不同血液稀释浓度对胸科全麻手术期间脑氧合的影响.doc

不同血液稀释浓度对胸科全麻手术期间脑氧合的影响山东大学第二医院 李克忠 250013摘要：目的：观察血液稀释程度对胸科全麻手术脑氧合的影响。方法：60例单纯肺叶切除术的患者，随机分为对照组和血液稀释组，通过测定不同红细胞比积（HCT）时颈内静脉血氧饱和度（SjO2）、动脉颈内静脉血氧含量差（DaVO2）、脑氧摄取率（CEO2）和动脉颈内静脉血乳酸含量差（DLVO2），分析全麻期间不同HCT水平的脑氧合状况。结果：血液稀释组在HCT达301%时SjO2较稀释前升高，DaVO2和CEO2 较稀释前降低，都有显著意义（P0.05）；在HCT达261%时，与稀释前比虽有变化，但差异无显著意义。与对照组比，HCT达301%时SjO2升高，DaVO2和CEO2 降低，差异有显著意义（P0.05）；HCT达261%时SjO2、DaVO2和CEO2差异不显著。二组病人DAVL组内组间无显著变化。结论：胸科手术全麻期间血液稀释到HCT达301%时脑氧合状况较佳，HCT达261%时不会影响脑氧合状况。 临床麻醉与研究不同血液稀释浓度对胸科全麻手术期间脑氧合的影响山东大学第二医院 李克忠 250013摘要：目的：观察血液稀释程度对胸科全麻手术脑氧合的影响。方法：60例单纯肺叶切除术的患者，随机分为对照组和血液稀释组，通过测定不同红细胞比积（HCT）时颈内静脉血氧饱和度（SjO2）、动脉颈内静脉血氧含量差（DaVO2）、脑氧摄取率（CEO2）和动脉颈内静脉血乳酸含量差（DLVO2），分析全麻期间不同HCT水平的脑氧合状况。结果：血液稀释组在HCT达301%时SjO2较稀释前升高，DaVO2和CEO2 较稀释前降低，都有显著意义（P0.05）；在HCT达261%时，与稀释前比虽有变化，但差异无显著意义。与对照组比，HCT达301%时SjO2升高，DaVO2和CEO2 降低，差异有显著意义（P0.05）；HCT达261%时SjO2、DaVO2和CEO2差异不显著。二组病人DAVL组内组间无显著变化。结论：胸科手术全麻期间血液稀释到HCT达301%时脑氧合状况较佳，HCT达261%时不会影响脑氧合状况。 关键词： 血液稀释 全麻 脑氧合 随着对输血认始的改变，特别对输血安全认始的提高，成份输血、自体输血和减少异体血输入已被临床广泛采用。血液稀释导致血红蛋白降低，红细胞比积（HCT）下降，影响了红细胞的携氧能力。本研究旨在观察胸科手术全麻期间血液稀释程度对脑氧合的影响，为临床输血和血液稀释提供依据。 1 资料与方法1.1 一般资料 选择单纯肺叶切除术60例，男34例，女26例，年龄3456岁，平均483.7岁，体重615.7Kg，均为周边型肺癌患者。术前HCT为37.52.1%，术前心肺功能和脑CT正常，血生化和血气分析在正常范围。随机分为对照组（组）和血液稀释组（组）。二组病人术前30min均肌注咪唑安定5mg，阿托品0.5mg。麻醉诱导：咪唑安定0.2mg/kg，芬太尼4 ug/ kg和维库溴安0.15 mg/kg，气管插管。麻醉维持：异丙酚410mg.kg1 .h1 ,常规应用芬太尼和维库溴安维持麻醉，接百斯570麻醉机行机械通气。维持脑双频指数在55左右，PaCO2在35-40mmHg;FiO2 0.5;sPO2 100%。1.2 监测 监测病人鼻咽温、心电图、脑双频指数、床旁测HCT和血气分析，左侧橈动脉穿刺置管测动脉压，右锁骨下静脉置入7F双腔中心导管测中心静脉压（CVP）和快速输液用；右颈内静脉逆向置管，使导管尖端位于颈内静脉窦水平。1.3 气管插管后组以15ml/Kg/h的速度常规输林格氏液;组即由橈动脉快速放血（放出的血置于含肝素的储血袋内待处理完肺血管后回输），在动脉压和CVP监测下由锁骨下静脉快速输入羟乙基淀粉和林格氏液，维持循环稳定。分别在放血前和放血后每5min测一次HCT，HCT达261%时开始手术，组HCT达261%时平均放血45060ml，输入羟乙基淀粉500ml，林格氏液52050ml。1.4血气分析 分别在下列时点从动脉和颈内静脉取血作血气分析：血液稀释组A点插管后稀释前，B点HCT达301%时，C点HCT达261%时；对照组A点插管后，B点-插管成功20 min后，C点插管成功40 min后开始手术前。采用酶法测定乳酸含量，并计算出动脉颈内静脉血氧含量（DaVO2）、脑氧摄取率（CEO2= DaVO2/CaO2）和动脉颈内静脉血乳酸含量差（DAVO2）。1.5统计分析 结果以xs表示，组间F检验，组内采用配对t检验,P0.05）。两组病人各时点动脉血PH、PaCO2、MPA、CVP和鼻咽温差异无显著意义（P0.05）。两组病人各时点SjO2、DaVO2、CEO2和DVL见表1。对照组各时点值虽有一定变化，但差异无显著意义（P0.05）；稀释组B点时SjO2升高，DaVO2、CEO2降低，组内比差异有显著意义 （P0.05）；但同B点比SjO2降低，DaVO2、CEO2升高，差异有显著意义（P0.01）。两组DVL则始终接近零。3 讨论目前临床脑氧合研究主要通过测定SjO2，计算DaVO2和CEO2来分析脑组织的血流量和氧耗量是否相适应。脑组织氧合主要取决于动脉血氧合及脑血流（CBF）和脑氧耗代谢（CMRO2）的比值。动脉脑静脉氧差能够正确反映脑组织的实际氧合。当脑氧供少于氧耗时，SjO2能及时早期发现临床未注意到的短暂的早期脑低氧1 ，为早期纠治提供依据。 病人CMRO2受麻醉深度的影响，而CBF既受麻醉深度又受麻醉药物的影响2 。本研究是在麻醉方案和麻醉深度基本一致的情况下，排除了麻醉和药物的影响，同时两组在各时点MAP、CVP、鼻咽温、PH、PaO2、PaCO2及病人年龄等影响CMRO2 和CBF的因素3 统计学无显著差异。在尽量排除CMRO2 和CBF对脑氧合的影响后，血氧含量成了主要影响脑氧合的因素。从本研究结果看当HCT降到301%时SjO2最高，DaVO2、CEO2最低，说明此时体内载氧能力达到较佳状态，与刘俊杰等4 看法一致；当HCT达261%时，SjO2 、DaVO2和CEO2与稀释前水平接近，说明血液稀释到HCT达261%时病人脑氧合状况和稀释前基本一致。 DVL可以反映脑组织乳酸净生成值，从而反映脑氧合状况。两组病人各时点DVL始终接近零，提示二组病人均能使脑氧合状况良好。总之，本研究结果表明，胸科全麻手术血液稀释到HCT为26-30%时，既能节约血液，又能很好维护大脑氧合状态，是胸科全麻手术可以接受的血液稀释水平。表1 两组病人各时点SjO2、DaVO2、CEO2和DVL的变化（XS） A B CSjO2（%）组 64.74.2 68.46.8 67.65.7II组 64.54.5 79.37.2 69.76.8DaVO2组 5.61.3 5.51.1 5.30.7II组 5.51.1 2.80.9 5.21.2CEO2组 40.53.6 38.78.7 36.59.7II组 40.23.7 27.57.9 36.74.5DVL(mmol/L)组 0.10.1 0.10.2 0.10.1II组 0.10.2 0.10.3 0.10.2组内比较P0.05；组间比较P0.01参考文献1 俞卫锋， 主编。麻醉与复苏新论。上海：出版社，2000，396、397。2 stephanH,sonn