1~5内蒙古职业病危害项目申报表(样表).doc

申 报 承 诺 书申报单位郑重承诺：本用人单位在作业场所职业病危害申报中所提交的资料及有关附件是真实的，复印件与原件是一致的，并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。如相关申报内容发生变化，将按规定进行变更申报。法定代表人（签名）：申报单位（盖章）：内蒙古太西煤集团兴泰煤矿二、申报单位基本情况表申报单位内蒙古太西煤集团兴泰煤矿一号井建厂（矿）时间1988年单位注册地址阿左旗宗别立镇邮政编码750329作业场所地址阿左旗宗别立镇邮政编码750329法定代表人黄朝军联系电册类型股份制职业卫生管理机构兴泰煤矿职业危害防治领导小组企业规划职业卫生负责人张尚东联系电末职工人数90人申报类别变更申报生产工人数50人变更原因接触职业病危害因素人数20人年设计能力（万吨）30年核定能力（万吨）接触职业病危害因素女工人数6人实际年产量职业危害主要因素煤尘、噪音职业病人数无填表部门安检科填表人李富仁联系电注注：本表数字均按申报前一年度的统计数字填报。填 表 人：李富仁 联系电话填表日期：2011年11月22日煤砂尘 噪音 局部振动 有害气体 主要工艺流程简述及示意图 2011年度 03表安全检查出煤支护安全检查爆破提升（绞车房）安全检查打眼装药工人入井工作面三、职业病危害因素汇总表序号职业病危害因素名称职业病危害因素来源作业方式接触人数作业场所浓（强）度工程防护设施个体防护用品总人数女工数有（名称）无有（名称）无1矽尘（FC1）凿岩机凿岩打眼爆破601、湿式打眼2、通风3、喷雾洒水防尘口罩2煤尘（FC2）煤电钻打眼爆破1201、湿式打眼2、通风3、喷雾洒水防尘口罩3噪声（WL2）局扇、爆破120消音罩4噪声（WL2）风动冲击式凿岩机901、湿式打眼2、改进消音罩配带耳塞5一氧化碳（HY33）爆破1201、通风2、监测3、严格执行爆破制度配带自救器6局部振动（WL3）1、煤电钻2、冲击式凿岩机120消音罩7电焊烟尘（FC11）电焊201、保持车间通风2、洒水8噪声（WL2）绞车运行44打开窗户通风填表部门安检科填表人李富仁审核人张尚东填表日期2011年11月22日职业病危害因素检测机构内蒙古矿山安全与职业危害检验检测中心检测日期 年 月 日四、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表序号职业病危害因素接触职业病危害因素人数职业卫生培训人数体检人数职业病人数调离岗位人数总人数女工数1矽尘（FC1）6066002煤尘（FC2）1201212003噪声（WL2）1861818004一氧化碳（HX33）1201212005局部振动（WL3）1261212006电焊烟尘（FC11）202200789合 计206填表部门兴泰煤矿安检科填表人李富仁填表日期2010年11月22日培训机构内蒙古自治区煤矿培训中心培训日期2008年4月27-30日体检机构宁夏工人医院（宁夏工人体检中心）阿盟疾控中心体检日期2010年8月5日-8月8日 2010年12月8日-12月10日 评价项目评价内容是/否评价项目评价内容是/否责任制 应急救援预案 前期预防 职业病安全卫生管理职业病安全卫生管理 管理机构 教育和培训 职业病危害事故管理 操作规程 投入