内镜下注射聚桂醇硬化剂治疗食管静脉曲张28例分析.doc

内镜下注射聚桂醇硬化剂治疗食管静脉曲张28例分析罗显克 王大东 谭建荣（广西民族医院消化内科，南宁市 530001）摘要 目的 探讨内镜下注射聚桂醇硬化剂治疗食管静脉曲张的临床疗效。 方法 对28例食管静脉曲张患者行内镜下注射聚桂醇硬化剂（1%乙氧硬化醇）。结果 急诊胃镜治疗10例，止血成功8例；非急诊胃镜治疗18例，成功16例；术后2例发生食管黏膜溃疡，13例患者出现胸痛、发热等症状。随访6-8个月。随访期间发生近期再出血2例，远期再出血5例。结论 内镜下注射聚桂醇硬化剂治疗食管静脉曲张有较好的疗效，但存在一定的并发症和近期远期的再出血风险。关键词 内镜；聚桂醇； 硬化剂； 食管静脉曲张破裂出血中图分类号 R 571.3 文献标识码 B 文章编号 1673-6575（2010）06-0586-02食管静脉曲张破裂出血为消化科常见的严重疾病之一，如未能及时治疗患者极易因失血性休克而死亡。内镜下注射硬化剂治疗食管静脉曲张（endoscopic variceal sclerosis, EVS）是将硬化剂注射入曲张的血管，在硬化剂凝固后阻断血管从而达到止血的目的，该方法可及时抢救出血患者，为进一步的静脉曲张治疗和原发疾病的治疗提供良好的基础。我院自2008年6月至2010年1月采用内镜下注射聚桂醇硬化剂治疗食管静脉曲张患者28例，取得较满意效果，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 本组食管静脉曲张破裂出血患者28例，其中男18例，女10例，年龄30-71岁，平均（47.823.5）岁。根据Soehendra1静脉曲张分度：度16例，度12例；肝功能Child分级：A级6例，B级18例，C级4例。入院治疗时血压60-70/90-100mmHg血红蛋白80-90g/L。静脉曲张的基础疾病乙肝后肝硬化13例，酒精性肝硬化3例，肝癌2例。合并高血压3例，糖尿病3例，慢性肾功能不全2例。内镜下均可见静脉曲张，其中局部渗血18例，破裂出血10例。排除标准：有凝血功能障碍和合并严重低蛋白血症者；严重心、肺、肾功能不全者；合并有精神障碍不能完成治疗者；对聚桂醇硬化剂过敏者。所有患者均签署治疗同意书。1.2 治疗方法 术前积极纠正患者贫血状态，并给予输血、补液及纠正休克等治疗，同时给予护肝、制酸和降低门静脉压力药物等治疗。硬化治疗采用日本奥林巴斯Olympus XQ型胃镜和Medwork-25G注射针，硬化剂为聚桂醇注射液（1%乙氧硬化醇），陕西天宇制药有限公司生产，均采用静脉内注射治疗。进镜后，观察出血情况并找出出血点，尽量在出血点下方静脉内注射硬化剂6-10ml，如难找到合适的注射点，可改为出血点上方注射。找不到出血点时，先在齿状线上方2-3cm内12点位静脉注射，然后根据静脉曲张情况注射3-6个点，每个点4-8ml。对出血量多不易观察出血点时，可先用1/10000去甲肾上腺素冲洗，看到出血点后再注射硬化剂。对于退针后静脉仍有喷学者，则应立即在同一条静脉的远端再次注射硬化剂，直至出血停止。对于出血量较大者可先用三腔双囊管压迫止血再进行硬化剂注射治疗。每次治疗时硬化剂注射总量不超过30ml，治疗结束后间隔1周注射1次，注射3至4次为1疗程。术后严密观察患者血压和脉搏变化，禁食6h后可进流食。术后常规应用抗生素3d，观察体温及粪便颜色。每3个月复查1次胃镜，观察食管静脉曲张治疗情况，并随访6个月。1.3 疗效判定2 急诊止血成功：内镜下见出血点停止出血，未见注射部位和其他部位有活动性出血，且注射后72h内无再出血，曲张静脉缩小缩短，曲张静脉颜色由青色变为白色；近期再出血：EVS后6个月以上的再出血，且经胃镜证实为食管静脉曲张破裂所致。1.4 观察指标 观察并记录急诊和非急诊手术止血成功率，近期和远期再出血情况，术后和随访期间的并发症。2 结果2.1 EVS治疗结果 本组急诊胃镜手术10例，止血成功8例，成功率80%。1例因出血量大，三腔二囊管压迫后止血不成功而转外科治疗。非急诊患者18例，经3-8次的硬化剂注射治疗后止血成功16例，成功率88.9%，其胃镜下曲张静脉表现为曲张程度明显减轻，曲张范围缩小缩短。疗程结束后患者血压和血红蛋白水平均较治疗前有显著改善。2.2 并发症 术后有2例患者发生食管黏膜溃疡，经给予制酸药等处理后溃疡治愈。13例患者出现胸痛、发热等症状，经对症处理1-3d后患者症状消失。未发生食管狭窄、一过性溶血和胸膜渗透等并发症。2.3 随访 所有病例随访6-8个月。随访期间发生近期再出血2例，1例经抢救无效死亡，此患者为肝癌晚期，静脉曲张度，肝功能Child分级为C级。远期再出血5例，2例患者死亡，1例为肝癌患者，1例为乙肝后肝硬化合并肝性脑病者。3 讨论食管静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压引起的一种致命的并发症，其原因是食管黏膜下曲张的深静脉破裂或与这些深静脉直接沟通的浅表静脉从破裂。目前EVS是治疗食管曲张破裂出血的首选方法。程留芳等3采用血管内注射法对759例病人进行2222次治疗，其中急诊427例次，急诊止血率高达96%。硬化剂治疗的机制是4：硬化剂注射入静脉后可破坏血管内皮细胞，引起白细胞浸润和形成血栓性静脉炎，同时刺激纤维母细胞增生，约7d时间可发生局部组织坏死，在10-14d时出现肉芽组织，3-4周发生纤维化，从而导致血管闭塞，达到彻底止血的目的。本研究中急诊胃镜治疗成功率为80%，非急诊胃镜治疗成功率为88.9%，比国内一些报道的成功率低，这可能与我们研究的例数较少，以及手术医师的操作水平不够熟练有关。在并发症发生率方面，本研究中术后2例发生食管黏膜溃疡，13例患者出现胸痛、发热等症状，经治疗后均好转，表明该技术仍有一定的并发症风险，对于有严重并发症的患者，需警惕由此而带来的风险。尽管EVS对治疗食管静脉曲张出血有较好的效果，但经该方法治疗后曲张静脉再出血的发生率仍有30%左右5。EVS后再出血可分为近期和远期再出血两种情况，近期再出血一般是由于硬化剂注射后在针孔处发生的出血或硬化剂自身导致黏膜糜烂和溃疡引起的出血，该类出血通常发生在硬化剂注射治疗后的第1-6天。远期再出血主要是由于食管壁内血管的再生或再通，此时新生血管管壁较薄，加上静脉压力较高而易引起破裂出血6。本研究中发生近期再出血2例，远期再出血5例，总的发生率为25.0%（7/28），结果表明在控制再出血方面仍需要进一步的研究。操作体会：对于活动性出血的静脉，行曲张静脉内注射硬化剂比静脉旁注射更能有效的止血；静脉内注射加用美兰作指示剂可以有效的确认硬化剂已经注射在静脉内；注射结束后退针时若发生血液喷出，则立即在该血管远端处注射硬化剂阻断出血；对活动性出血的静脉，可将硬化剂直接注射在出血处，若血管无活动性出血和红色征，将硬化剂注射在胃食管交界上方止血效果更好。总之，EVS治疗食管静脉曲张出血疗效确切，安全性高，但存在一定的并发症、近期和远期再出血风险。不断提高EVS的止血成功率，降低再出血发生率，是今后临床的研究方向。参考文献1 吴云林.消化内科新进展M.北京：人民卫生出版社，2001:5-62 张宝阳，蔡旭华，李伟平.急诊内镜下硬化剂治疗食管静脉曲张破裂出血J.全科医学临床与教育，2009,7（4）：433-435.3 程留芳.食管静脉曲张破裂出血内镜下介入治疗.现代肝脏病学M.北京：人民卫生出版社，2003:599-6024 莫 善.内镜下尼龙圈套扎加注射硬化剂治疗食管静脉曲张破裂出血J.微创医学，2010，（1