肛门手术的镇痛研.ppt

肛门疼痛和肛门手术的镇痛研究 濮阳市华龙区人民医院 肛门疼痛 肛门疼痛主要是指肛门内以及肛门直肠周围疼痛为主的一种症状 为多种肛门直肠疾病所共有 如肛裂 肛窦炎 血栓性外痔 肛旁脓肿 内痔嵌顿 外痔水肿 肛管直肠癌以及肛门异物损伤 肛门直肠手术后等 而其疼痛的性质 程度以及伴随症状各有所异 1 肛裂 肛裂引起的疼痛 呈周期性 多发于大便时或大便后 主要由粪便刺激 溃疡裂口扩张所致 其疼痛为阵发性灼痛或刀割样疼痛 可持续数分钟 待粪便通过后 疼痛减轻 另外 由于排便的刺激 内括约肌可呈持续性痉挛 引起溃疡裂口剧烈而持久的疼痛 往往可持续数小时之久 患者坐卧不安 十分痛苦 严重者可疼痛24小时以上 除了疼痛 肛裂者常伴有出血 便秘等症状 2 肛窦炎 一般为肛门部微痛 坠胀 排便时因粪便压迫发炎的肛窦而致肛门部灼痛 若括约肌因受刺激而挛缩 疼痛则加剧 并向臀部及股后部放射 常伴有少量脓性或粘液性分泌物外溢 气味臭 日久可致肛周潮湿 瘙痒等不适 3 血栓性外痔轻者有异物感 大多伴有胀痛 由于肛周静脉血管破损 血块凝结而成血栓 在肛门外皮下出现青紫圆形硬结节 一般在截石位3点 9点处 4 肛旁脓肿以胀痛为主 酿脓时疼痛呈鸡啄样 由于肛旁脓肿的发生部位 脓肿大小 致病菌和患者机体抵抗力等种种因素不同 出现的症状和体征也各有异 常见的有肛门周围皮下脓肿 坐骨直肠窝脓肿 骨盆直肠窝脓肿 直肠后脓肿 以及结核性脓肿等 这些脓肿除主要症状有所不同外 一般均半有发热 寒战 便秘 排尿不畅等 与其他部位不同的是约90 以上的肛旁脓肿可形成肛瘘 病程较长 5 内痔嵌顿 以胀痛 灼痛为主 多由于痔静脉曲张 血络破损 血栓形成 造成组织循环受限而脱出肛门外 无法回纳 好发于 期内痔 故需尽早回纳或手术治疗 否则表面粘膜极易出血 破损 甚至并发感染 6 外痔水肿 以坠胀 灼痛为主 表现为肛门边缘局限性肿块 质硬 光滑 晶亮 触痛明显 多由于劳累 大便时努挣或手术刺激等造成 7 直肠癌 早期无疼痛 以后由于肿块增大破溃 可出现肛门部坠胀 隐痛 常见有大便习惯改变 脓血便 腹胀 腹痛 消瘦等症状 8 肛门异物损伤 多为外伤异物残留或饮食不当 鱼刺 骨片嵌插肛管直肠所致 取出异物 疼痛即能缓解 若滞留时间过长 可引起局部感染 9 肛门直肠神经官能症 阴部神经症候群 直肠炎症等均可引起肛门直肠疼痛 多为间歇性疼痛 临床上常需注意 加以鉴别 肛门术后疼痛及术后镇痛 肛门部创口疼痛是具有其复杂而特殊的生理功能 肛门局部神经末梢非常丰富 齿线以下受体神经支配 感觉极为敏锐 特别是对疼痛有着特殊的敏感性 当肛肠病变创伤性术后 或在诊疗过程中受到刺激 前列腺素 组胺 5 色胺 缓激肽等致疼物质的释出 刺激肛门扩约肌 使之不断收缩痉孪 产生疼痛 尤其是肛门部手术 多采用开放式术式 术后括约肌 皱皮肌易活动或痉挛 术后排便等原因易发生疼痛甚至剧烈疼痛 给患者带来较大痛苦 加之患者恐惧心理 过度紧张 对疼痛过敏 轻触即感剧疼难忍 因此 肛门术后的疼痛是由于其生理因素和精神因素共同造成的 术后疼痛的常见诱因 诱发肛肠病术后疼痛的主要因素有 1 局部组织受到不同程度的手术刺激和损伤 2 术后创面暴露 神经受外界理化因素反复刺激3 术后肛周水肿或局部感染 4 排便时肛门扩张 括约肌痉挛性收缩 5 术后创面疤痕压迫神经 6 麻醉不满意或患者精神紧张 对疼痛过度敏感等 术后疼痛的病理基础 术后疼痛的病理基础首先是切割切口时组织和神经的损伤 继而是组织损伤后释放的炎性介质 即 致痛因子 而致痛因子引起的疼痛是术后疼痛的主要病理基础 这些致痛因子主要由肥大细胞 巨噬细胞 淋巴细胞等释放 如钾离子 缓激肽 P物质 组织胺 氢离子 嘌呤等 这些炎性介质一方面作为化学感受性刺激传入 另一方面使外周和中枢神经敏感化 导致痛觉超敏 根据疼痛原理 医患都提出了肛门手术的无痛 手术后亦需长时间镇痛的特殊要求 随着疼痛机制和神经生理学的研究进展 近年来根据神经可塑性的原理 对肛门手术的无痛技术作了一些研究 如超前镇痛 平衡镇痛 长效镇痛 自控镇痛 综合镇痛等方法应用于临床并取得了良好的效果 一 肛门手术的无痛技术 麻醉的意义与准备1 1肛门手术麻醉的专科特点肛管直肠下端部位的手术 一般都是门诊手术范围 需要肛肠外科医生自己麻醉 独立操作 如何提高麻醉质量 保证安全有效的最佳效果 这是肛肠外科医生的基本技能之一 患肛肠病的人众多 有老人 幼儿 孕妇 青壮年等不同层面的群体 故肛肠科医生要求是多学科知识 有处理不同学科病人的能力 根据不同的患者 疾病的种类和体质的不同选择不同的麻醉方式 1 2理想的麻醉效果无痛是在麻醉下 使病人在无疼痛的状态下完成手术 但麻醉不仅仅限于无痛 还需要镇静 情绪放松 医患合作 避免患者恐惧 焦虑情绪 松弛肌肉放松而不紧张 不对麻醉和手术产生恶性刺激 较低的应激反应 稳定的生理内环境 1 3选择和实施麻醉的基本条件对麻醉个体意义的理解 对麻醉药及复苏药的全面认识 必要的复苏和监护设备 具备突发事件的处理能力 知情同意书的签定 1 4麻醉前的准备完善的术前准备 是麻醉手术成功的基础 为防止麻醉意外 保证麻醉效果 在麻醉前应全面了解病史 进行全面查体 对心理和精神状态 心肺功能等进行的评估 准备 血尿常规 出 凝血 凝血酶原 血小板等项目的检测 麻醉药品的选择与过敏试验 必要的术前用药 如 镇静催眠药 麻醉性镇痛药 抗胆碱药 抗组织胺药 H2受体阻滞剂 甲氰咪呱 抗酸药 心血管用药 如 硝酸甘油 2 麻醉性镇痛药与超前镇痛超前镇痛的概念 超前镇痛法 超前镇痛是一种对抗中枢敏感化疼痛的治疗方法 在手术切割前应用镇痛药 达到术后疼痛减轻 镇痛时间延长及减少镇痛药量的目的 比如术前应用曲马多 即先发制痛或预先镇痛 是一种防止中枢敏感化形成伤害作用的一种治疗方法 2 1手术前应用镇痛药物 试图增强术后的镇痛 防止中枢敏感 镇痛药的作用是由减弱疼痛的感受和改变对疼痛的反应两个方面构成的 在解除痛疼的同时 对伴随疼痛的不愉快情绪亦能减轻 使疼痛易于耐受 术前口服麻醉性镇痛药如吗啡 可待因 氨度芬 舒尔芬 芬太尼 或非甾醇类镇痛药如双氯芬酸钠等 以超前先发制痛 以防止术后疼痛的发生 2 2耳穴贴压预防术后疼痛的临床应用 耳穴 交感神门脑心肺直肠下段大肠 表面贴敷王不留行颗粒 刺激耳廓的穴位以防止术后痛疼的一种方法 耳为百脉气血汇集之处 与经络及脏俯密切相关 生物全息学说证明任何一个独立部分都包含着整体的信息 都是整体结构与功能信息的缩影 2 3穴药结合镇痛作用的研究 采用中药透皮脐融缓释技术 发挥中医辩证及针灸循经取穴的优点 荣昌肛泰具有较好的镇痛作用 3 常用的局部麻醉药及用量常用的麻醉药品分为两类 脂类 普鲁卡因 氯普鲁卡因 地卡因 酰胺类 利多卡因 布比卡因 根据麻醉时间分为 短效 普鲁卡因维持时间1 2小时 一次量不宜超过1G 利多卡因为中效 维时2 3小时每次用量不超过0 5G 布比卡因局麻作用是利多卡因的4倍 维持麻醉时间约5 7小时左右 体内蓄积少 是比较安全的长效局麻药 盐酸罗哌卡因注射液 4 肛门手术常用的麻醉方法有局部浸润麻醉 表面麻醉 硬膜外阻滞麻醉 腰麻 骶管麻醉 氯胺酮基础麻醉 异丙酚静脉麻醉 一般首先选用骶麻 其次是局麻 5 骶管麻醉骶管阻滞麻醉是将麻醉药品经骶裂孔注入骶部硬膜外的一种方法 是简单的单次硬膜外麻醉 正好位于督脉的腰俞穴部位 故有学者称其为 腰俞穴 麻醉 骶管麻醉与腰腧麻醉不同点 骶管麻醉垂刺斜入平穿药量大 腰腧麻醉垂直直入一针到位简单安全松弛效果好 5 1历史回顾 1901年Cathleen首先介绍从尾侧刺入硬膜腔的方法 至今已有百年的历史 上世纪40年代 用于无痛分娩 以后逐渐用于外科手术麻醉 1978年国际腰椎研讨会上 认为硬膜内与硬膜外类固醇药物注射对腰痛患者的治疗是最有效的方法 确立了激素在骶管注射中的不可替代的作用 我国自80年代以来 对骶管的解剖和临床应用进行了相关研究和探索 认为骶管麻醉与注射疗法是一种安全 快速 有效的方法 5 2其特点 是选点清楚 操作简单易行 松弛作用好 安全并发症少 适应范围广 除肛门肛管部手术外 亦可用于会阴部手术 如鞘膜积液 包皮环切 巴氏腺造瘘等普外泌尿妇科的多种手术 由于骶管麻醉的成功率及不良反应与骶骨 骶管的解剖因素 及操作技术有直接关联 故应提高操作技巧 避开解剖不利因素 可提高麻醉质量 保障麻醉效果 避免麻醉并发症的发生 5 3骶部解剖的特性与进针骶骨后面有上下两处缺损 名曰腰骶间隙及骶尾间隙 骶管阻滞可分别由此进入 腰骶间隙高3 4cm 中腰宽2cm 一般呈v字型 骶尾间隙 又称骶裂孔 骶裂沟 骶管裂隙 多呈倒v字型三角 5 3 1体表标志与穿刺关系 下部两旁各有小突起 叫骶角 骶中嵴末端膨隆处 骶裂孔和骶角 为骶管麻醉穿刺点的主要标志 5 3 2形态与变移骶裂孔的形态 变异较大 宽度4MM 16MM 高度3MM 20MM 有人报告 骶裂孔形态多呈倒三角形 23 长方形 19 4 方形 11 3 亦有马蹄形 20 不规则形 15 有的无骶角 无骶裂孔 骶角不对称 尾骨骶化等变异 所有这些变异都会在骶管麻醉中造成障碍 还有一些肥胖病人根本摸不到任何标 骶角缺如或不明显 必然引起触摸骶角定位或从尾骨尖向上定位的困难 骶裂孔狭窄或方向偏歪等变异又是穿刺失败的另一原因 故很多医生甚至麻醉专家谢荣也认为该部位穿刺成功率较低 约75 左右 在一定程度上减弱了它的使用价值 5 3 3骶管内容与穿刺关系骶管为硬膜外腔 硬脊膜囊下端平第二骶椎的下缘 自硬膜囊止端至骶裂孔的平均距离为4 7CM 是硬膜外的最低端 所以是最安全的 但有少数人终止变异 可能前方即是硬膜囊 骶角下端到硬膜囊下端的距离 男性 5 7CM至7 5CM 女性 4 5 6 4CM这可作为穿入深度的参考值 临床不应超过3CM 囊在骶管内紧贴后壁而远离前壁 前部布满椎内静脉血管网 吻合丰富 血管固定不活动 后方较稀疏 故穿刺针前部潜行易出血 骶神经根位于骶管硬膜外腔两侧 外包纤维鞘和脂肪 第1 2 3骶神经根较粗大 直肠由交感神经和副交感神经支配 肛门 肛管部主要有阴部神经与肛门神经支配 5 3 4定位方法选点是要仔细体验 手摸心会 注意总结自己的经验 提高穿刺成功率 腰腧穴的定位是麻醉成功的关键 A 直接触摸法 两骶角之间B 间接触摸法 尾骨尖法定位首先以食指摸到尾骨尖拇指向上4 6CM 以拇指压此处突出标志即两骶骨角和第四骶骨嵴 然后在其中心触摸凹陷和裂孔 作十字切痕 作为穿刺点 C 表面定位法 大小三角法从患者左右髂后上棘连线与骶裂孔中点形成一个呈倒等腰三角即大三角 下顶角即为骶裂孔 即小三角 黄氏总括为 三角形中有三角 三角下部是三角 下丁角即为穿刺部位 此总括颇为简明易记 D 丁氏垂线法两髂后上棘连线中点 即骶2棘突中点 垂直向下连线8cm 即可扪及凹陷 E 表面标志法S2棘突中点到骶角连线中点的距离为5 7 7 5CM 即可从上到下沿正线定位 F 5骨突定位法黄氏采用5骨突定位 认为其骨性标志三角形的上角为骶中嵴末端膨隆处 三角形的两下角为左右骶角 在其下有两尾角与骶角呈正方形关系 因此在体表定位时这个三角形和正方形的五骨突 不管找到其中几个 都能找出穿刺点部位 J 臀纹末端与骶尾关节联合定位法肥胖及局部变异者比较成功 俯卧位时臀纹末端及骶尾关节上方1 2CM左右的凹陷处定位 5 5穿刺技巧取左侧卧位 双下肢屈曲 以5 10ml注射器手感操作较为灵敏 在选点处垂直进针0 5 1cm即能成功 肥胖患者骶角标志不清晰时 免去皮肤局麻造成的肿胀 直接穿刺更能增加成功率 在三角的骶裂孔中分三区 上区易失败 中区易成功 下部易麻醉不全 若骶孔较长细而狭窄时 斜入法针尖穿过黄韧带 进入骶管的行程比垂直进针要长 穿过韧带时的落空感明显一些 在通常垂直不能刺入骶管时 亦可在常规穿刺点上下左右少许移位 一般试穿均能成功 穿刺成功四要素的标志为 1 落空感 2 抽无回液回血 3 推药无阻力 针芯无压缩回弹现象 4 注药后组织无肿胀 如针头误入深部脂肪组织推药虽阻力不大 但可见皮下麻药积聚而轻微隆起 穿刺成功后用2 利多卡因7 8ml快速注入 注完后再回抽无液 即拔针 十分钟即可达到麻醉目的 5 6不良反应及处理骶管麻醉属于小范围麻醉 全身影响小 一般是安全的 但亦有少数病例在麻醉过程中有中毒症状 出血 低血压 甚至全脊麻等 A穿刺出血在不良反应中出血比较常见 有人报告穿刺一次成功而出血者占26 实践临床没有这么多 仅约0 6 多发生在落空感不明显 穿刺较深损伤骶管内静脉丛 特别是碰到骶管 在前壁推进 损伤和误入血管的机率较高 对回抽有血者立即退针改向上少许移位 试穿成功 回抽无血即注药 再有血者即放弃 改用其他麻醉 对回抽无血 注药后有症状者 不能否认因回抽而产生负压 使血管壁阻塞了针口 形成单项活瓣 所以对穿刺不理想者 要边推边抽 发现有血立即停药拔针 以减少麻药进入 渗入血管引起麻醉不全 或中毒症状 B 误入蛛网下腔引起全脊麻 是一种严重的并发症 脊髓末端一般平第二骶椎下缘 异常骶裂孔 裂口位置高 蛛网膜终室异常降低 穿刺进入蛛网下腔的机率就越高 有报告骶管麻醉引起全脊麻而死亡的教训 预防全脊麻措施采用穿刺点 宁低勿高 尾骨尖向上5cm为宜 宁直勿斜 垂直进针 宁浅勿深 入腔即停 注药 宁少勿多 注药7 8ml足够 边推边抽 的原则进行 密切观察麻醉平面 若足大趾麻痹 活动受限 提示全脊麻的可能 作好抢救 C 腰腧麻醉致特异性反应罕见 救治不及时 后果严重 注药后出现脉缓 BP0 0 昏迷 H P骤停 5 7骶麻配方 甲磺酸罗哌卡因10ml 89 4mg 鲁抗制药 2 利多卡因5ml 生理盐水5ml 肾上腺素1滴 1 麻醉效果好 基本和硬外麻醉效果一样 无一侧偏麻 没有1例再局麻加强 2 尿潴留减少 1例术后6h未输液发生尿潴留 经热敷下腹部缓解 缓解之后未有其它不适 原来应用1 利多卡因15例约有5例尿潴留 个别病人尿潴留缓解后有排尿不畅感 3 用药容量减少 一般应用10 13ml 最少1例用7ml麻醉效果也很满意 用药容量的减小对减少麻醉意外的发生很有意义 4 麻醉时间较长 罗哌卡因的理论麻醉时间为2 4h 加肾上腺素后能够达到6h 一部分达10h 能够更好的缓解和抵抗亚甲蓝的烧灼感 5 麻醉时间和罗哌卡因的浓度呈正相关 6 小儿肛门手术骶管麻醉的镇痛问题采用静脉套管针 持续骶管麻醉用于小儿肛肠外科手术是一种理想的选择 小儿骶裂孔清楚 容易辨认 骶管腔小 硬膜菲薄 神经纤细 骶管给药容易阻滞完善 能满足无痛 松驰的要求 持续骶管可重复注药 有效降低局麻药中毒的危险 安全并发症少 特别是适用婴幼儿手术 有独到之处 小儿术后镇痛的关键找准用药剂量骶管内曲马多2MG KG时镇痛效果 最为满意 附用小剂量氯胺酮可延长镇痛持续时间 48H无需镇痛者达60 7 局部麻醉局麻具有简便易行 安全并发症少的优点 但有肛门松驰较差 注射时疼痛的缺憾 局部麻醉最常用 但不是最安全的麻醉 有中毒的潜在危险 当然还是在骶麻失败或病情需要时的重要方法之一 虽然简单易行 但也有技术和经验的问题 麻醉技巧是很重要的 肛肠科局麻多采用二点法 四点法 六点法麻醉 体会用3点法麻醉较为合理 在6点处垂直进针 麻醉肛门N和肛尾韧带 退至皮下潜行浸润至3点到9点 再由3 9点区各浸润至11点 1点区 快速进针至深层 边退边注 2 利多卡因10ml麻醉效果即很好 达到无痛状态 对单发的血栓性外痔类小病灶 可少量麻药直接病灶部注射 即可达到麻醉无痛完成手术的效果 8 氯胺酮基础麻醉其麻醉状态与方式和传统全麻有很大区别 它选择性阻断痛觉冲动向丘脑和皮质传导 作用部位在丘脑 而不抑制整个中枢 兴奋大脑边缘叶 这种双重效应称为 分离麻醉 可兴奋血管S心率快BP上升至200MMHG脑血流增加 颅内压升高 适用于14岁以下小儿手术 每公斤体重5MG IM不良反应 恶心呕吐 听视幻觉 恶梦 等不愉快的感觉 9 异丙酚在肛门手术镇痛的应用异丙酚因具有起效快 维持时间短 麻醉深度易调节 停药清醒快 苏醒质量高而特别适用于肛肠外科手术 对于急度敏感和紧张的病人 及肛周脓肿的病人 尤其是伴有颅压 眼压高者 应用异丙酚静脉麻醉安全有效 不但减少患者的痛苦 而且也能提高手术质量 作用机理不清 可能是对脂膜的非特异性作用 对中枢N元NA通道有影响 可降低脑血流量 脑代谢率 颅内压和脑耗氧量 抑制脑电活动 可引起A压下降 每支200MG 20ML 500MG 50ML不良反应 注射部位的疼痛 二 平衡镇痛平衡镇痛法 又称 联合镇痛 多模式互补镇痛 是利用不同止痛药物协同作用以达到充分镇痛的效果 同时用药剂量减低而副作用减少的一种镇痛方法 实际上是合用多种方法处理或预防术后痛疼的措施 1 手术中的规范操作 2 必要的扩肛 3 内括约肌的切断 4 减压引流的通畅 5 局部长效麻醉药的应用 通过这些措施 取的更好的治疗效果和无痛状态 减少术后的并发证的发生 三 长效镇痛的应用手术后内括肌痉挛可发生剧烈疼痛 并可因疼而发排尿障碍等 因此手术后镇痛是痔瘘围手术期的关键 亦是肛肠外科多年来为之攻关的重要课题 70年代初任氏报告了亚甲兰作肛肠术后长效止痛剂获得较好的效果 80年代又有研制出复方薄荷脑注液 泯痛尔 用于术中的麻醉和术后的止痛 其它亦有报告复方乌甲素注射液 复方汉防已注射液 祖师麻 强痛定 曲马多 乌头等作用在肛门创面部注射以达到长效止痛的目的 其机理不一 但各有利弊 1 长效镇痛的药物1 1亚甲兰长效止痛机理有较强的亲神经性 0 2 溶液皮内 皮下注射作用于神经末稍 直接阻断了神经纤维的电传导 可逆性损害末稍神经髓质产生止痛效果 新生的髓质大约于30天才修复完毕 故起到长效无痛作用 能维持3 20余天 可防止术后痉挛性疼痛或尿储留 但约有4小时潜伏期 此期间局部亚甲兰有刺激性的灼痛反应 若与长效的局麻药布比卡因合用 则避免灼痛感 另外由于感觉神经的麻痹 部分患者可有肛门溢液溢气 甚至有溢粪之虞 造成患者的不便 有人报告该药长强穴封闭注射显效率91 2 其原理为阻断了浅部的尾神经 深部的会阴神经和肛门神经的传导 解除了手术刺激所致的括约肌痉挛及疼痛 1 2复方薄荷脑注射液是一种高效 长效 低毒的新型局部止痛剂 不但有良好的局麻作用 而且可直接达到术后长期止痛的目的 止痛效果维持2 10天 局部注药有反应性短时灼痛 可直接骶管注入 1 3布乌合剂6ml局部注射 术后止痛达3天以上 乌头液是川乌 草乌提出的生物硷 近代医学科学研究表明 乌头的镇痛部位在中枢N系统 主要在脊髓以上N结构 为中枢性镇疼药 提高痛域作用明显 临床上用于治疗手术切口及炎症引起的痛疼有显著疗效 止痛效果好 无毒付反应 1 4复方丹参注射液5 10ML创面注射无痛显效率92 3 丹参具有抗凝 抗血栓和钙拮抗作用 产生扩血管效应 从而减少了致痛物质聚集 同时在缺血再灌注治疗中 丹参能对抗氧自由基和超钙负荷的毒性 进进一步减轻疼痛 降解中的黄酮体化合物 不但有强烈的肾上腺素合成酶的抑制作用 可以抑制PC的凝聚 促进局部的血液循环防止致疼物质的局部聚集 能提高痛域 具有较好的临床镇痛作用 2 微量镇痛泵自控镇痛亦有人用硬膜外或骶管置管后分次注药 滴注法给药或用微量镇痛泵 控制持续慢速注药 或病人自控镇痛 镇痛药 吗啡5mg 曲马多100mg 氟派利多5mg 布比10ml N S100ml 48h镇痛泵自控止痛法 PCA 这种新型止痛技术用于术后镇痛 有良好的效果 但常会出现排尿困难 麻非付反应恶心呕吐 R抑制 价格较高 不易推广 自控镇痛法 简称PCA PCA运用程序化微泵技术 具有连续给药的优点 目前常用的是镇痛泵 药物配方 甲磺酸罗哌卡因178 8mg 20ml 舒芬太尼0 1 生理盐水加至100ml 四 术后综合镇痛肛肠术后的精心护理和正确换药是保证创口顺利愈合的重要内容 亦是无痛技术中极为重要的环节 1 口服镇痛肛肠术后48小时以内主要反应之一疼痛 肛肠科医生应把病人的痛疼