护理记录模板.doc

新入：1.病员主因“反复咳嗽，咯痰伴气促3年加重10+天”入院，步入病房，神志清楚，精神差，轻度紫绀，桶状胸，颜面及双下肢水肿，医嘱予内科一级护理，通知病重，24小时留陪，低盐低脂饮食,每4小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧，鼻导管吸氧2升每分钟。0.9%生理盐水20毫升加多索茶碱0.2克加地塞米松5毫克以7毫升每小时静脉泵入，予速尿20毫克静脉推注，予硝苯地平10毫克舌下含化，入院后予抗感染，止咳，祛痰，平喘，改善微循环，营养心肌，维持水电解质平衡，对症、支持等治疗。入院评分：1分，压疮筛查评分为：23分，无压疮风险评分为：100分，建议三级护理；工具性日常生活活动能力评分:4分,为中度依赖患者;疼痛评分:0分;跌倒风险筛查评分为：6分，为跌倒高危患者，予跌倒干预措施：1.床头悬挂标识牌，向患者及家属及陪伴行防跌倒知识宣教，加强陪护；2.加床栏保护;3.向患者及家属进行防跌倒知识宣教，加强陪护；4.向患者及家属及陪伴讲解易至跌倒药物不良反应及注意事项；5.环境安全；6.将用物放于患者方便取用的位置；7.指导患者使用呼叫器；8.必要时提供尿壶和便器；9协助患者上下床及协助行走；10必要时使用保护具。已行入院介绍及健康教育。2病员主因“咳嗽、咯痰、心累、气促伴双下肢浮肿10+天”入院，轮椅送入病房，神志清楚，精神差,慢性痛苦面容，口唇轻度紫绀。医嘱予内科一级护理，通知病重，24小时留陪，低盐低脂软食,吸氧2升每分钟 ,每4小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧，予止咳、祛痰、平喘、营养心肌、改善微循环等对症支持治疗。入院时速尿20毫克静脉推注。入院评分：1分，疼痛评估： 分；工具性日常生活活动能力评分:2分,为严重依赖患者,协助绝大部分生活护理，加强护理看护及基础护理；压疮评分为17分，为压疮低危患者；为：50分，建议一级护理；跌倒风险筛查评分为：8分，为跌倒高危患者，予跌倒干预措施：1.床头悬挂标识牌，向患者及家属及陪伴行防跌倒知识宣教，加强陪护；2.加床栏保护;3.向患者及家属进行防跌倒知识宣教，加强陪护；4.向患者及家属及陪伴讲解易至跌倒药物不良反应及注意事项；5.环境安全；6.将用物放于患者方便取用的位置；7.指导患者使用呼叫器；8.必要时提供尿壶和便器；9协助患者上下床及协助行走；10必要时使用保护具。3病员主因“咳嗽、咯痰1天”入院，步入病房，神志清楚，精神差。医嘱予内科二级护理，24小时留陪，低盐低脂饮食，鼻导管氧气吸入2升/分,每8小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧，予必要时抗感染，止咳、祛痰，维持水电解质平衡，对症、支持等治疗。入院评分：3分，疼痛评分:0分;跌倒风险筛查评分为：0分，无跌倒风险；压疮筛查评分为：23分，无压疮风险; 评分为：100分，建议三级护理；疼痛评分:0分;已行入院介绍及健康教育。疾病相关知识：1. 卧床休息，保持呼吸通畅。持续低流量吸氧2升分钟。2. 保持病房空气流通。3. 戒烟酒，保持情绪稳定。4. 低盐低脂饮食，保持大便通畅，避免用力排便，建议床上行大小便。5. 24小时留陪，专人守护。外出回病房:1.病员于此时回病房，神志清楚，精神较好，诉咳嗽咯痰稍减轻，治疗按计划进行。出院记录:1. 病员神志清楚,精神较好,感诉咳嗽咯痰、心累气促有所缓解,于今日病情好转出院, 已做出院指导:1 指导合理饮食;2 注意休息和保暖,避免受凉;3 出院两周进行电话回访;4门诊随访。2. 病员仍未回病房，由家属办理出院手续,出院指导已做:1 指导合理饮食;2 注意休息和保暖,避免受凉;3 出院两周进行电话回访;4门诊随访。老病人处理：催儒荣 病员19:03分时诉胸痛、喘息,心电图示“段T波倒置,考虑为急性冠脉综合征,立即予持续心电监护示:窦性心律,节律整齐,予阿司匹林300毫克、氯吡格雷300毫克嚼服,予氨茶碱静脉滴注,予对症治疗后缓解，夜间安静休息，持续心电监护示：窦性心律，节律整齐。尿量;再评估:病员神志清楚,诉心累气促较入院前明显好转,安静卧床休息。予跌倒风险再评估,评分仍为5分,仍为跌倒高危患者,予跌倒干预措施:(1)床头悬挂标识牌;(2)加床栏保护;(3)向患者及家属进行防跌倒知识宣教,加强陪护;(4)向患者及家属讲解易至跌倒药物不良反应及注意事项;(5)环境安全;(6)将用物放于患者方便取用的位置;(7)指导患者使用呼叫器;(8)必要时提供尿壶和便器;(9)协助患者上下床及协助行走;(10)必要时使用保护具;压疮风险再评估为:12分, 仍为压疮高风险患者, 予压疮干预措施：床头悬挂标识牌；加强皮肤护理；每2小时翻身，正确搬运病人;加强营养；保持床单元及衣物清洁和舒适；加强观察；向患者及家属进行防压疮知识宣教；必要时给予安置气垫床。吞咽功能评估为：可疑吞咽功能障碍患者, 予相应的干预措施:身体/头部姿势的调整；呼吸道保护手法；1-2-3吞咽法；空吞咽，多次吞咽；调整饮食种类和粘稠度；调整喂食方式；减缓喂食速度。已做入院介绍及健康教育。予吞咽功能评估,为吞咽功能障碍患者, 予相应的干预措施:身体/头部姿势的调整；呼吸道保护手法；1-2-3吞咽法；空吞咽，多次吞咽；调整饮食种类和粘稠度；调整喂食方式；减缓喂食速度。呼吸机:病员神志清楚,精神差,气促明显,口唇及颜面部紫绀明显,遵医嘱予呼吸机辅助呼吸,呼吸模式为模式为17.0厘米水柱为4.0厘米水柱,氧浓度为33%,呼吸次数为16次/分,患者带机顺应。胸穿记录：协助医生在床旁行右侧胸腔穿刺术,穿刺顺利, 病员无头晕、出汗、心悸、气短、面色苍白等不适,留置胸腔引流管一根，接床旁引流袋，予妥善固定,引流出深黄色清亮胸水700,暂予夹闭，予无菌敷料包扎，敷料清洁干燥。嘱病员卧床休息,避免剧烈运动。疼痛评分为:3分,能忍受。导管脱落风险评估:10分,度风险,行导管滑脱干预措施:1)告知、宣教留置导管的注意事项(2)24小时专人陪护(3)悬挂警示标识(4)加强导管固定(5)班班交接(6)随访监控。停胃管:病员神志清楚,精神差,诉心累、气促缓解,偶有咳嗽,遵医嘱予拔出保留胃管,改鼻饲流质为软食, 皮肤记录：1.病员骶尾部有一约340.2厘米的皮肤破溃，创面干燥，无渗血渗液，予碘伏涂擦。2.病员骶尾部有一约340.2厘米的皮肤压红，压之褪色，予加强皮肤护理。特殊处理:1.病员腰痛、下肢疼痛明显，疼痛评分：4分，遵医嘱予复方安林巴比妥注射液2毫升肌肉注射。2. 病员感全身酸痛不适，疼痛评分：4分，遵医嘱予以复方氨林巴比妥注射液 2毫升肌肉注射。3.病员体温高，感潮热,心慌不适,遵医嘱予复方安林巴比妥注射液2毫升肌肉注射。 4病员心累、气促明显,遵医嘱予0.9%生理盐水10毫升加西地兰0.2毫克，以1毫升/分钟静脉泵入；予呋塞米20毫克静脉推注；予0.9%生理盐水20毫升加氨茶碱0.25克以7毫升/小时静脉泵入。病员诉心累、气促稍减轻，安静休息。5病员测早餐后2小时血糖为21.5毫摩尔/升，呼吸平稳无酮味，遵医嘱予甘舒霖R 10个单位皮下注射。6病员无四肢乏力，未诉腹胀不适，电解质回示：血钾为 毫摩尔/升，遵医嘱予10%氯