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文档简介

轮椅的处方及规格尺寸一、 个人基本信息姓名：- 编号：-性别：男 女 出生：-年-月-日婚姻：是 否 民族：-职业：-文化程度：- 身份证号码：-残疾证号码：- 联系电话：-社保情况：-1. 功能障碍原因：遗传 先天 疾病 感染 术后 外伤 工伤 交通事故 新生儿疾病 药物 中毒 其他 原因不明 不良社会因素2.医疗病史：家族史：无 有 手术史：无 有3.残疾分级：肢体功能障碍：一级 二级 三级 四级4.障碍状况：偏瘫：左 右 截瘫 脑瘫：僵直型 手足徐动型 共济失调型 震颤型 截肢：上肢：双侧 单侧 下肢：双侧 单侧二：曾用辅助器具状态1 未使用的原因：不需要 无辅助器具知识 曾用不适合 经济原因 其他2 已使用辅助器具类别： 医疗监护 康复训练 生活自助及防护 个人移动 家庭居所 休闲娱乐 3.使用时间（年）： 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 104.使用效果：适合 部分适合 不适合三：辅助器具需求评估1. 目前生活状态：完全依赖 大部分依赖 大部分自理 完全自理2. 曾用辅助器具：继续使用 更换 定制 调整 报损 回收3. 辅助器具需求目标：日常生活 医疗 学习 工作 运动 娱乐 其他4. 辅助器具使用环境： 居住环境：城镇楼房 城镇平方 农村独居 农村村落 生活环境：家庭 学校 社区 单位 生活照料：父母 子女 爱人 亲友 护工 无人照料 其他 行动环境：室内 室外 斜坡 楼梯 出入门栏过道狭窄 其他四：专科检查 障碍程度：肌力：头颈 躯干左 上肢 手 下肢 足右 上肢 手 下肢 足骨盆关节活动度：前倾 后倾 左旋 右旋 左转上肢活动度：左 肩 肘 腕 指右 肩 肘 腕 指下肢关节活动度：左 髋 膝 踝 趾右 髋 膝 踝 趾关节稳定性：平衡障碍：五：轮椅类型及规格尺寸：普通型 前轮驱动型 单手驱动型 竞技用轮椅 下肢截肢者用轮椅驱动方式：手动（双轮、单轮）、电动（手控、颊控、气控）、座位 宽度 cm 高度 cm 深度 cm大车轮 轮胎（充气、实心）脚轮 轮胎（充气、实心） 脚轮锁（要、不要）靠背 普通型、可拆卸式，后倾靠背，可开式靠背，头托，推把扶手 长扶手 短扶手 可卸式 扶手垫脚托 固定式 抬起式 分开式 可卸式 脚跟环 脚踝带 脚缓冲器脚托 横跨两侧式 两侧分开式车闸 凹口式 肘节式 延长杆 运动用可
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