顽固性心力衰竭的治疗现状.doc

顽固性心力衰竭的治疗现状第19卷第4期2000燕山东生物医学工程ShandongJournalofBiomedicalEngineeringv01.19No42o003讨论冠心病目前分五种临床类型,其中猝死型冠心病多为缺血心肌局部发生电生理紊乱,引起严重心律失常所致.因此对冠心病室速的检出率显得十分重要,而常规心电图对室早的检出率只有32.2%,室速检出率则更低,仅占2.1%,且无法得知患者24h室早总数及室透发作额度.我们采用动态心电图检查,室早检出率为84.4%,室速检出率为30.2%,并可明确患者在何种情况下发作室速及24h室早总数室速发作阵数,以例于预防,可见此检查方法明显优于常规心电图,其原因有两方面:常规心电图是在平卧安静时检测,而动态心电图不论患者休息还是活动劳累都全部准确的记录下来;常规心电图检测时间短.不易获得室速,故动态心电图比常规心电图检出率高.总之,冠心病伴短阵室速,尤其是频发室速为高危患者,若不能及时与合理治疗可导致猝死.以上结果显示,动态心电图是检出室速的最好方法,能较准确判断心律失常的严重程度并及时治疗以降低冠心病心律失常的死亡率.云魍吣缘断f顽固性心力衰竭的治疗现状顽固性心力衰竭(refractory.heartfailure,简称顽固性心衰)又称为难治性心衰,是指症状持续且对各种治疗反应较差的充血性心力衰竭,它可能是心脏终末期的表现,但其中相当一部分是由于考虑不全,治疗不力或处理不当所致,对于这一部分病人,经过调整治疗方案,有可能挽回患者的生命和康复出院.必须指出,不同时期对顽固性心衰的概念和诊断标准不同.随着医学科学的进步.几年前认为是难治性的,今日可能就是有希望的,将来可能就是能治的了:经典的所谓顽固性心衰是指经休息,限水限盐,给予利尿剂和强心剂后.仍难以控制的心衰:而这类心衰目前有可能通过应用血管扩张剂或非洋地黄类正眭肌力药物而控制.对难治性衰的治疗,重点应放在重新估价原有心脏病的诊断,深入分析改变了的心脏生理机制,明确有无使心力衰竭持续的心外因素和分析既往治疗的经验和教训,然后做出处理l诊断衰治疗不佳时,应细致的探索其原因,一般要考虑以下几点:病人是否有心衰,有无诊断错误一特别是器质性心脏病患苦同时合并肺部疾患,代酸,肝肾疾病时,必须认真对症状加”鉴别;对病因诊断重新评价.注意是否存在可以通过外科手术或特殊内科治疗可以完全或部分矫正的病因如严重的瓣膜狭窄或关闭不全,流出倒梗阻,心房黏液膺缩窄l生心包炎,左向右分流等一些先天性心脏病,甲亢或甲减,乳头肌功能不全,室壁瘤贫-J?,第l9卷第4期2000正山东生物医学工程ShandongJournalofBiomedicalEngineeringV0l19No.4200血,脚气病,风湿热和感染性心内膜炎等;引起心力衰竭的心外因素是否去除.如感染,妊娠,心律失常,肺栓塞,尿路梗阻,电解质紊乱,药物作用等;既往治疗是否得当.较重要的是必须分析判断洋地黄是否不足或过量.还有利尿剂,血管扩张剂是否合理,有无严格限制水钠摄人,电解质紊乱,酸碱平衡失调是否纠正,有无影响心功能的药物应用.如果以上各点都注意了,心衰历难以控制,则是真正的顽固性心袁.2治疗2.1一般治疗绝对卧床休息,一般需严格控制每日钠摄人量在200-500mg以下,饮水量在lO00ml以下(尤其是有稀释?陛低钠血症时).2.2正性肌力药物一般首选洋地黄,对部分洋地黄治疗无效的可使用多巴胺或多巴酚丁胺静滴.米力农,氨力农兼有扩血管和强心的作用,可用于其它药物治疗无效的顽固性心衰病人.大家都知道,洋地黄的治疗量和中毒量十分接近,有条件的单位可以监测血清洋地黄浓度来判断,若血清洋地黄浓度>2ng/zIll,则往往提示过量宜停药观察.在基层医院只能通过临床慎密的观察来判断,如停用洋地黄后心衰反而改善.则认为是洋地黄过量,对于鉴别困难时,可暂时停用洋地黄12日,并用其它正性肌力药物代替,或加强其它治疗措施.要注意.有时洋地黄剂量并不大,由于一些因素的影响,如低血钾,低镁血症,高龄,肾功能不全等,也可出现毒副反应.此外,舒张功能不全性心衰洋地黄无效.甚至于弊多利少.2.3利尿剂的应用顽固性心衰往往伴有顽固性水肿,其中相当一部分是由于合并低钠或低钾血症有关,必须纠正因为无论是稀释性低钠血症还是单纯由于缺钠引起的低钠血症,都能使利尿剂失去利尿作用.前者要严格限制水分摄人(一般每日入水量不超过600800m1),并口服强的松3040rag.共服5天左右,以抵制抗利尿激素的分泌J,后者要静脉或口服钠盐.才能发挥利尿剂的作用.明显浮肿者可选用襻利尿剂.速尿单次静脉注射最大量可到1000mg,每48h一次.口服最大剂量可到2500n”le,/d,每12-24h给药一次:若仍然无效,可用速尿40120mg,多巴胺2040rag,酚妥拉明1015rag加于5%葡萄糖液25050Oral内静滴,多可以有效:伴有低蛋白或低渗透压的患者.可丽时加用少量自蛋白.效果更佳.国外有学者主张低钠血症病人可将速尿与卡托普利合用,既利尿叉可纠正低钠血症,但要注意低血压的出现【4:2.4血管扩张剂的应用此类药物只能降低心脏的前后负荷,并无增强心肌收缩力的作用,有时使用不当反而有害具体使用应根据血流动力学监测结果进行选择,并在足够的血容量前提下使用.如:肺淤血型心衰首选硝酸酯类药物.低排高阻型心衰宜首选压宁定,酚妥拉明,多巴胺等药物,低排低阻型心衰可多用多巴胺,多巴酚丁胺.混合型心衰时多巴酚丁胺与硝普钠台用2.5加强支持疗法可以酌情给予能量合剂,改良极化液和怫迪cl,6二磷酸果糖)等静滴?l5?第j9卷第4期2000正山东生物医学工程ShandongJournalofBiomedicalEngineeringVol19No420002.6适量使用激素肾上腺皮质激素可以改善心肌的代谢,纠正长期心衰患者潜在的肾上腺皮质功能不全,抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌,对改善症状,消除水肿有效但是不宜长期使用,因为激素也有潴留水钠和排钾的副作用一般可用地塞米松l0-20rag/日,分次静滴后静注24天.2.7呼气末正压呼吸是将气体压人肺泡,使肺泡被动克盈,防治呼吸时肺泡限闭,提高残气量,增加通气量,改善通气/4流比例,减少肺内动静脉分流,从而纠正缺氧和二氧化碳潴留,减少呼吸做功.2.8透析疗法虽经强心,利尿,扩血管及呼气末正压呼吸等联合治疗,PCWP仍>18mmHg或左室宽盈压>25mmHg,伴有全身或下肢浮肿,稀释性低钠血症或合并肾功能不全而利尿剂治疗无效时,可以用透析疗法.2.9机械辅助循环2.9.1主动脉内气囊反搏(IABP)可以减轻心室射血阻抗,增加舒张期冠脉血流,提高心排血量和改善心肌缺血,对于顽固性心衰作为个临时措施是有效的.禁忌症:主动脉瓣关闭不全,主动脉瘤及夹层动脉瘤,严重主动脉钙化,快速心律失常和血凝异常等】.2.9.2辅助心脏有左心辅助(LVA),右心辅助(RVA),两心辅助(BvA)三种.辅助心脏长期预后不佳2.10心脏移植术随着心外科的进展,特异性免疫抑制剂环孢霉素的闯世,心脏移植已逐渐推广.截至现在,移植手术死亡率为10-25%,移植成功的病人,一年生存率约为80%,三年生存率约为6070%,五年生存率约为50%_7J.2.11人工心脏世界上第一例人工心脏置换术发生在1982年的美国.尽管这例病人生存了112天,但为人造心脏将来的发展带来了希望.人工心脏将成为顽固性心衰病人的一种生存选择【Bl.参考文献陈国伟,现代毫诊内科学第二版,广衷科拄出艇社1995.160152刘钟明体克及心力衰竭的治疗河南科学拄术出版牡,1981.268280GerlryPGG.atArchlnternMed1988.148(2):285SrebroJ&KarlierJSCur