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铜川市城镇职工基本医疗保险参保（续保）单位协议书01表单位名称： 地址： 邮编： 医保代码： 单位类型缴费类型参加险种基本 大额 ()参保期限:从 2010 年1月1日到 2010 年12 月31日所属行业主管部门单位类别隶属关系组织机构代码法人代表经 办 人法人代表电话交款时段季 半年 年 ()帐 号开户行经办人电话基本医疗上年参保人数本年参保人数参保年工资总额年人均工资总额年个人缴费2%年单位缴费6%在 职退 休合 计参保人员变更情况项 目在职转退调 出退 保死 亡调 入新增在职新增退休人 数大额医疗补助保险参保人数单位缴费个人缴费合 计备 注1、本表替代参保协议，依照权利与义务对等的法则，参保单位必须按选择时间，首月前10天缴费，逾期不交，停止待遇，冻结IC卡，并按日征收2的滞纳金。2、参保职工按规定享受相应的医疗保险待遇，有权查询本人个人帐户，有权对医保管理服务行为进行监督、举报、投诉（电话：2180313、2180762）。3、医保中心应确实管好、用好医保基金；监督、检查、协调定点医疗机构、药店的服务行为，维护参保人合法权益。4、本表一式叁份，双方各存一份，存档一份以备查对催款。参保单位签章： 单位法人代表签章： 年 月 日 医保机构审签： 医保机构法人代表审签： 年 月 日铜川市城镇职工基本医疗保险花名册（含退休）单位名称： 单位医保编码： 02表序号姓名性别民族出 生年月日身份证号码参加工作时间退 休时 间用工性质个人医保号码年工资总额备注说明：在职职工与退休职工分表填写；退休回原籍或在外地居住人员在备注栏说明；本表一式两份。经办人： 联系电话： 年 月 日铜川市城镇职工基本医疗保险续保单位人员变更情况表单位名称： 单位医疗保险代码： 03表姓名个人医保号码变更原因调入单位调出单位备注说
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