当场没收版---执法文书参考模式.doc

执法文书书写目前常见模式（请随时指正修改）目 录1案件受理记录2.立案报告3.现场检查笔录4.询问笔录5.监督意见书6.取缔公告7.没收物品登记清单8.案件调查终结报告9.合议记录10.行政处罚听证告知书11.行政处罚审批单12.行政处罚决定书13.送达回执14.结案报告案件受理记录（示例）案件来源：监督检查发现（上级交办，群众举报投诉，部门移交）案发单位（人）: 李xx，男，汉族，x岁，身份证号：123，住址：新泰市xx镇xx村xx路xx号，联系电话：123受理时间：2011年4月11日案情摘要： 李xx未取得医疗机构执业许可证开展诊疗活动。处理意见： 此案需进一步落实处理，建议由xx卫生监督工作站承办。 经办人签名：签名 年 月 日 负责人意见：同意经办人意见，由xx卫生监督工作站承办。 负责人签名： 年 月 日 立 案 报 告（示例） 当事人：李xx，男，汉族，x岁，身份证号：123，住址：新泰市xx镇xx村xx路xx号，联系电话：123 案件来源：监督检查发现受理时间：2011年4月11日发案时间：2011年4月11日（发现此案时间，不是当事人开展诊疗活动时间）发案地点：新泰市xx镇xx村xx路xx号（当事人行医地点）案情摘要：李xx未取得医疗机构执业许可证开展诊疗活动。 经初步审查，当事人的行为违反了医疗机构管理条例第二十四条 的规定，依法应当给予行政处罚，建议立案。经办人签名：签名 年 月 日 负责人审批意见：同意立案 负责人签名： 年 月 日 -监督检查发现的应当在3日内补办立案，其他：受理后7日内立案 现场检查笔录（示例）第 1 页共 1 页被检查人：李xx、男、年龄、民族、住址、身份证号、文化程度、 行医地点、 联系电话 -（记录当事人详细信息，便于后期工作。可以有合理空缺项，不要缺项，例如无法提供身份证的，身份证号栏目可填写“无”） 检查机关：新泰市卫生局检查时间： 2011 年 04月 11日 15 时 00分至 15 时 20 分 检查地点：新泰市xx镇xx村xx路xx号，李xx家南屋中 -记录详细地点卫生监督员出示证件后检查，检查记录： 2011年4月11日，新泰市卫生局2名卫生监督员向当事人李xx出示证件，说明来意，在当事人的陪同下进行了现场检查，情况如下： -开场序，检查的开始。（以下内容根据实际现场发现情况记录，一般常以检查顺序做为记录顺序）一经检查，李xx未取得医疗机构执业许可证；其门口有“xx诊所（卫生室）”的灯箱（广告牌），门口有“专家坐诊、开设内科、外科、儿科”等宣传内容。-对有无机构许可证和场所相关标识的描述。二房间内只有李xx自己坐诊，李xx不能提供执业医师证书。（如有证书，则记录证书编码及主要内容）-对现场有几名诊疗人员进行落实，对人员持证情况进行记录。三桌上有听诊器一付，台式血压计一台，有李xx开具的5张处方，日期为 2011年1月1日至2011年4月11日。-就近落实当事人附近的证据。四现场有药品架一组，架上有西药一、二十种，一次性注射器、绷带、药棉等医用物品，抽屉中发现有“xxx医药公司商品销售出库复核单”一张；有病床2张，有一男（女）性正在输液，床边有输液架2只，架上有500ML葡萄糖输液空瓶一只；垃圾桶中有使用后废弃的一次性注射器及安瓿。-深入展开，落实其他证据。五以上事实已拍照x张，并进行了摄像；现场进行了取缔并予以公告；提取李xx自2011年1月1日至2011年4月11日开具的处方笺5张。-检查结束，表明现场干了哪些工作（拍照、取缔、提取的物证等）。以上笔录属实（由被检查人写） 被检查人签名：李xx卫生监督员签名： xxx xxx 监督员证号： 12345 543212011 年4月11日 2011年 4月11日询 问 笔 录（示例） 第 1 页共 1 页被询问人：李、男、年龄、住址、身份证号码、文化程度、 与被调查人关系：（如：负责人或诊疗人员）、联系电话 -允许有合理空缺，同现场检查笔录。询问机关：新泰市卫生局询问时间： 2011 年 04 月 11日 15 时 20 分至 15 时 50分询问地点：新泰市xx镇xx村xx路xx号，李xx家南屋中（详细地点）卫生监督员出示证件后询问，询问内容：告知：我们是新泰市卫生局卫生监督员，（出示证件）证件号：12345，54321。今天对你开展诊疗活动向你了解情况，请你如实的回答，如果所说的情况不属实，由此产生的后果你要负责，听清楚了吗？答：听清楚了。问：你有医疗机构执业许可证吗？答：我没有。问：你有医师执业证书吗？答：我也没有。（或我有乡村医生执业证书，证书编码：123456。问：你是从什么时候开始在这里开展诊疗活动的？答：我是从2011年1月1日开始的。问：你主要开展哪些诊疗科目？答：主要开展西医内科。问：你有没有收入账目，收入有多少？答：我没有收入账目，不知道收入有多少。问：这5张2011年1月1日至2011年4月11日的处方是你开据的吗？答：是我开的。问：现在正在输液的这名患者，是你给他打上的吗？答：是我打上的。以上内容我看过，记录属实。（由被检查人写）-询问原则：与现场检查相呼应，如：询问落实有无机构许可证、人员证书，开业时间、诊疗范围、非法所得；对检查发现并提取的物证（这里提取的是处方），落实是不是当事人开据等等。 被询问人签名：李卫生监督员签名： 监督员证号： 12345 543212011年 4月 11日 2011年 4月11日卫生监督意见书（示例） 被监督人李xx，男，x岁，汉族，身份证号 法定代表人负责人 李xx 地 址新泰市xx镇xx村xx路xx号联系电话123监督意见： 你未取得医疗机构执业许可证开展诊疗活动的行为，违反了医疗机构管理条例第二十四条的规定；依据医疗机构管理条例第四十四条、医疗机构管理条例实施细则第七十七条的规定，责令你自即日起立即停止诊疗活动。被监督人签收：李xx 卫生行政机关名称并盖章2011年4月11日 2011年4月11日取 缔 公 告（示例）李xx，男，汉族，x岁，新泰市xx镇xx村 ：现已查明，因你(单位) 未取得医疗机构执业许可证 开展诊疗活动 的行为，违反了 医疗机构管理条例第二十四条 的规定，依据 医疗机构管理条例第四十四条、医疗机构管理条例实施细则第七十七条 的规定，本机关决定对你（单位）予以取缔，特此公告。卫生行政机关忠告广大群众：珍爱生命，切莫到无证行医的诊所救治诊治。敦促非法行医者立即停止非法执业！希望公众对被取缔的单位进行监督，对违法单位进行举报。举报电话：123 卫生行政机关名称并盖章 2012年 4月11日没收物品登记清单（示例）被处罚人：李xx，男，x岁，汉族，新泰市xx镇xx村 第 x 页 共 x 页编号物品名称批号数量规格生产厂家商标包装情况1阿莫西林胶囊201012063盒0.25gX50粒吉林通化茂祥盒装23456被处罚人签名：李xx 卫生行政机关（公章）： 卫生监督员签名：两名监督员签字2011年4月11日 2011年4月11日 案件调查终结报告（示例）当 事 人：李xx，男，汉族，x岁，身份证号：123，住址：新泰市xx镇xx村xx路xx号，联系电话：123案 由：李xx未取得医疗机构执业许可证开展诊疗活动 承办机构：新泰市卫生局 承 办 人：（办案人员） 案情及违法事实： 2011年4月11日新泰市卫生局监督员对李xx进行监督检查时发现，李xx自2011年1月1日至2011年4月11日，未取得医疗机构执业许可证开展诊疗活动。-简述一下。相关证据：2011年4月11日现场检查笔录1份2011年4月11日询问笔录1份争议要点：以上事实违反了医疗机构管理条例第二十四条的规定。处理建议： 依据医疗机构管理条例第四十四条、医疗机构管理条例实施细则第七十七条，建议：1责令其立即停止执业活动，2没收药品器械，3罚款人民币5000元整。承办人：（办案人员签名）2011年4月11日（当日完成或尽快制作） 负责人意见： 负责人签名： 年 月 日合 议 记 录 （示例） 第 1 页共 2 页 案 由：李xx未取得医疗机构执业许可证开展诊疗活动合议主持人：xxx参加合议人员：xxx xxx xxx合议时间：2011年4月12日15时20分至16时20 分合议地点：新泰市卫生局卫生监督所违法事实：李xx自2011年1月1日至2011年4月11日未取得医疗机构执业许可证开展诊疗活动。相关证据：2011年4月11日现场检查笔录1份，2011年4月11日询问笔录1份 处罚依据：医疗机构管理条例第四十四条；医疗机构管理条例实施细则第七十七条合议建议：1没收药品器械2罚款人民币5000元整-合议记录是对当事人违法情节的综合分析，客观的、公平的、公正的。合 议 记 录（附页）第 2页共 2页 合议建议：X1：2011年4月11日新泰市卫生局监督员对李xx监督检查发现，李xx自2011年1月1日至2011年4月11日未取得医疗机构执业许可证开展诊疗活动。以上事实违反了医疗机构管理条例第二十四条的规定，并符合医疗机构管理条例实施细则第七十七条第三款(三) 擅自执业时间在三个月以上。依据医疗机构管理条例第四十四条；医疗机构管理条例实施细则第七十七条第三款规定。因已对李xx作出了取缔，建议给予以下行政处罚：1没收药品器械，2罚款人民币5000元。X2：李xx自2011年1月1日至2011年4月11日未取得医疗机构许可证开展诊疗活动。违反了医疗机构管理条例第二十四条的规定。依据医疗机构管理条例第四十四条；医疗机构管理条例实施细则第七十七条第三款。建议给予以下行政处罚：1没收药品器械，2罚款人民币5000元。X3：同意以上行政处罚的建议。X1：该案事实清楚，证据确凿，建议对李xx：1没收药品器械，2罚款人民币5000元。合并处罚建议：建议对李xx：1没收药品器械，2罚款人民币5000元。 合议人员签字：x1 x2 x3记录人签名：xxx 2011年4月12日行政处罚听证告知书（示例） 文号：鲁新卫听告字2011第A-01号李、男、年龄、住址、身份证号码：你（单位）自2011年1月1日至 2011年4月11日，未取得医疗机构执业许可证擅自开展诊疗活动 的行为，违反了 医疗机构管理条例第二十四条 的规定，依据 医疗机构管理条例第四十四条、医疗机构管理条例实施细则第七十七条 的规定，本机关拟对你（单位）作出1.没收药品器械，2.罚款人民币5000元。（大写：伍仟圆整）的行政处罚。根据中华人民共和国行政处罚法第四十二条第一款规定，你（单位）有权要求举行听证。如你（单位）要求听证，应当在收到本通知后三日内提出书面申请。逾期视为放弃听证。联系地址：新泰市新甫路1369号。邮政编码：271200联系电话：123 联系人：xxx当事人签收：李 卫生行政机关名称并盖章 2011年 4 月 13 日 2011 年 4月 13日行政处罚审批单（示例）被处罚人：李xx，男，汉族，x岁，身份证号：123，住址：新泰市xx镇xx村xx路xx号，联系电话：123地 址：新泰市xx镇xx村xx路xx号案由：李xx未取得医疗机构执业许可证开展诊疗活动案件调查经过及违法事实：2011年4月11日新泰市卫生局监督员监督检查时发现，李xx自2011年1月1日至2011年4月11日未取得医疗机构执业许可证开展诊疗活动，并制作了现场检查笔录和询问笔录。Xxx、xxx、xxx对案件进行了合议。合议认为：该案事实清楚，证据确凿。李xx未取得医疗机构执业许可证开展诊疗活动，违反了医疗机构管理条例第二十四条的规定。 相关证据：2011年4月11日现场检查笔录1份，2011年4月11日询问笔录1份 处理依据及处理建议：以上事实违反了医疗机构管理条例第二十四条的规定，依据医疗机构管理条例第四十四条、医疗机构管理条例实施细则第七十七条以及行政处罚法第二十七条，建议给予以下行政处罚：1没收药品器械，2罚款人民币5000元整；同时责令立即改正违法行为。 承办人签名：（办案人员） 2011年4月19日 卫生监督机关负责人意见： 负责人签名： 年 月 日 -听证告知书下达3日后当事人不提出听证要求的，审批、下达处罚决定书。行政处罚决定书（示例）文号：鲁新卫医罚字2011第A-01号 被处罚人：李、男、年龄、住址、身份证号地址：新泰市xx镇xx村xx路xx号。本机关依法查明 你自2011年4月3日至2011年4月11日未取得 医疗机构执业许可证开展诊疗活动 。以上事实有 2011年4月11日现场检查笔录一份 ， 2011年4月11日询问笔录一份 为证。你（单位）违反了 医疗机构管理条例第二十四条 的规定。现依据医疗机构管理条例第四十四条、医疗机构管理条例实施细则第七十七条的规定。决定予以你（单位） 1.没收药品器械，2罚款人民币5000元。（大写：伍仟圆整） 的行政处罚，同时责令 立即 改正违法行为。罚款于收到本决定书之日起十五日内缴至 中国农业银行新泰市支行府前街营业部 ，地址 新泰市府前街1278号 。逾期不缴纳罚款的，依