排放污染物许可证申请表.doc

排放污染物许可证申请表申请单位： （公章）填表日期： 年 月 日申 请 单 位 基 本 情 况单 位全称：法 人代表： 联系电话： 传真号码：环保负责人： 联系电话：单 位地址： 设区的市 县（市、区） 乡、镇及街（道、路） 号邮 政编码；地 区代码：单位类别码：隶属关系码： 企业规模码：注册类别码： 行业代码：申报登记码：排污口及编号流域代码或海域代码年废水排放量（吨）最大日废水排放量（吨）年排放天数污染物名称化学需氧量氨氮石油类年排放量（吨）最大日排放量（公斤）排放浓度所有排污口排放的污染物浓度不超过国家和地方规定的排放标准削减期限后最大日排放量（公斤）废 水 污 染 物 排 放 申 请 内 容注：以上排放量均为各排污口排放的合计量。削减期限为 年 月 日。填表人： 审核人： 负责人：废 气 污 染 物 排 放 申 请 内 容排放口及编号污染物名称烟尘粉尘SO2年排放量（吨）最大日排放量（公斤）排放浓度、速率所有排放口排放的污染物浓度、速率不超过国家和地方规定的排放标准无组织排放监控浓度限值（mg/m3）削减期限后最大日排放量（公斤）注：以上排放量均为各排污口排放的合计量。削减期限为 年 月 日。填表人： 审核人： 负责人：固 体 废 物 排 放 申 请 内 容固体废物名称最低综合利用率（%）处置（贮存）地点年排放量（吨）削减期限后每天最大排放量（吨）所有固体废物合计注：削减期限为 年 月 日。填表人： 审核人： 负责人：噪 声 排 放 申 请 内 容时 段临 近 中 高 考 期 间（每年6月7日至7月10日）其 它 期 间（每年7月11日至次年6月6日）昼间（不含午间）夜间及午间昼间（不含午间）夜间及午间所有边界边界噪声限值dB（A）最高突发性噪声峰值dB（A）特定边界边界噪声限值dB（A）最高突发性噪声峰值dB（A）削减期限后边界噪声限值dB（A）注：“夜间”是指晚22点至晨6点之间，“午间”是指白天12点至14点之间。削减期限为 年 月 日。特定边界是指 填表人： 审核人： 负责人：污染物排放削减方案简要说明污染物排放削减方案简要说明（续）申请事宜有关说明废 水 污 染 物 排 放 审 批 意 见允许排污口（编号）流域代码或海域代码每年最大允许排放废水量 吨每天最大允许排放废水量 吨污染物名称化学需氧量氨氮石油类每年最大允许排放量（吨）每天最大允许排放量（公斤）最大允许排放浓度所有排污口排放的污染物浓度不超过国家和地方规定的排放标准削减期限后每天最大允许排放量（公斤）注：以上核准的允许排放量均为各允许排污口排放的合计量。削减期限为 年 月 日。填表人： 审核人： 负责人：废 气 污 染 物 排 放 审 批 意 见允许排放口（编号）污染物名称烟尘粉尘SO2每年最大允许排放量（吨）每天最大允许排放量（公斤）最大允许排放浓度、速率所有排放口排放的污染物浓度、速率不得超过国家和地方规定的排放标准无组织排放监控浓度限值（mg/m3）削减期限后每天最大允许排放量（公斤）注：以上核准的允许排放量均为各允许排污口排放的合计量。削减期限为 年 月 日。填表人： 审核人： 负责人：固 体 废 物 排 放 审 批 意 见固体废物名称最低综合利用率（%）允许处置（贮存）地点最大允许排放量（吨/年）削减期限后每天最大允许排放量（吨）所有固体废物合计注：削减期限为 年 月 日。填表人： 审核人： 负责人：噪 声 排 放 审 批 意 见时 段临 近 中 高 考 期 间（每年6月7日至7月10日）其 它 期 间（每年7月11日至次年6月6日）昼间（不含午间）夜间及午间昼间（不含午间）夜间及午间所有边界边界噪声限值dB（A）最高允许突发性噪声峰值dB（A）特定边界边界噪声限值dB（A）最高允许突发性噪声峰值dB（A）削减期限后边界噪声限值dB（A）注：“夜间”是指晚22点至晨6点之间，“午间”是指白天12点至14点之间。削减期限为 年 月 日。特定边界是指 填表人： 审核人： 负责人：审批意见有关说明公 示 记 录 公示地点或媒体：公示时间： 年 月 日至 年 月 日公示反映：签 发 记 录签发证号： 环 证字第 号有效期限： 年 月 日止签 发 人（签章）：签发日期： 年 月 日领 证 人（签章）：领证日期： 年 月 日填写说明1、 申请表必须用钢笔填写，字迹清晰，不得涂改。有条件的打印亦可。2、 单位全称必须与单位公章完全一致。3、 基本情况、申请内容、削减方案和申请事宜有关说明由申请单位填写。排放浓度与排放量，应在考虑加强管理与控制的基础上，按小于现状申请。削减期限后排放量，填写削减方案实施后的预期排放量。特定边界填写临近“噪声敏感建筑物”一侧的具体边界范围。4、 审批意见和审批意见有关说明由颁证的环保行政主管部门填写（其中福建省排放污染物许可证管理暂行规定第十二条第一款所列单位，必须报经省环保行政主管部门复核）。5、 申请单位申领排放污染物许可证，必须是符合福建省排放污染物许可证管理暂行规定第十三条规定条件要求的单位。6、 申请单位申领排放污染物许可证，必须提供营业执照（复印件）一份、排放污染物申报登记变更与年审表一式四份、建设项目环境影响评价报告书（表，或登记表）一份（