2014版各科诊疗方案.doc

第一章 内科优势病种诊疗方案（2014版）胸痹心痛病（慢性稳定性心绞痛）中医诊疗方案中医病名：胸痹心痛病（TCD 编码BNX020） 西医病名：冠心病心绞痛（ICD-10 编码I20.902）一、诊 断（一）疾病诊断1、中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（ZY/T001.1-94）、1990年中西结合心血管学会修订的冠心病中医辨证标准和1995年国家中医药管理局胸痹急病协作组中医心病诊断疗效标准与用药规范。（1）膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、左上臂内侧等部位。呈发作性或持续不解，常伴有心悸气短，自汗，甚则喘不得卧。（2）胸闷胸痛一般几秒到几十分钟而缓解。严重者可疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危象，可发生猝死。（3）多见于中年以上，常因操劳过度，抑郁恼怒或多饮暴食，感受寒冷而诱发。（4）查心电图、动态心电图、运动试验等可辅助诊断。根据病情可作心肌酶谱测定，心电图动态观察。（5）必要时行冠脉CT、心肌核素显像或冠状动脉造影检查以明确诊断。2、西医诊断：参照我国2007年中华医学会心血管美学分会、中华心血管病杂志编辑委员会公布的慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南。3、心绞痛分级标准：参照1972年加拿大心血管学会心绞痛分级标准。 （二）证候诊断 1、心痛发作期 （1）寒凝血瘀证：遇冷则疼痛发作，或闷痛，舌淡暗、苔白腻，脉滑涩。 （2）气滞血瘀证：疼痛剧烈多与情绪因素有关，舌暗或紫暗、苔白，脉弦滑。2、心痛缓解期（1）气虚血瘀证：胸痛、胸闷，动则尤甚，休息时减轻，乏力气短，心悸汗出，舌体胖有齿痕，舌质暗有瘀斑点、苔薄白，脉弦或有间歇。（2）气阴两虚、心血瘀阻证：胸闷隐痛、时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，舌暗红少津，脉细弱或结代。（3）痰阻血瘀证：胸脘痞闷如窒而痛，或痛引肩背，气短，肢体沉重，形体肥胖痰多，纳呆恶心，舌暗苔浊腻，脉滑。（4）气滞血瘀证：胸闷胸痛，时痛时止，窜行左右，疼痛多与情绪因素有关，伴有胁胀，喜叹息，舌暗或紫暗、苔白，脉弦。（三）鉴别诊断1、中医鉴别诊断（1）胸痹与悬饮的鉴别悬饮、胸痹均有胸痛，但胸痹当为胸闷痛，并可向左肩或左臂内侧等部位放射，常因受寒、饱餐、情绪激动，劳累而突然发作，历时短暂，休息或用药后得以缓解。悬饮为胸肋胀痛，持续不解，多伴有咳唾，转侧，呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咯痰等肺系证候。 （2）胸痹与胃脘痛的鉴别 心在脘上，脘在心下，故有胃脘当心而痛之称，以其部位相近；胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，极易混淆。但胸痹以闷痛为主，为时极短，虽与饮食有关，但休息、服药常可缓解。胃脘痛与饮食相关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部证候。 2、西医鉴别诊断：本病应与心肌炎、急性心肌梗死等相鉴别。 二、治疗方案 (一)辨证选择口服中药汤剂或中成药 1、发作时的治疗（1） 寒凝血瘀证 治法：芳香温通。 方药：苏合香丸。 （2）气滞血瘀证 治法：辛散温通，行气活血。方药：速效救心丸， 2、缓解期的治疗（1）气虚血瘀证 主症：胸痛、胸闷，动则尤甚，休息时减轻，乏力气短，心悸汗出，舌体胖有齿痕，舌质暗有瘀斑或瘀点、苔薄白，脉弦或有间歇。 治法：益气活血 方药：桃红四物汤加黄芪、党参加减。桃仁、红花、熟地、赤芍、当归、川芎、黄芪、党参等。 （2）气阴两虚、心血瘀阻证 主症：胸闷隐痛、时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，舌暗红少津，脉细弱或结代。治法：益气养阴，活血通脉方药：生脉饮合四物汤加减。党参、麦冬、五味子、熟地、赤芍、当归、川芎等。 （3）痰阻血瘀证主症：胸脘痞闷如窒而痛，或痛引肩背，气短，肢体沉重，形体肥胖痰多，纳呆恶心，舌暗苔浊腻，脉弦滑。治法：通阳泄浊，活血化瘀方药：瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤加减。瓜蒌、薤白、半夏、桃仁、红花、熟地、赤芍、当归、川芎等。 （4）气滞血瘀证主症：胸闷胸痛，时痛时止，窜行左右，疼痛多与情绪因素有关，伴有胁胀，喜叹息，舌暗或紫暗、苔白，脉弦。治法：行气活血方药：血府逐瘀汤加减。桃仁、红花、熟地、赤芍、当归、川芎、牛膝、枳壳、桔梗、柴胡等。 （二）辨证选用中成药和中药注射液 1、中成药有：速效救心丸、复方丹参片、银杏叶丸、杏灵分散片、银丹心脑通软胶囊、银杏叶片等临床可辩证使用。2、 中药注射剂 （1）丹参注射液、丹红注射液。适用于血瘀型。 （2）血塞通注射液，适用于血瘀型。 （3）舒血宁注射液，适用于血瘀型。 （4）血栓通注射液，适用于血瘀型。（5）生脉注射液或参麦注射液，适用于气阴两虚型。（6）黄芪注射液，适用于气虚血瘀型。（三）中医特色治疗1、耳穴压豆：所选主穴为心、肾上腺；配穴为交感、内分泌、神门。2、穴位贴敷：膻中、内关。3、穴位注射：取双侧肾俞、足三里；脾俞、丰隆，每次选用1组穴位，用丹红注射液或丹参注射液穴位注射，每穴注射1-2ml，每日一次，两组交替使用。（四）西医治疗抗血小板聚集、调脂稳定斑块、降低心肌耗氧量、扩张冠状动脉、营养心肌等常规治疗。三、难点分析及解难措施难点分析：胸痹心痛病初次发病，经一般药物治疗能缓解症状，但容易反复发作。所以如何解决胸痹心痛反复发作是临床治疗的难点。解难措施： 1、进行健康教育，提高患者依从性。2、饮食清淡，戒烟限酒。胸痹心痛经常在生气、劳累、饱餐、焦虑等诱因下复发，故交代患者畅情志，心态平和、勿过劳、饮食勿过饱等。3、本病属慢性病，出院后宜坚持按时服药，调整体质偏差，预防再次发作。4、定期复诊，出现胸痛剧烈不能缓解及时到医院就诊，避免发生真心痛。四、疗效评价 评价标准1、疾病疗效评价标准 参照1993年中华人民共和国卫生部制定的中药新药治疗胸痹(冠心病心绞痛)的临床研究指导原则进行心绞痛、心电图疗效评定。疗效评定主要项目为心绞痛发作频率和程度及心电图。 （1）心绞痛症状疗效评定 显效：症状消失或基本消失；有效：疼痛发作次数、程度及持续时间有明显减轻；无效：症状基本与治疗前相同；加重：疼痛发作次数、程度及持续时间有所加重。（2）心电图疗效评价 显效：静息性缺血性ST段心电图恢复正常或大致正常；改善：缺血性ST段回升达0.05mV以上，但未恢复到正常，在主要导联倒置T波变浅达25%以上，或T波由平坦变为直立，房室或室内传导阻滞改善；无效：缺血性ST段不变；加重：心电图表现恶化(缺血性ST段较治疗前降低0.05mV以上，在主要导联倒置T波加深达25%以上，或直立T波变为平坦，或平坦T波为倒置，以及出现异位心律)。 2、中医证候疗效判定标准根据积分法判定中医证候疗效：疗效指数(n）=（疗前积分一疗后积分）疗前积分100%。显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少70%。有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少30%70%。无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少30%。加重：临床症状、体征均有加重，证候积分减少0。 眩晕病（原发性高血压）中医病名：眩晕病（TCD：BNG070） 西医病名：原发性高血压（ICD-10：110 11） 一、诊 断 （一）疾病诊断 1、中医诊断：参照中华中医药学会发布的中医内科常见病诊疗指南（中国中医药出版社，2008年8月）与中药新药临床研究指导原则（中国医药科技出版社，2002 年5月）。 主要症状：头晕目眩，头痛。 次要症状：头如裹，面红目赤，口苦口干，耳鸣耳聋，汗出，腰膝酸软等。 2、西医诊断：参照卫生部疾病预防控制局、中国高血压联盟和国家心血管病中心制定的中国高血压防治指南（2010年修订版） (1）未应用抗高血压药物情况下，平均收缩压（SBP) 140mmHg和（或）平均舒张压（DBP) 90mmHg； (2）既往有高血压史，目前近4周内应用抗高血压药物治疗的个体。3、鉴别诊断（1）中医鉴别诊断 中风 中风以卒然昏仆，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失语；或不经昏仆，以口舌歪斜和半身不遂为特征。中风昏仆与眩晕之仆倒相似，且眩晕多为中风先兆，但眩晕患者无半身不遂、昏仆不省人事、口舌歪斜及舌强语蹇等表现。 厥证 厥证以突然昏仆，不省人事，或伴有四肢厥冷为特点，发作后一般在短时间逐渐苏醒，醒后无偏瘫、失语、口舌歪斜等后遗症，严重者也可一厥不复而死亡。眩晕发作重者也有欲仆或晕旋仆倒表现，与厥证相似，但一般无昏迷不省人事的表现。（2）西医鉴别诊断原发性高血压应与继发性高血压相鉴别，常见继发性高血压包括：肾实质性高血压、肾血管性高血压、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤等。 （二）证候诊断 1、肾精不足证：眩晕日久不愈，精神萎靡，腰酸膝软滑泄，耳鸣；或颧红咽干，五心烦热，舌红少苔，脉细弱。少寐多梦，健忘，两目干涩，视力减退。 2、痰瘀互结证；头如裹、胸闷、呕吐痰涎、刺痛（痛有定处或拒按）、脉络瘀血、皮下瘀斑、肢体麻木或偏瘫、口淡、食少、舌胖苔腻脉滑，或舌质紫暗有瘀斑瘀点脉涩。 3、阴虚阳亢证：腰酸、膝软、五心烦热、心悸、失眠、耳鸣、健忘、舌红少苔、脉弦细。 二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂 1、肾精不足证治法：滋养肝肾，益精填髓。方药：左归丸加减。熟地、山萸肉、山药、枸杞子、菟丝子、鹿角霜、牛膝、龟板等。2、 痰瘀互结证 治法：祛痰化浊，活血通络。 方药：半夏白术天麻汤合通窍活血汤加减。半夏、橘红、白术、天麻、陈皮、茯苓、桃仁、红花、当归、赤芍、川芎等。 3、阴虚阳亢证 治法：滋阴补肾，平肝潜阳。 方药：天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤（后下）、石决明（先煎）、桅子、黄芩、川牛膝、益母草、桑寄生、杜仲、夜交藤、茯神等。（二）辨证选择口服中成药或中药注射液。1、中成药：六味地黄丸：适用于肾阴亏虚型。银杏叶丸或杏灵分散片：适用于兼血瘀型。松龄血脉康胶囊：适用于阴虚阳亢型。 2、中药注射液： 丹参注射液或丹红注射液，适用于血瘀型。 舒血宁注射液，适用于血瘀型。 血栓通注射液，适用于血瘀型。 血塞通注射液，适用于血瘀型。疏血通注射液，适用于血瘀型。醒脑静注射液：适用于痰浊壅盛证。（三）中医特色疗法1.耳穴埋豆：常用穴：耳肝、心、交感、肾上腺。备用穴：神门、耳尖。2.穴位注射法：取双侧足三里、丰隆、曲池等。（四）内科基础治疗参照中国高血压防治指南（2010年修订版），合理控制多重心血管危险因素。 （五）护理包括基于血压波动性日节律、月节律和年节律的调神摄生、因时起居、择时服药、排痰通腑等。 三、难点分析及解难措施眩晕病易反复发作或发展成中风的可能性较高，所以防止病情反复或发展成中风是临床治疗的难点。解难措施：1、 入院后向患者进行眩晕病（原发性高血压）知识健康教育，监测血压，定期就诊。2、警惕“眩晕乃中风之渐”。患者若出现眩晕头胀，面赤头痛，肢麻震颤，甚则昏倒等症状，当警惕有发生中风的可能。必须严密监测血压、神志、肢体肌力、感觉等方面的变化，以防病情突变。3、眩晕（高血压病）病理基础变化的特征之一是阴阳失衡,“以平为期”是治疗眩晕病的主要目的。调整人体阴阳平衡非短时间可以达到，坚持长期辨证用药，调整阴阳,避免突然停药，才能避免病情反复发作或发展成中风。 四、疗效评价评价标准 1、中医证侯学评价 采用中药新药临床研究指导原则（中国医药科技出版社，2002年5月）的证候评分标准，动态观察证候变化，重点于评价患者已有或新发的头晕目眩、头痛等主要症状是否明显缓解（证候计分下降50%） 2、病病情评价 采用世界卫生组织生活质量测定简表中文版（World Health Organization Quality of Life Assessment）和杜氏高血压生活质量量表进行成人原发性高血压的生活质量评分，采用中国高血压防治指南（2010年修订版）进行成人原发性高血压的病因鉴别诊断、心血管危险因素的评估，并指导诊断措施及预后判断。降压目标：年轻人或合并糖尿病、慢性肾脏病130/80mmHg； 6069岁140/9OmmHg,如能耐受，还可进一步降低；7079岁150/90mmHg，如能耐受，还可进一步降低：肾功能受损蛋白尿1g/d者l3O/85mmHg；肾功能受损蛋白尿1g/d者 l25/75mmHg。 第二章 脑病科优势病种诊疗方案(2014版)中风病（脑梗死）恢复期诊疗常规 中医病名：中风病（TCD编码：BNG080） 西医病名：脑梗死（ICD-10编码：I63.902）1、 诊 断 （一）疾病诊断 1、中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的中风病中医诊断疗效评定标准（1996年）。 主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。 次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。 急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。 发病年龄多在40岁以上。 具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。 2、西医诊断标准：参考2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的中国脑血管病指南2010。（1）急性起病；（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；（3） 症状和体征持续数小时以上；（4）脑CT或MRI显示有责任梗死病灶。（二）疾病分期 临床分期（参照国家中医药管理局1986年制定的中风病中医诊断、疗效评定标准） 1、急性期：发病2周以内，中脏腑最长至1个月。 2、恢复期：发病2周至6个月。3、后遗症期：发病6个月以后。 （三）证候诊断 1、风火上扰证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。2、痰瘀阻络证：头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。3、肝肾阴虚证：半身不遂，患肢僵硬，拘挛变形，舌强不语，头晕耳鸣，手足心热，舌质红，少苔或无苔，脉细数。4、气虚血瘀证：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏。舌质淡紫或有瘀斑，苔白，脉细涩或细弱。（四）鉴别诊断中医鉴别诊断 1、中风与口僻 口僻俗称吊线风，主要症状是口眼歪斜，但常伴耳后疼痛，口角流涎，言语不清，而无半身不遂或神志障碍等表现，多因正气不足，风邪人脉络，气血痹阻所致，不同年龄均可罹患。 2、中风与厥证厥证也有突然昏仆、不省人事之表现，一般而言，厥证神昏时间短暂，发作时常伴有四肢逆冷，移时多可自行苏醒，醒后无半身不遂、口眼喁斜，言语不利等表现。 3、中风与痿证 痿证可以有肢体瘫痪，活动无力等类似中风之表现；中风后半身不遂日久不能恢复者，可址肌肉瘦削，筋脉弛缓，两者应予以区别。但痿证一般起病缓慢，以双下肢瘫痪或四肢瘫焕，或肌肉萎缩，筋惕肉瞤为多见；而中风的肢体瘫痪多起病急骤，且以偏瘫不遂为主。痿证起病时无神昏，中风则常有不同程度的神昏。 4、中风与痫证痫证以起病急骤，突然昏仆倒地，与中风相似，但痫证为阵发性神志异常的疾病，卒发仆地寸常门中作声，如猪羊啼叫，四肢频抽而口吐白沫；中风则仆地无声，一般无四肢抽搐及口吐涎沫的表现。痫证之神昏多为时短暂，可自行苏醒，醒后一如常人，但可再发；而中风患者昏仆倒地，其神昏症状严重，持续时间长，难以自行苏醒，需及时治疗方可逐渐清醒。且中风多伴有半身不遂、口眼喎斜等症，亦与痫证不同。西医鉴别诊断：本病应与脑出血、蛛网膜下腔出血等相鉴别。二、治疗方案（一）辩证使用口服中药汤剂中风病（脑梗死）恢复期治疗应标本兼顾、扶正祛邪，后遗症期则以扶正固本为主。因此，恢复期以益气活血、育阴通络为主要治法。1、风火上扰证治法：清热平肝，潜阳息风。 方药：天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤（后下）、生石决明（先煎）、川牛膝、黄芩、杜仲、桑寄生、茯神、山栀、益母草、夜交藤等。 2、痰瘀阻络证 治法：化痰祛瘀通络。方药：半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减。半夏、天麻、白术、茯苓、橘红、熟地、当归、赤芍、桃仁、红花、川芎等。3、肝肾阴虚证治法：滋养肝肾。方药：六味地黄汤加减。熟地、山萸肉、山药、丹皮、茯苓、泽泻等 4、气虚血瘀证 治法：益气活血. 方药：补阳还五汤加减。生黄芪、当归、赤芍、桃仁、红花、川芎、地龙等。（二）辨证使用中成药华佗再造丸：适用于痰瘀阻络型。六味地黄丸：适用于肝肾阴虚型。脑心通胶囊、银丹心脑通软胶囊：适用于气虚血瘀型。 （三）辨证使用中药注射液 具有活血化瘀作用的中药注射液有丹红注射液、血塞通注射液等，补气药有黄芪注射液，益气养阴有生脉注射液等，临床可辨证使用。（四）特色治疗 1、针灸治疗取穴：百会、曲池、外关、合谷；足三里、三阴交、太冲、太溪。2、穴位注射用药：丹红注射液或黄芪注射液。取穴：主穴上肢取曲池、手三里，下肢取三阴交、足三里。治疗方法：每日选择用2-4个穴位，主穴交替选用，黄芪或丹红注射液0.5-1毫升穴位注射，10天为一个疗程。 3、推拿治疗：依据辨证论治原则，进行中医按摩循经治疗，以增加全关节活动度、缓解疼痛、抑制痉挛和被动运动等。4、 康复训练：病情平稳后尽早进行康复训练。康复训练内容包括良肢位摆放、被动关节活动度维持训练、主动运动训练、体位变化适应性训练、平衡训练、抑制痉挛训练、行走训练、语言训练、肢体运动功能训练等康复治疗。 （五）内科基础治疗：主要包括呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原则与方法等。参照临床诊疗指南神经病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）给予内科常规治疗。 (八)辨证施护。内容包括口腔护理、呼吸道护理、皮肤护理、并发症的预防等基础护理。 三、难点分析及解难措施难点分析：中风患者肢体功能障碍者表现为瘫、麻、痛、强。临证时有些患者虽然肢体功能障碍恢复了，但仍自觉患肢有麻木感、蚁行感，影响患者情绪及肢体功能恢复。所以如何治疗改善患者肢体麻木感、蚁行感是我们临床治疗的难点。解难措施：我们根据中医基础理论认为麻木蚁行感皆为风痰走窜经络所致，可给患者在常规治疗的同时，配合中药熏洗。具体药物有防风15g、丝瓜络15g、椒目15g、红花10g、焦艾叶10g。 四、疗效评价 评价标准： 1、中医症候学评价：通过中风病辨证诊断标准动态观察中医症候的改变。 2、疾病病情评价：通过美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评价神经功能缺损程度。如神志、肢体偏瘫、面瘫、失语等；通过Barthel指数评价日常生活能力，如吃饭、穿衣、活动能力等；通过改良Rankin量表评价病残程度或日常生活的依赖性。3、神经功能缺损症状与并发症评价：必要时针对患者出现的神经功能缺损症状和并发症进行评价，可通过实验室检查和相关量表进行评价。如通过简短精神状态量表（MMSE）评价认知功能，脑电图评价癫痫，洼田饮水试验评价吞咽障碍等。 眩晕病（脑供血不足）诊疗方案 中医病名：眩晕病（TCD编码：BNG070） 西医病名：脑动脉供血不足(ICD-10编码：I67.802)一、诊 断 （一）诊断 1、中医诊断标准：参照中华中医药学会发布的中医内科常见病诊疗指南中医病证部分，2008年）。 （1）头晕目眩，视物旋转，轻者闭目即止，重者如坐车船，甚则仆倒。 （2）可伴恶心呕吐，眼球震颤，耳鸣耳聋，汗出，面色苍白等。 （3）起病较急，常反复发作，或渐进加重。 2、西医诊断标准：参照眩晕（粟秀初，黄如训主编，第四军医大学出版社，第二版2008年） 诊断要点： （1）眩晕为发作性视物或自身旋转感、晃动感，不稳感，多因头位或（和）体位变动而诱发。 （2）眩晕同时或伴有其他脑干等过性缺血的症状，如眼症（黑蒙、闪光、视物变形、复视等）、内耳疼痛、肢体麻木或无力，猝倒、昏厥等。 （3）有轻微脑干损害体征，如角膜和（或）咽部反射减退或消失，调节和（或）辐辏障碍，自发性或转颈压迫一侧椎动脉后诱发的眼震以及阳性的病理反射等。（4）测血压，查血红蛋白、红细胞计数及心电图、电测听、脑干诱发电位、颈椎X线片、经颅多普勒超声等有助明确诊断。有条件做CT、MRI或MRA检查。 （5）肿瘤、脑外伤、血液病、脑梗死、脑出血等引起的眩晕患者除外。眩晕程度分级标准： 0级：无眩晕发作或发作已停止。 级：眩晕发作中和过后的日常生活均不受影响。 级：发作中的日常生活被迫停止，过后很快完全恢复。 级：发作过后大部分日常生活能自理。 级：过后大部分日常生活能自理。 级：发作过后全部日常生活不能自理，且需别人帮助。轻度：0、级；中度：、级；重度：、级。（二）证候诊断1、肝阳上亢证：眩晕、耳鸣，头目胀痛，口苦，失眠多梦，颜面潮红，急躁易怒，舌红苔黄，脉弦或数。2、痰湿中阻证：眩晕，头重昏蒙，或伴视物旋转，胸闷恶心，呕吐痰涎，食少多寐，舌苔白腻脉濡滑。3、瘀血阻窍证：头晕且痛，健忘、失眠、惊悸、耳鸣耳聋、面唇紫暗，舌暗有瘀斑，脉涩或细涩。4、气血亏虚证：头晕目眩，动则加剧，遇劳则发，面色晄白，爪甲不荣，神疲乏力，心悸少寐，纳差食少，便溏，舌淡苔薄白，脉细弱。5、肾精不足证：眩晕日久不愈，神疲乏力， 腰酸膝软，健忘、双目干涩，五心烦热，颧红，耳鸣遗精，舌红少苔，脉细数尺弱。（三）鉴别诊断中医鉴别诊断 1、中风：中风以卒然昏仆，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失语；或不经昏仆，以口舌歪斜和半身不遂为特征。中风昏仆与眩晕之仆倒相似，且眩晕多为中风先兆，但眩晕患者无半身不遂、昏仆不省人事、口舌歪斜及舌强语蹇等表现。 2、厥证：厥证以突然昏仆，不省人事，或伴有四肢厥冷为特点，发作后一般在短时间逐渐苏醒，醒后无偏瘫、失语、口舌歪斜等后遗症，严重者也可一厥不复而死亡。眩晕发作重者也有欲仆或晕旋仆倒表现，与厥证相似，但一般无昏迷不省人事的表现。 3、痫证：痫病以突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或口中如作猪羊叫声，移时苏醒，醒后一如常人为特点。痫病昏仆与眩晕甚者之仆倒相似，且其发前多有头晕、乏力、胸闷等先兆，发作日久常有神疲乏力、眩晕时作等症状表现，故应与眩晕鉴别。其要点为痫病昏仆必有昏迷不省人事，且伴口吐诞沫，两目上视，抽搐，猪羊叫声等症状。西医鉴别诊断：本病应与美尼尔氏综合征等相鉴别。 二、治疗方案 （一）辨证选用口服中药汤剂1、肝阳上亢证 治法：平肝潜阳，清火熄风。方药：天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤、石决明、川牛膝、益母草、黄芩、栀子、杜仲、桑寄生、夜交藤、茯神等。2、痰湿中阻证 治法：化痰祛湿，健脾和胃。方药：半夏天麻白术汤加减。半夏、白术、天麻、茯苓、生姜、橘红、大枣等。3、瘀血阻窍证 治法：活血化瘀，通络开窍。方药：通窍活血汤加减。石菖蒲、地龙、白芷、丹参、赤芍、桃仁、川芎、红花、牛膝、葱白、当归等。4、气血亏虚证 治法：补养气血，调养心脾。 方药：归脾汤加减。党参、黄芪、当归、炒白术、茯苓、远志、酸枣仁、龙眼肉、大枣、炙甘草等。5、肾精不足证 治法：滋养肝肾。方药：杞菊地黄汤加减。枸杞、菊花、熟地黄、山萸肉、山药、丹皮、茯苓、泽泻等。 （二）辨证使用中成药归脾丸：适用于气血亏虚型。杞菊地黄丸：适用于肾精不足型。 （三）辨证使用中药注射液活血化瘀作用的中药注射液有丹红注射液、血塞通注射液等。补气药有黄芪注射液。益气养阴有生脉注射液、参麦注射液。（四）中医特色治疗 1、针刺治疗：取穴：百会、四神聪、神门、内关、丰隆、太冲等。 2、中药穴位注射：取穴：取曲池、足三里。操作方法：依穴位注射操作常规、用丹参注射液或丹红注射液2ml，每穴注入0.5-1毫升，双侧取穴。 (四)辨证施护 1、静卧，预防跌伤。2、 避免忧郁、焦虑等不良反应。 三、难点分析及解难措施难点分析：患者出现眩晕常伴有恶心呕吐，这时难以口服中药，是临床治疗难点。解难措施：我们结合2013年科室临床经验及中医经络理论等，采用胃复安或维生素B6注射液0.5-1毫升双侧足三里、中脘等穴位注射或给予指压攒竹、内关穴每次1-2分钟，临床疗效较好。四、疗效评价 评价标准 中医疗效评定标准参照1993年中华人民共和国卫生部制订发布的中药新药临床研究指导原则（第一辑）中规定的疗效标准。并制定相应的疗效指数标准。 痊愈：眩晕等症状消失，疗效指标90%； 显效：眩晕等症状明显减轻，头微有昏沉或头晕目眩轻微但不伴有自身及景物的旋转、晃动感，可正常生活及工作。疗效指数70%，同时90%； 有效：头昏或眩晕减轻，仅伴有轻微的自身及景物的旋转、晃动感，虽能坚持工作，淡生活和工作受到影响。疗效指数30%，同时70%；无效：头昏沉及眩晕等症状无改善或加重，疗效指数30%。第三章 针灸康复科优势病种诊疗方案 (2014版)项痹病（神经根型颈椎病）中医诊疗方案中医病名：项痹病（TCD编码：BGS000） 西医病名：颈椎病（神经根型）（ICD-10 编码: M47.221+G55.2*） 一、诊 断（一）疾病诊断：1、中医诊断：参照1994-6-28国家中管局发布的中医病证诊断疗效标准进行诊断。（1）发病特点：急性或缓慢起病，有渐进发展过程，病前多有颈肩部酸痛、头晕头痛、一侧颈项不适等先兆。好发年龄多在40岁以上。（2）诱因：病发多有诱因，每因劳倦、感寒而诱发。（3）临床表现特点：以颈部出现疼痛，酸胀，可向上肢或背部放射，活动不利，活动时伤侧加重，严重者使头部歪向病侧等为主症。（4）病因病机特点：由于感受风寒湿邪，或年老体衰、劳倦内伤等多种原因，导致经络阻滞，气血不通，经络不通，不通则痛发为项痹。其病表实为多见，急症期以风、寒、湿等标实症状突出。（5）实验室检查：X片、CT征象或磁共振检查可见生理曲度改变或椎间隙狭窄，骨赘形成等影像学改变。2、西医诊断：参照2009年中国康复医学会颈椎病专业委员会颈椎病诊治与康复指南。（二）疾病分期：急性期：临床表现为颈肩部疼痛，颈椎活动受限，稍有活动即可使颈肩臂部疼痛加重，疼痛剧烈时难以坐卧，被动以健肢拖住患肢，影响睡眠。缓解期：临床主要表现为颈僵，颈肩背部酸沉，颈椎活动受限，患肢麻木疼痛，可以忍受。康复期：颈肩部及上肢麻痛症状消失，但颈肩背及上肢酸沉症状仍在，受凉或劳累后症状加重。（三）中医证候诊断（1）风寒痹阻证：颈、肩、上肢串通麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风。舌淡红，苔薄白，脉弦紧。（2）气滞血瘀证：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。舌质暗，脉弦。（3）肝肾阴虚证：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤。舌红少苔，脉弦。（四）鉴别诊断：中医与肩痹、落枕鉴别；西医与尺神经炎、颈背部筋膜炎鉴别。2、 治疗方案 （一）针灸疗法 1、针灸基本治疗 治法：通经止痛。主穴：颈夹脊 天柱 风池 曲池 悬钟 阿是穴。配穴：病在太阳经配申脉；病在少阳经配外关；病在阳明经配合谷；病在督脉配后溪。外邪内侵配合谷、列缺；气滞血瘀配膈俞、血海；肝肾阴虚配太溪、肝俞、肾俞。上肢麻、痛配合谷、手三里；头晕、头痛配百会或四神聪；恶心、呕吐配中脘、内关。 操作：夹脊穴宜直刺或向颈椎斜刺，可稍深刺，得气后行平补平泻手法。配合使用电针，临床疗效较佳。余穴用泻法。 2、针灸其他治疗 （1）刺络拔罐法：取局部压痛点，适用于外邪内侵和气滞血瘀型者。（2）穴位注射法： 取局部压痛点，选当归注射液或维生素B12注射液、0.1%利多卡因注射液，每穴注射1ml，隔日1次。（3）电针法：参考基本治疗取穴，每次选2-3对穴位，用连续波或疏密波，每日1次。（4）温针灸：适用于寒、湿型。（二）其他疗法 推拿、牵引、敷贴、刮痧、穴位埋线、封闭疗法、中药离子导入、中药外敷等。以及红外线照射、TDP照射、低中频脉冲电、微波等理疗方法。 （三）辨证用药 1、风寒痹阻证治法：祛风散寒，祛湿通络。方药：羌活胜湿汤。羌活、独活、藁本、防风、炙甘草、川芎、蔓荆子。2、血瘀气滞证治法：行气活血，通络止痛。方药：桃红四物汤。熟地黄、当归、白芍、川芎、桃仁、红花。3、肝肾阴虚证治法：滋阴补肾，通络止痛。方药：六味地黄丸。熟地黄、怀山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻。（四）根据病情需要，选择脱水、止痛、营养神经等药物对症治疗，同时结合临床辩证使用中药注射剂。 三、健康教育推广米字型颈椎保健操 四、难点分析及解决思路 1、难点分析：神经麻木症状仍是今后治疗的难点。解决思路：继续在原治疗方案的基础上，采用刺络放血配合拔罐治疗，进一步探讨新的治疗方法。2、难点分析：老百姓对项痹的预防认识不足是导致项痹发病率高的重要原因。解决思路：治疗疾病的同时，强调预防疾病的重要性，纠正生活中的不良坐姿、睡姿，合理用枕、加强颈部锻炼等，切实做到未病先防。指导患者根据我科制定的米字型颈椎保健操进行功能锻炼。 五、疗效评价 （一）评价标准临床控制：治疗后症状体征消失，颈椎活动正常，治疗后症状积分0-1分，疗效指数90。显效：治疗后症状体征基本消失，颈椎活动基本正常，能参加正常活动和工作，疗效指数70，90。有效：治疗后症状体征有所改善，颈椎活动基本正常，参加正常活动和工作能力改善，疗效指数30，70。 无效：治疗后症状体征与治疗前无明显改善，疗效指数30。疗效指数=（治疗前积分治疗后积分）/治疗前积分100。 （二）评价方法 颈椎病疗效评分表 总分46分临床表现记分 临床症状、体征分级颈部疼痛0分：无疼痛 2分：轻度疼痛4分：中度疼痛 6分：重度疼痛肩背疼痛0分：无疼痛 2分：轻度疼痛4分：中度疼痛 6分：重度疼痛上肢疼痛0分：无疼痛 2分：轻度疼痛4分：中度疼痛 6分：重度疼痛上肢麻木0分：无麻木 2分：偶有麻木、很快缓解4分：麻木间断，多在睡眠或晨起出现，能缓解6分：感觉麻木，持续不断，不缓解颈肩压痛0分：无压痛 2分：压痛轻，用力按压才感疼痛 4分：压痛明显，稍有按压即感疼痛颈部活动0分：正常 2分：偶有颈部僵硬，仅有屈伸、旋转、和侧弯两组以上活动受限者4分:颈部僵硬、屈伸、旋转、和侧弯两组以上活动受限者椎间孔挤压试验0分：正常 2分：神经根节段放射性分布的疼痛或麻木轻微者 4分：有明显沿神经根节段反射性分布的疼痛和麻木者感觉障碍0分：无肢体感觉异常者2分：有肢体感觉异常者上肢肌力0分：肌力五级 2分：肌力3-4级4分：肌力0-2级肌腱反射0分：正常 2分：腱反射减弱4分：腱反射消失 腰痛病（腰椎间盘突出症）中医诊疗方案中医病名：腰痛病(TCD编码：BNS050）西医病名：腰椎间盘突出症(ICD-10编码:M51.202) 一、诊 断 （一）疾病诊断1、中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准(ZY/T001.9-94)。（1）多有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。大部分患者在发病前多有慢性腰痛史。（2）常发于青壮年。（3）腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、打喷嚏）时疼痛加重。（4）脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。（5）下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟踺反射减弱或消失，拇指背伸力可减弱。（6）X线摄片检查：脊柱侧弯、腰生理前凸变浅，病变椎间盘可能变窄，相应边缘有骨赘增生。CT或MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。2、西医诊断标准：根据临床诊疗指南-骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009）。 （二）疾病分期（1）急性期：腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能站立、行走，肌肉痉挛。（2）缓解期：腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳。（3）康复期：腰腿病症状基本消失，但有腰腿乏力，不能长时站立、行走。 （三）中医证候诊断（1）血瘀气滞证：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部僵硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或脉弦。（2）寒湿痹阻证：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。（3）肝肾阴虚证：腰腿痛缠绵日久，反复发作，乏力、不耐劳，劳则加重，卧则减轻，伴有心烦失眠，口苦咽干，舌红少津，脉弦细而数。 （四）鉴别诊断：中医应与腰软（虚证）、淋证（热淋、石淋）鉴别。西医应与急性腰扭伤、臀肌筋膜炎、梨状肌综合症等鉴别。 二、治疗方案 （一）针灸治疗1、基本治疗方法：治法：柔筋壮骨，通络止痛。主穴：相应的夹脊穴、肾俞、大肠俞、环跳、秩边、委中、阳陵泉。配穴：腰痛明显配阿是穴、次髎；股前疼痛明显配伏兔、风市；小腿疼痛配承山、昆仑。寒湿痹阻者配命门、腰阳关；瘀血阻络者配膈腧、次髎；肾虚者配肾俞、太溪。操作：毫针平补平泻法。2、针灸其他疗法：（1）刺络拔罐法：取阿是穴，用于瘀血阻络或寒湿痹阻型。（2）电针：参考寒湿阻络取穴，每次取穴2-3对穴位，用连续波或疏密波，每日1次。（3）温针灸：用于寒湿痹阻型。（4）穴位注射：取阿是穴，选地塞米松注射液5ml和普鲁卡因注射液2ml混合液，每穴注射0.5-1ml，2-3日1次。 (二)辩证用药1、血瘀气滞证 治法：行气活血，祛瘀止痛。 方药：身痛逐淤汤。川芎、当归、五灵脂、香附、甘草、羌活、没药、牛膝、秦艽、桃仁、红花、地龙。2、寒湿痹阻证治法：温经散寒，祛湿通络。方药：独活寄生汤。独活、桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、桂枝、防风、川芎、党参、甘草、当归、白芍、熟地黄。3、肝肾阴虚证治法：补益肝肾，通络止痛。方药：左归丸。熟地、菟丝子、怀牛膝、龟板胶、鹿角胶、山药、山茱萸、枸杞子。 （三）其他治疗：1、推拿治疗：根据病情，每日或隔日1次。2、物理治疗：红外线照射、TDP照射、低中频脉冲电、微波等。3、中药外敷治疗：热敷患者，每次30分钟，早晚各1次，适用年老体虚者。4、辩证使用中成药，如：银杏叶丸、银丹心脑通软胶囊等。5、辩证使用中药注射剂，如：疏血通注射液、血塞通注射液、舒血宁注射液等。6、在急性期根据疼痛程度，选择性使用脱水、止痛、消除神经根炎症药物对症治疗。(如甘露醇、西乐葆等)。 （四）定期开展腰痛宣传教育，提高患者腰椎间盘突出症科普知识，达到早期预防、诊断、治疗目的。 三、难点分析及解决措施1、难点分析：单纯采用中医疗法对腰痛病急性期神经根水肿所致的疼痛治疗效果不理想，如何解决腰痛急性期神经根水肿所致的腰腿部疼痛是治疗难点。2、解决思路：继续采用普通针刺与电针、温针、穴位注射、刺络放血、火罐等中医综合方法，必要时配合西药制剂治疗，同时探讨新的疗法。 四、疗效评价(一)评价标准参加JOA腰腿痛评分李彤进行疗效评价，治疗改善率=(治疗后评分治疗前评分)(满分29治疗前评分)100%。临床控制：改善率75%；腰腿痛及相关症状消失，直腿抬高试验阴性，恢复正常工作；显效：腰腿痛及相关症状减轻，直腿抬高试验阴性，基本恢复正常工作；改善率50且75%；有效：腰腿痛及相关症状减轻，直腿抬高试验可疑阳性，部分恢复工作，但停药后有复发；改善率25且50%；无效：腰腿痛及相关症状体征无改善，直腿抬高试验阳性，或者加重，改善率25%。（二）评价方法评分项目评分结果下 腰 痛1无32偶尔轻度疼痛23经常轻度或偶尔严重的疼痛14经常或者持续严重的疼痛0腿部的疼痛和/或者麻木感1无32偶尔轻度疼痛23经常轻度或偶尔严重的疼痛14经常或者持续严重的疼痛0步态1正常32尽管出现疼痛、麻木或无力，仍能行走超过500米23由于出现疼痛、麻木或无力，不能行走超过500米14由于出现疼痛、麻木或无力，不能行走超过500米0直腿抬高试验1阴性223070度13小于30度0 感觉障碍1无 22轻度障碍(非主观)13明显障碍0 运动障碍1正常(肌力5级)22轻度力弱(肌力4级)13明显减弱(肌力03级)0 膀胱功能1正常02轻度排尿困难33严重排尿困难(尿失禁或者尿潴留)6项目严重受限中等受限无受限1卧床翻身0122站立0123洗澡0124弯腰0125坐(约1小时)0126举或拿物0127行走012总 分 第四章 妇产科优势病种诊疗方案（2014版）妇人腹痛（盆腔炎）诊疗方案 中医病名：妇人腹痛(TCD编码：BFD010) 西医病名：盆腔炎(ICD-10编码：N73.901)一、诊 断(一)疾病诊断1、中医诊断标准：参照全国高等中医药院校教材中医妇科学第九版。 本病临床症状包括下腹疼痛，腰骶部酸胀疼痛，常在劳累、性交、经期加重，可伴月经不调，白带增多，低热，疲乏，或不孕。根据盆腔慢性炎症体征，结合B超检查、血常规、血沉，阴道分泌物常规检查即可诊断。2、西医诊断标准：参考全国高等院校临床医学教材妇产科学第七版最低标准：宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛。附加标准：体温超过38.3；宫颈或阴道异常黏连脓性分泌物；阴道分泌物0.9%氯化钠溶液图片见到大量白细胞；红细胞沉降率升高；血C-反应蛋白升高；实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性。 特异标准：子宫内膜活检组织学证实子宫内膜炎；阴道超声或核磁共振检查显示输卵管增粗、输卵管积液，伴或不伴有盆腔积极、输卵管卵巢肿块，以及腹腔镜检查发现盆腔炎性疾病征象。 (二)证候诊断 (1)湿热瘀结证 主要症候：下腹胀痛拒按，有灼热感，痛处固定；腰骶胀痛；带下量多，色黄质稠，有臭味，小便黄。舌质红或暗红，苔黄腻，脉弦滑或弦数。(2)气滞血瘀证主要症候：下腹胀痛或刺痛；情志抑郁或烦躁；带下量多，色黄或白质稠。经前乳房胀痛；脘腹胀满。舌质暗红，或有瘀斑瘀点，苔白或黄，脉弦。 (3)寒湿瘀滞证 主要症候：下腹冷痛或刺痛；腰骶冷痛；带下量多，色白质稀。形寒肢冷；经期腹痛加重，得温则减，经血紫黯或夹血块；大便溏泄。舌质黯或有瘀点，苔白腻