 饮食疗法1 限制蛋白饮食 每天给予0 6g kg的蛋白质 蛋白质摄入量 宜根据GFR作适当调整 GFR为10 20ml min者 每日用0 6g kg 大于20ml min者 可加5g 小于5ml min者 仅能每日用约20g 一般认为 GFR已降至50ml min以下时 便需进行适当的蛋白质限制 要求60 以上的蛋白质必须是富含必须氨基酸的蛋白 即高生物价优质蛋白 如鸡蛋 鱼 瘦肉和牛奶等 尽可能少食植物蛋白如花生 黄豆及其制品等 因其含非必需氨基酸多 2 高热量的撮入 患者患有2型糖尿病 高热量饮食可使低蛋白饮食的氮得到充分的利用 减少体内蛋白库的消耗 热量每日约需125 5J kg 30kcal kg 可多食用人造黄油 植物油和食糖 如觉饥饿 可食甜薯 芋头 马铃薯 马蹄粉 淮山粉 莲藕粉等 食物应富含B族维生素 维生素C 和叶酸 3 钠的摄入 除有水肿 高血压和少尿要限制食盐外 一般不宜过严限制 因为在GFR 10ml min前 患者通常能排出多余的钠 但在钠缺乏时 却不能相应地减少钠的排泄 钾的摄入 只要尿量每日超过1L 一般无需限制饮食中的钾 在氮质血症期 就应开始给予低磷饮食 每日不超过600mg 饮水 有尿少 水肿 心衰者 应严格控制进液量 但对尿量超过1000ml而又无水肿者 则不宜限制水的摄入 对已透析的患者 应改为透析时的饮食疗法 三 必需氨基酸疗法加上必需氨基酸 EAA 疗法或者必需氨基酸及