肝病知识详解-海口肝炎治疗医院.ppt

前言1 病原学三个绝对转阴HBeAgHBV DNA抗 HBc IgM2 转氨酶绝对恢复正常3 胆红素绝对恢复正常4 及时 有效的治疗达到以上五个效果肝硬化基本不会发生5 已有肝纤维化 肝硬化通过治疗可以逐渐好转 二治疗思路1 中西医结合 以中医为主2 综合治疗 根据循证医学与个体化治疗原则 3 病原学治疗与免疫学治疗 三选题目的1 乙肝的高发性 10 以青少年为多2 难治性 病情反复 病人乱投医相信广告3 危害性 长期病毒携带具有传染性肝硬化肝癌 提要 慢性乙肝的系统回顾慢性乙肝治疗的临床研究乙肝病人的自我保健 乙型病毒性肝炎系统四顾 1 病原HBV 乙肝病毒 是嗜肝脱氧核糖核酸病毒HBV颗粒直径为42nm 包膜上的蛋白质 亦称乙肝表面抗原 HBsAg 在肝细胞内合成 大量释放于血液循环中 本身无传染性 HBV的核心部分含有 HBV 环状双股DNA HBV DNAP DNA聚会酶 HBcAg 核心抗原 HBeAg e抗原 是病毒复制主体HBV基因组又称HBV DNA 含3200个碱基对 分为正 S 负 L 两链 L链有4个开放读码区 S C P X区 1 HBsAg 抗 HBs系统HBsAg共有10个亚型 主要为adr adw ayr ayw等四个亚型 我国以adr和adw为主 抗 HBs为保护性抗体 能抗御病毒侵入 但对不同亚型病毒仍可感染 2 HBcAg 抗 HBc系统IgM型抗 HBc标志乙肝急性期和慢性乙肝急性发作期IgG型抗 HBc是过去感染的标志 HBcAg是HBV颗粒的核心结构 存在于细胞核 通常血液不易检测HBcAg阳性表示HBV复制 通常只检测二对半 3 HBeAg 抗 HBeHBeAg阳性是HBV活动性复制和传染性重要指标抗 HBe紧接着HBeAg的消失而出现于血液中 表示病毒复制已减少 传染性降低 2 慢性乙肝的临床诊断1 慢性迁延性乙型肝炎 病程超过半年 病情较轻 可有肝区痛和乏力等 轻度肝功能损害或ALT升高 肝活检符合迁肝的改变 不具备慢性活动性肝炎条件 2 慢性活动性乙型肝炎 病程超过半年 症状明显 肝肿大 质中硬 可伴黄疸 蜘蛛痣 肝病面容 肝掌或脾肿大 ALT反复或持续升高 伴有蛋白功能异常 如A G比值下降或倒置 或血清胆红素长期或反复升高 3 慢性乙肝的病原学诊断1 血清HBsAg HBeAg HBcAgDNAPHBV DNA 抗 HBc IgM 当中有一项阳性 结合临床 可诊断现症HBV感染2 抗 HBc IgM阳性 3 高滴度抗 HBc 超过1 80 表示HBV有活动性复制 低滴度抗 HBc是过去HBV感染的标志4 HBV DNA阳性 标志病毒复制 4 慢性乙肝的肝功能诊断1 酶学诊断 ALT 血清谷丙转氨酶 又称GPT升高 为肝损害标志 AST GOT 升高2 蛋白功能检测诊断 血清胶体稳定试素 CCFT脑磷脂胆固醇絮状试验 TTT 麝香草酚浊度试验 ZnTT 硫酸锌浊度试验 比值均升高 蛋白比值下降或倒置 A G 3 色素代谢功能检测诊断 胆红素 BIL 定量升高 黄疸指数升高 凡登白试验阳性 胆红素定性试验 5 慢性乙肝治疗原则 住院标准 胆红素升高 转氨酶升高 或凝血酶原时间延长者 定期复查血清学 肝功能 休息 高蛋白 忌酒 勿疲劳等 护肝药的应用肌苷 肝太乐 门冬酸钾镁 甘利欣葡萄糖加维C等 干扰素的应用等 2 中医辨证治疗 中医辨证治疗体现了理法方药的整体性 系统性 针对性 对改善患者的自觉症状非常有效 特别对肝区疼痛 腹胀 食欲不振 腹泻 疲乏 睡眠不宁等有较好的疗效 其方法多为中医传统有效的方剂化裁 肝胃不和用柴胡疏肝散 肝胆湿热用龙胆泻肝汤 肝肾阴虚以知柏地黄丸加减 气滞血瘀以桃红四物汤合失笑散加减 通过以上辨证治疗后 临床症状一般消退较快 但HBsAg HBeAg阳性转阴率不一定高 因此 应配合选用抑制 消除乙肝病毒的药物 对于腹水的病人 常用中西医结合的方法 中药治疗宜培补脾肾 利水消肿 活血通络 常用已椒苈黄丸 加入适量甘遂末或牵牛子 利尿通便 攻逐水饮 使积水前后分利 在内服药同时 亦可应用外敷法 可用甘遂粉1 5克 3克 麝香少许敷脐 每日敷贴1h 亦可用芒硝6克 麝香少许敷脐部 每日3h 可使药性渗入体内刺激肠管 增加肠蠕动 产生泻下作用 由肝硬化引起的蛋白代谢异常 白球蛋白 A G 比例失常者 采用活血化瘀与补益法合用 常用四物汤加黄芪 鳖甲或用鳖甲煎丸 由肝硬化引起的黄疸加茵陈20 100克 凝血酶原显著降低或出血者加仙鹤草30克 白茅根60克 另加云南白药3 6克 每日3次口服 肝性脑病加石菖蒲10克 郁金15克 5 抗病毒治疗和免疫调节治疗并重 慢性乙肝的发病机理是免疫损伤 是受染机体内病毒复制和免疫的平稳破坏感染肝炎病毒的结局取决于机体免疫反应调节 病毒变异和病毒复制 因此抗病毒治疗和免疫调节治疗是慢性乙肝治疗的两个中心环节 临床常选用以下药物治疗 5 1 干扰素 IfN IfN 在终止病毒复制方面有效 使HBV NDA HBsAg清除率增高 并缩短清除时间 常用量为3 6Mu 隔日一次 肌注或皮下注射 连用6 12个月 疗效为30 50 的病例获完全或部分应答 但HBsAg转阴率很低 IfN 与胸腺肽联用疗效可能提高 关于干扰素治疗慢性乙肝的应用指征为 年龄20 50岁 病程在5 7年内 肝功能ALT在100 200u L左右 HBeAg阳性 HBV DNA阳性根据第七届国际病毒性肝炎会议 1990年 讨论指出 干扰素主要用于乙肝ALT升高和HBV DNA低浓度者 对己有肝硬化和抗 HBe阳性者无效 5 2胸腺肽 Ta1 Ta1为基因重组工程制品 商品名曰日达仙 zadaxin 是免疫调节剂 能增强T细胞活性 日达仙的用量为每次皮下注射1 6mg 2次 周 连用6个月 经本品治疗慢性乙肝病人 有25 的患者血清HBeAg转为抗 HBe HBV DNA持续消失 病情缓解 适用于肝功能损害严重 不能用干扰素或对干扰素不能耐受的患者 如与IfN 合用则疗效更好 Ta1能通过诱导T淋巴细胞分化成熟 增加IfN IfN 和其他淋巴因子的生成 达到提高机体免疫功能 增加抗病毒的疗效 5 3单磷酸阿糖腺苷 Ara AMP Ara AMP为抑制HBV DNA的药物 其抗病毒作用较强 有报导15例HBeAg阳性的慢活肝 用Ara AMP治疗 结果10例DNA P阴转 本药副作用较大 停药后易反跳 不易单独使用 亦有人报导 Ara AMP与T 1同时应用 Ara AMP0 4 d 肌注 30天为一疗程 依据病情可连用3个疗程 每日配合肌注Ta112 30mg 3个月后HBeAg阴转率为56 3 63 2 HBV DNA阴转率为50 60 未见严重的毒副作用 Ara AMP疗效与IfN 相似 5 4拉米夫定拉米夫定为三噻胸苷的阴性异构体 每次100mg 1次 d 口服 疗程1年 可使HBV DNA滴度下降102 103倍 治疗过程中HBV DNA抑制率达87 39 的病人HBeAg转为抗 HBe 72 的患者ALT下降 长期应用有耐药现象 干扰素和拉米夫定联合治疗的疗效尚在评估中 6 中成药及其提取药物 6 1以叶下珠为主药的制剂有肝康 叶下珠片 叶下珠胶囊等 其主要成分为叶下珠 五味子 黄芪 虎杖等 通过临床观察 其制剂治疗慢性乙肝HBeAg及HBV DNA阴转率达31 5 35 也基本上达到国内外目前公认抗HBV药物干扰素水平 与国外新一代抗HBV药物拉米夫定相比 叶下珠制剂HBsAg阴转率明显较其高8 体外试验发现叶下珠对乙肝病毒有较强的抑制作用其药理试验证明其具有改善细胞免疫功能 修复损伤的作用 6 2甘利欣是从甘草中提取的甘草酸二铵盐 是强力宁的换代产品 甘利欣200mg加入5 葡萄糖液250ml中静滴 1次 d 待ALT正常后 按每日150mg 100mg 50mg间隔递减具有较好地减轻症状 降黄 降酶的效果但对肝炎