高血糖高渗透压综合征

高渗性非酮症糖尿病昏迷 高血糖高渗透压综合征 2010年版 中国2型糖尿病防治指南 将高渗性非酮症昏迷改称为高血糖高渗压综合征 HHS 更好地突出该病的主要特征 高血糖 高渗透性 定义 是一种少见的 严重的糖尿病急性并发症 其临床特征为高血糖 脱水 血浆渗透压升高而无明显的酮症酸中毒 患者常有意识障碍或昏迷 病史 多为老年人 半数有糖尿病 90 有肾脏病变发病情况 症状包括多饮 多尿 乏力 头晕 食欲不振及呕吐脱水及周围循环衰竭神经精神症状 半数患者意识模糊 1 3处于昏迷状态 常被误诊为脑血管意外伴发疾病的症状和体症 患者可有原有疾病 诱发疾病 以及并发症的症状和体症 病理生理 本病因年老 脑血管功能差 极度高血糖 失水严重 血液浓缩 继发性醛固酮分泌增多等因素可加重高血钠 使血浆渗透压增高 脑细胞脱水 从而导致本症突出的神经精神症状缺乏酮症的原因尚未有满意解释 推测患者体内尚有一定的胰岛素抑制脂肪分解 且高血糖 高渗透压也可能抑制酮体的生成 胰岛素缺乏相对或作用不足 蛋白质分解 氨基酸 氮丢失 葡萄糖摄取糖原分解肝葡萄糖生成 高血糖 糖异生 电解质丢失 脱水 渗透性利尿 水分丢失 HHS的病理生理 高渗状态 实验室检查 血糖和尿糖 高血糖严重 血糖多为33 3 66 6mmol 600 1200mg dL 尿糖多强阳性血酮与尿酮 血酮多正常或轻度升高 50mg dL 多不超过4 8mmol L 尿酮为阴性或弱阳性 常伴有蛋白尿 管型尿电解质 血钠多升高 可达155mmol L以上 血钾多正常或降低血尿素氮 BUN 和肌酐 Cr 常显著升高 多为肾前性有效渗透压 320mOsm L血清碳酸氢根 15mmol L或动脉血气示PH 7 30 与DKA区别 HONK可能合并DKA或乳酸性酸中毒 但有效渗透压均 320mmol L血细胞比容因脱水而升高 白细胞计数增高 因感染或脱水 诊断要点 可有或无糖尿病史诱因 感染 急性胃肠炎 胰腺炎 脑血管意外 严重肾疾患 血液或腹膜透析 水摄入不足 大量摄入含糖饮料 使用糖皮质激素 噻嗪类利尿剂等实验室检查 见前 治疗措施 治疗上大体与DKA相同补液总量可按原体重10 估计 如无心力衰竭 开始时补液速度应较快 在2小时内输入1000 2000ml 以便较快补充血容量 改善周围循环和肾功能 以后根据血压 心率 每小时尿量 末梢循环情况以及必要时根据中心静脉压 决定输液量和速度 从第2至第6小时约输入1000 2000ml 第1个24小时输液总量约4000 5000ml 严重失水者可达6000 8000ml液体的选择主张首先等渗生理盐水 若治疗前已出现休克 宜先用生理盐水和胶体溶液尽快纠正休克 胰岛素治疗 静脉注射速效胰岛素10U 成年人 或0 15u kg 血糖下降速度一般以每小时约降低3 9 6 1mmol L为宜 如开始治疗后2小时血糖无肯定下降 提示患者对胰岛素敏感性较低 在脱水已基本纠正下 胰岛素剂量可加倍 在输液及胰岛素治疗过程中 需每1 2小时检测血糖 钾 钠和尿糖 尿酮等 当血糖降至13 9mmol L 250mg dl 时 胰岛素剂量改为0 05 0 1U kg h 目前多推崇使用如下方案 1 先静脉注射速效胰岛素10 20U 2 微量泵使用胰岛素50U N S50ml以0 1U kg h持续使用 成人通常在5 7u h 治疗建议 如血糖下降小于10 或酸碱平衡紊乱未好转 每1 2小时可增加1u胰岛素不能减少到 1u h维持血糖在7 8 10mmol L如血糖下降到4 4mmol L以下 暂停胰岛素不能超过1小时 需重新开始输注如血糖持续 5 6mmol L 改为10 G S静滴 使血糖维持在7 8 10mmol L一旦病人可进食 改为皮下注射胰岛素 纠正电解质及酸碱平衡失调 轻症患者经输液和注射胰岛素后 酸中毒可逐渐纠正 不必补碱 由于二氧化碳透过血脑屏障的弥散能力快于碳酸氢根 快速补碱后 血pH上升 而脑脊液pH尚为酸性 引起脑细胞酸中毒 加重昏迷 故补碱应慎重 当血PH5 5mmol L 或无尿不予补钾 处理诱发病和防治并发症 休克应详细检查并分析其原因 例如确定有无合并感染或急性心肌梗死 给予相应措施 感染是本症的常见诱因 HHS也可引起低体温和血白细胞升高 故此时不能以有无发热或血象改变来判断 应积极处理 脑水肿与脑缺氧 补碱过早 过多 过快 血糖下降过快 山梨醇旁路代谢亢进等因素有关 如经治疗后 血糖有所下降 酸中毒改善 但昏迷反而加重 或虽然一度清醒 但烦躁 心率快 血压偏高 肌张力增高 应警惕脑水肿的可能 可采用脱水药如甘露醇 呋塞米 以及地塞米松等 心力衰竭 呼吸窘迫 常见补液过快 过多 左心功能不全 可