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文档简介

护理文件书写制度 肿瘤科 熊莉 1 护理文书须用蓝 黑 墨水书写 内容要求完整 真实 记录及时 书写整洁 字迹清楚 逻辑性强 语句简练 层次分明 重点突出 术语确切 标点正确 字体不超过格线 不得涂抹剪贴 2 各项记录必须有完整日期 按 年 月 日 顺序填写 如2015 l 20 并应加注时间 采用24小时制 3 护理文书书写出现错字时 应用双横线画在错字上 进行修改并签名 如未及时发现 错字旁无处写正确的字时 可引到空白处写 4 各种表格栏内必须逐项认真填写 每张记录纸均须完整填写楣栏 病人姓名 住院号 科别 床号 及页码 5 简化字 异体字按 新华字典 为准 不得自行杜撰 消灭错别字 6 药物试验结果记录在医嘱单相应栏内 用篮笔填写 阴性 用红笔填写 阳性 凡药物过敏者应在护理病历等表格中标明 7 一切医学计量单位均按照国家法定计量单位书写 8 书写各项记录结束时须签全名 不得潦草 以便他人识别 如有带教学生 应以分式署名 老师 学生 9 护理文件包括 体温单 医嘱单 护理记录单 出入量记录 病房交班报告 护理病历等 10 各种记录单具体书写要求按照湖北省 病历书写规范 执行 11 护理文书纳入病案资料一并保存 感谢亲观看此幻灯片 此课件部
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