肠内营养制剂的临床循证应用

肠内营养制剂的临床循证应用 临床营养支持的概念 临床营养 肠外营养 中心静脉 包括PICC 周围静脉 肠内营养 作用 治疗肠瘘痊愈支持减少手术并发症 要素型非要素型疾病特异型组件型 天然饮食 途径 肠内营养的几个概念 EN 是指用于特殊医疗目的的营养制品 包含所有形式的营养支持物质 而与支持途径无关肠内营养配方 所有因特殊医疗目的而设计的营养制品 包括管饲和经口服用 包括 1 完整配方型 2 不完全配方型经口营养补充剂 ONS 有别于普通膳食 是用于特殊医疗目的的营养补充剂营养支持 包含强化食品 ONS 管饲营养以及肠外营养 肠内营养与普通食物的区别 中 小分子营养素组成化学成分明确采用现代制药或食品工程技术配制营养全面 搭配合理易于消化 稍加消化 无需消化即可吸收无渣或残渣极少 粪便数量显著减少不含乳糖 适用于乳糖不耐受者对肠道和胰腺外分泌刺激较轻可经管饲喂养 肠内营养适应证 经口服摄食不足或不能实施不愿经口进食非故意的体重丢失6个月内体重丢失 10 3个月内体重丢失 5 营养摄入减少 500kcal 天 前提 胃肠道有 部分 功能 肠内营养禁忌证 肠功能障碍 衰竭 感染 手术后消化道麻痹 完全性肠梗阻无法经肠道给予营养 严重烧伤 多发行创伤 高流量的小肠瘘有增加机会性感染可能的情况为相对禁忌症伦理学问题 蔡威译 临床营养基础 第二版 2007 63 肠内营养的应用原则 如果一段肠道有部分功能 也要使用这一段有部分功能的肠道 给予途径与配方的完美结合 如果有一段肠道功能正常 就利用这一段肠道 给予途径的艺术 如果肠道功能正常就应该使用肠道 历史 Dekker F Exercitationespracticae 1695Applicationofmedicineandfood 肠内营养意味着什么 推荐营养素供应 肠内营养制剂的选择艺术 肠内营养制剂的类型 要素型要素形式 氨基酸 葡萄糖 脂肪 矿物质 维生素的混合物短肽制剂非要素整蛋白型氮源 整蛋白或蛋白质游离物需经肠道消化后才能被吸收和利用包括 匀浆膳 含牛奶配方 不含乳糖配方 含 不含膳食纤维配方 3 组件型营养素组件 以某类营养素为主的膳食 以适合病人的特殊需要包括 蛋白质组件 脂肪组件 糖类组件 维生素组件 矿物质组件4 特殊疾病应用型婴儿用膳食 肺病专用膳 糖尿病专用膳 肝功能衰竭用膳食 肾功能衰竭用膳 先天性氨基酸代谢缺陷症用苯丙酮尿症 不适合进行管饲 易堵管营养成分 含量不均衡制作费时费力费用问题卫生问题 医院自制匀浆膳食 液体粉剂 剂型 液体肠内制剂的优点 1 在生产中已经过灭菌处理 污染风险减至最小2 避免制备上的错误3 减少了护士的操作时间4 方便 简单 安全 可靠 蛋白质来源 整蛋白型 适于胃肠道功能正常病人价廉 味美 膳食渗透较低 不易引起高渗性腹泻 氨基酸型 无需消化即可被吸收味道差 渗透压高 可能发生高渗性腹泻短肽型 适于消化和吸收功能受限病人渗透压低 吸收不逊于氨基酸 脂肪含量 标准型 20 低脂肪型 5 20 极低脂肪型 50 脂肪来源 长链甘油三酯 LCT 中链甘油三酯 MCT LCT MCT混合制剂早产儿制剂 增加MCT的比例 糖类 乳糖含量胃肠道疾病及营养不良者 限制乳糖入量无乳糖制剂 适用于乳糖不耐症患者葡萄糖增加配方的渗透压低聚葡萄糖较乳糖更易消化 且渗透压低于一般葡萄糖 仅为1 5 膳食纤维 1 吸收水分利于排便 2 促进消化酶分泌 3 影响血糖水平 4 降低胆固醇阻止胆石形成 5 影响矿物质吸收 6 维护结肠粘膜完整性 氨基酸型肠内营养制剂含100 的游离氨基酸 增加了支链氨基酸浓度 并辅以适宜的碳水化合物浓度低脂肪 无渣 不需消化液或极少消化液便可吸收 热量与氮的比值为128 1 脂肪来自大豆油 其含量在最底线 短肽型肠内营养混悬液 粉剂蛋白质为乳清蛋白水解物小肠有运输氨基酸体系也有运输低聚肽体系 低聚肽受小肠粘膜刷状缘肽酶水解后入血容易被体内利用几乎完全吸收 低渣排粪便量少 进入胃肠道后可刺激消化腺体分泌消化液 帮助消化 吸收 在体内消化吸收过程同正常食物 含有 不含 MCT 利于脂肪代谢吸收可提供人体必需的营养物质和能量的需要 平衡型整蛋白肠内营养剂特点 蛋白质碳水化合物脂肪膳食纤维0 75kcal ml30g92 3g29 18g11 25g1kcal ml40g123g38 9g15g1 5kcal ml60g184 5g58 5g22 5g 平衡型整蛋白肠内营养混悬液特点 为淡黄色粉末 气芳香 味甜 含有蛋白质 碳水化合物 脂肪 维生素和矿物质容积渗克分子浓度为379mOsm L热氮比为177 1 非蛋白热氮比为152 1 平衡型整蛋白肠内营养粉剂特点 安素 平衡型整蛋白型肠内营养制剂的适应证 面或颈部创伤 颅颈部手术后 吞咽功能性或神经性损害 意识丧失的病人和接受机械通气的病人 高分解代谢状态 如癌症 烧伤 神经性厌食 肠道检查准备期间及手术前后的支持 配方符合ADA的推荐和要求碳水化合物来源于木薯淀粉和谷物淀粉可改善糖耐量异常患者的血糖曲线下面积及胰岛素曲线下面积所含膳食纤维有助于维持胃肠道功能 糖尿病适用型肠内营养乳剂 OhkumaK WakabayashiS Fibersol 2 Asoluble non digestible starch deriveddietaryfibre inMcClearyBV ProskyL AdvancedDietaryFibreTechnology2000 p510 改良麦芽糊精 糊化低血糖指数高度溶解性体外发酵慢 缓释淀粉对血糖的影响 普通肠内营养 麦芽糊精 快速消化的淀粉 FOS和大豆纤维 可溶性和非可溶性纤维素 改良麦芽糊精 缓慢消化 低发酵性淀粉 果糖和麦芽糖醇 附加碳水化合物来源 缓释血糖反应 营养管理特殊碳水化合物系统 Dataonfile 临床试验证实 疾病适用性EN显著降低糖尿病患者餐后血糖水平 BGMmol l SturmerW etal ClinicalNutrition 1994 13 221 227 瑞代 典型欧洲早餐 标准餐 单不饱和脂肪酸 MUFA 单不饱和脂肪酸与葡萄糖相比更能缓慢释放能量用单不饱和脂肪酸部分替代的低碳水化合物饮食能 改善血糖应答降低胰岛素需求调节血脂代谢降低微血管疾病的发生率 临床研究 餐后血糖水平的调节 Clinicalstudy n 168 datapointsrepresentaverageofobservations FixBM AnnNutrMetab2001 45 suppl1 277 EliaM CerielloA etal Enteralnutritionalsupportanduseofdiabetes specificformulasforpatientswithdiabetes asystematicreviewandmeta analysis J DiabetesCare 2005 28 2267 2279 淡 深黄色乳状液体 有四种不同的味道 淡蘑菇香味 香草口味渗透压330mOsm L 淡水果香味 水果口味渗透压350mOsm L 淡蔬菜香味 蔬菜口味渗透压330mOsm L 淡谷味 中性口味渗透压390mOsm L 肿瘤适用型乳剂的特点 高分子量 易于代谢的肠内营养制剂 用于高分解代谢而液体入量受限病人的均衡营养治疗 能够满足病人的能量需求和增加的蛋白质需要量 减少氮丢失 促进蛋白质合成 小肠容易吸收的中链三酰甘油 三酰甘油 为创伤后的代谢提供大量优质的能量底物 高蛋白 高能量肠内营养乳剂 富含精氨酸 3多不饱和脂肪酸核糖核酸的高蛋白不含乳糖和蔗糖 免疫增强型制剂 茚沛Impact 混悬液特点 专用肺部疾病患者EN 是高脂 低碳水化合物的EN配方减少二氧化碳的生成及二氧化碳滞留 含14 1g L的大豆多糖纤维素 符合膳食纤维素的推荐量 高油红花油 富含单不饱和脂肪酸 提供85 的脂肪 菜子油提供10 卵磷脂提供5 肺病适用型 益菲佳Pulmocare混悬液 佳维体 理想的肠内营养配方 完整及平衡的营养配方含有保护心脏的脂肪包含益生元FOS在内的拥有专利的健康膳食纤维混合物能量密度适合于绝大多数患者 肠内营养单体制剂的应用 谷氨酰胺乳清蛋白粉 大豆蛋白粉LCT MCT 橄榄油膳食纤维麦芽糊精维生素微量元素电解质 康全甘 配方特点 高比例MCT MCT LCT 1 5 1 高于其它产品3倍 强化胆碱 37mg 100ml 高于其他产品1 2倍 不含膳食纤维高蛋白 5g 100ml 含有类胡萝卜素标准能量密度1 0 单位 每100ml Diason的配方理念 降低碳水化合物的比例 供能比仅44 6 碳水化合物的种类是70 缓释淀粉和30 果糖增加单不饱和脂肪酸 MUFAs 的比例 高达26 含六种专利膳食纤维组合可溶性膳食纤维含量高达80 氮源来自单一大豆蛋白富含类胡萝卜素低能量密度 0 75kcal ml低渗透压225mOsmol l 富含精氨酸 3多不饱和脂肪酸核糖核酸的高蛋白不含乳糖和蔗糖 免疫增强型制剂 茚沛Impact 混悬液特点 士强 StressonMultifibre 特点 为复方制剂 乳状混悬液pH6 0 7 渗透压为380mOsm L麦芽糊精 水解小麦蛋白 酪蛋白 中链脂肪酸三酰甘油 膳食纤维 L 精氨酸 鱼油 大豆磷脂 植物油 各种矿物质和维生素 包括 胡萝卜素 及微量元素等 能量密度1 25Kcal ml 非蛋白能量与氮的比值79 1 专用肺部疾病患者EN 是高脂 低碳水化合物的EN配方减少二氧化碳的生成 从而减少慢性阻塞性肺部疾病 COPD 或急性呼吸衰竭引起的二氧化碳滞留 含14 1g L的大豆多糖纤维素 符合膳食纤维素的推荐量高油红花油 富含单不饱和脂肪酸 提供85 的脂肪 菜子油提供10 卵磷脂提供5 菜子油是 亚麻酸的来源 可提高2型糖尿病患者血浆中三酰甘油和HDL胆固醇的水平 但不升高LDL胆固醇 肺