腹腔镜胆囊切除术患者的教学查房

临淮路院区外科侯萍 腹腔镜胆囊切除术患者的教学查房 胆囊炎 胆囊炎 胆囊结石是中老年人的常见病 多发生40岁之后 在腹部外科中其发病率仅此于阑尾炎 女性发病较男性为多 尤其多见于肥胖且多次妊娠的妇女 胆囊 位于右方肋骨下肝脏后方的梨形囊袋构造 有浓缩和才储存胆汁之用 胆囊分底 体 颈 三部分 颈部连胆囊管 胆囊壁由粘膜 肌层和外膜三层组成 胆囊的解剖 临床表现 30 胆囊结石者终身无临床症状突发的右上腹阵发性剧烈绞痛疼痛向右肩部 肩胛骨或背部放射诱因 饱餐 进食油腻食物 睡眠消化道症状 恶心 呕吐 腹胀 体征 右上腹有压痛右上腹触及肿大胆囊Murphy征阳性 治疗原则 手术治疗 1 腹腔镜胆囊切除术2 胆囊切除术3 胆囊切除术 胆总管探查术非手术治疗 合并严重心血管疾病不能耐受手术的老年人 可采用熔石或排石疗法 什么是腹腔镜手术 腹腔镜外科手术主要是通过观察腹腔镜电视摄像系统产生的动态实施 借助二氧化碳气腹或非气腹装置建立手术空间 在体外合理应用腹腔镜手术器械而进行的微创外科手术 它以创伤小 失血少 痛苦轻 恢复快 瘢痕小 住院时间短而受到医患的欢迎 术前护理 一 护理评估 1 了解手术适应证 不孕症 盆腔包块性质鉴别 子宫内膜异位症等 2 了解患者的基本情况 女性末次月经时间 生命体征等 3 病史 既往史 现病史 药物过敏史 4 了解拟行手术的名称 术野皮肤状况 麻醉方式 5 查看术前相关检查与检验结果 二 术前准备 手术前常规检查病人准备胃肠道准备膀胱准备手术区皮肤准备抗生素的应用合并症处理 1 手术前常规检查 1 血 尿 便常规检查2 出凝血时间 血糖 血型鉴定3 肝 肾功能 乙肝五项 电解质4 免疫系列5 超声检查 B超 首选诊断方法 6 心电图检查7 心 肺 腹部X光透视 2 病人准备 1 了解手术全过程 优越性 术中及术后可能出现的不适反应 2 做好适应术后变化准备 3 术前晚上口服镇静剂 以便保证充足睡眠 4 术前沐浴更衣 佩戴手术腕带 有活动义齿者取下 3 胃肠道准备 1 术前2日禁食豆类等易产气食物 术前禁食12小时 禁饮4 6小时 以减少术后肠胀气 2 必要时术前晚及术日晨用生理盐水清洁灌肠 4 膀胱准备 术前嘱患者排空膀胱 必要时留置尿管 保持术中膀胱的空虚状态 以免穿刺时误伤膀胱 5 手术区皮肤准备 1 若切口周围的毛发影响手术操作应于术日晨剃除 然后再充分清洁术区皮肤 尤其要清除脐部污垢以减少切口感染的机会 2 脐部应重点进行清洁 一般用松节油擦净脐孔污物 清洁后用络合碘消毒 6 抗生素的应用 术前预防性应用抗生素能降低患者术后感染的机率 7 合并症处理 1 高血压患者术前血压要降至140 90mmHg以下时方可行腹腔镜手术 2 心绞痛发作史或心电图表现有心肌供血不足的情况 术前应用改善心脏血循环药物 3 糖尿病患者 使空腹血糖降至8 3mmol L以下 并指导患者合理进食 三 心理护理 原因 1 腹腔镜手术的危险性 医生的资历2 手术疗效的顾虑护理措施 1 加强与病人沟通 认知水平 心理状况 2 讲解腹腔镜手术的相关知识3 邀请同类患者介绍他们的经验和体会4 音乐疗法 术后护理 术后体位观察生命体征引流管的护理促进排气的方法饮食指导 术后一般护理 全麻术后一般去枕平卧6小时后改为半卧位 术后6h协助患者翻身 鼓励患者早期下床活动 促进CO2尽快排出 1 术后体位 2 观察生命体征 严密观察生命体征 低流量吸氧 观察呼吸频率 血氧饱和度 以及有无咳嗽 胸闷等观察伤口有无渗血 向病人家属做好观察重要数据的宣教 3 引流管的护理 1 向病人家属讲解放置引流管目的与作用 2 防止引流管打折 妥善固定 3 观察引流液色 量 性质 4 观察有无内出血及胆漏的发生 4 促进排气的方法 5 饮食指导 患者术后禁食禁饮 次日晨如无特殊 均可进含少量低脂流质饮食 如患者有胆漏 肠瘘等术后并发症或有恶心 呕吐等胃肠道反应者 要推迟进食 术后常见并发症 1 呕吐2 疼痛3 肩背部疼痛4 发热5 腹腔内出血6 胆漏7 皮下气肿 一 呕吐 呕吐是术后常见的症状 要向家属讲解这主要是由于二氧化碳对胃肠道的刺激以及二氧化碳积聚所致 二 疼痛 腹腔镜手术创伤小 疼痛轻 疼痛一般可以耐受 24小时以后会逐渐缓解 如不能耐受疼痛可适量应用镇痛剂 三 肩背部酸痛 术前患者偶有双肩及背部酸胀痛 多因残留于腹腔的二氧化碳刺激双膈神经引起 一般术后3 5天消失 无需特殊处理 四 发热 术后患者体温升高不明显 若3日后体温呈上升趋势 应立即报告医生处理 原因 1 多系胆囊动脉钛夹脱落所致2 胆囊床渗血 损伤腹腔内血管 措施 1 密切观察生命体征 面色 腹部体征 2 观察伤口敷料 引流管 3 如引流管引出大量鲜血 患者出现休克症状 应考虑出血的可能 及时报告医生并做好抢救准备 五 腹腔内出血 六 胆漏 术后胆漏有以下原因肝外主胆管损伤和胆囊管残端闭合不全 迷走胆管损伤等 手术后出现腹痛 腹肌紧张 压痛 反跳痛应考虑是否有胆漏致胆汁性腹膜炎 七 皮下气肿 是腹腔镜特有的并发症 常见于肥胖的患者 表现为局部捻发感 发生皮下气肿时告诉患者不用紧张 24h内可自行吸收 不用特殊处理 饮食指导 1 注意劳逸结合 适当体育锻炼 2 保持心情舒畅 遇事自我开解 3 饮食以清淡易消化的半流食为主 忌辛辣 4 腹部伤口勿抓挠 若伤口出现红 肿