联合用药治疗高血压个体化选择.ppt

联合用药治疗高血压个体化选择 赵连友第四军医大学唐都医院 中国高血压控制率 6 1 为美国的6分之一 各国高血压控制率 SaileshMohan NormR C Campbell Hypertension2009 53 450 451 血压控制率 为什么高血压控制率低 社会 患者 医师 探求科学的有效治疗方法 2010年中国高血压防治指南指出 联合用药应用降压药物是治疗治疗高血压基本方法 目前认为 联合用药是血压达标的基石 降压目标 高血压一般患者 BP 140 90mmHg高血压伴糖尿病 BP 130 80mmHg高血压伴肾脏病 BP 130 80mmHg老年人高血压病 BP 150 90mmHg JNC 指出 为达到目标血压值 绝大部分患者需要 种或以上降压药物联合治疗 国内外提倡联合用药治疗 Averageno ofantihypertensivemedications 1 2 3 4 为血压达标 需要多种降压药联合治疗 Trial SBPachieved Bakrisetal AmJMed2004 116 5A 30S 8Dahl fetal Lancet2005 366 895 906 Jamersonetal BloodPress2007 16 80 6 ASCOT BPLA 136 9mmHg ALLHAT 138mmHg IDNT 138mmHg RENAAL 141mmHg UKPDS 144mmHg ABCD 132mmHg MDRD 132mmHg HOT 138mmHg AASK 128mmHg ACCOMPLISH 132mmHg Initial2 drugcombinationtherapy Interim6 monthdata 近期高血压联合治疗试验 试验优化组合对照组合ADVANCEACEI HCTZPL OFEVERCCB HCTZHCTZ OHYVETHCTZ ACEIPL OASCOTCCB ACEIBK HCTZACCOMPLISHACEI CCBACEI HCTZCHIEFCCB ARBCCB HCTZ 联合用药治疗高血压个体化选择 内容 联合用药个体化治疗高血压的优势联合用药个体化治疗高血压的原则联合用药个体化治疗高血压的方案用药个体化治疗高血压注意的问题 联合用药治疗高血压的个体化选择 联合用药降压的优势 联合用药的应用原则 联合用药方案及选择 联合用药注意的问题 联合用药治疗高血压的优势 疗效大于单药增强降压效果减少不良反应服药依从性高有效保护脏器减少了并发症 1 疗效大于单药 增强降压效果 增强降压效果30 以上单药治疗只能控制40 50 病人的血压达到目标水平 联合治疗可达到80 以上 单药治疗只干预一种升压机制 联合药物治疗可干预多种降压机制 WHO ISH治疗指南 增强降压效果 BP 160 100mmHg患者用药类型的效果 联合用药降压幅度为单一用药的2倍 不同治疗模式的降压效应 MouradJ etal JHypertens 2004 22 2379 2386 低剂量联合治疗 单药序贯治疗 阶梯治疗 STRATHEStudy ARB降压疗效的荟萃分析43项研究 11281例 BP mmHg 降压有效率 单药低剂量8 2 8 950 单药高剂量9 5 10 455 低剂量 HCTZ9 9 13 670 ConlinPR etal AmJHypertens 2000 13 418 氨氯地平 ARB联合治疗血压控制率 联合治疗药物 剂量mg d 疗程控制率 印度 ClinTher2007 Aml Tel 5 40 12周87 3德国 AdvTher2008 Aml Val 5 160 16周81 3Allemann JClin2008 Aml Val 10 160 16周87 6中国 JHeart2010 Aml Tel 2 5 40 12周86 0 30 Aml 氨氯地平 Tel 替米沙坦 Val 缬沙坦 发生任何与药物相关不良反应的病人百分比 AdaptedfromGoldbergetalAMJCardiol 75 793 795 1995 海捷亚 良好的耐受性 减少不良反应提高服药依从性 氨氯地平贝那普利不良反应低于贝那普利 樊朝美 等 中华心血管病杂志 2011年1月 39 1 57 60 3 有效保护脏器 减少了并发症 与治疗前比较 p 0 05 p 0 01 与氨氯地平组比较 p 0 05 吕雄胜等 心脑血管病防治杂志 2005 6 32 34 与治疗前比较 p 0 05 p 0 01 与氨氯地平组比较 p 0 05 联合用药治疗的原则 药物联合应用的原则 不同作用机制药物的联合高血压发病机制极其复杂 有多种因素所致 学说繁多 有多种途径引起高血压 故一种药物只能解决一个机制 所以降压效果不好 采用二种以上的作用机制药物才能达到有效的控制血压 相互减轻或抵消副作用的药联合应用 有副作用降压药物易引起服药依从性差 降低服药率 影响高血压控制率 采用抵消其副作用的其他降压药联合 可达到治疗目的 例如 CCB RB 后者减轻前者引起心悸 脸红副作用 ACEI CCB 前者可减轻CCB引起踝水肿 药物联合应用的原则 不宜联合应用的药物 1 同类不同品种药物不联合应用疗效不互补 相同作用机制不同种类药物联合后疗效增加不明显 而副作用反而增加 如 尼群地平 硝苯地平 依那普利 卡托普利 药物联合应用的注意问题 2 副作用叠加的药物不能联合应用 RB NDHP CCB 倍他乐克 硫氮卓酮 二者均具有负肌力作用 影响心脏功能保钾利尿剂和ACEI 氨苯喋啶 依那普利 二者均具有增高血钾的作用 影响电解质的代谢 药物联合应用的注意问题 3 两种互相消弱降压疗效的药物不能联合应用 CCB长期不能与利尿剂联合应用 CCB可引起交感兴奋 利尿剂也可引起交感兴奋 长期应用可能消弱降压效果 个体化联合用药方案 联合用药个体化治疗方案 CCB RB 适应症 高血压合并冠心病 心绞痛患者 高血压合并心率增快患者 中青年高血压患者 CCB扩张小动脉 降低血管阻力 排钠和减少血容量 RB负心率和负肌力作用 减少心输出量 抵消CCB引起交感神经兴奋作用 联合用药个体化治疗方案 CCB RB 联合用药的机制 联合用药个体化治疗方案 CCB RB 降压效果肯定 高血压合并脂糖代谢异常者慎用 消除CCB引起的交感兴奋的作用 方案的评价 高血压伴心梗后心绞痛 高血压伴高血脂及糖尿病患者 高血压伴有左室肥厚患者 高血压伴有肾功不全患者 CCB ACEI ARB 联合用药个体化治疗方案 方案的适应症 二者均减少血管阻力 协同降压作用 CCB引起交感神经兴奋及踝部水肿可被ACEI ARB抵消 二者对脂糖代谢无影响 CCB ACEI ARB 联合用药个体化治疗方案 方案作用的机制 为广谱的抗高血压药物组合 适应症广 降压效果确切 达标率高 适用于高血压合并糖尿病及高血脂患者 高血压合并肾功不全患者 ACEI类药物咳嗽发生率不一 CCB ACEI ARB 联合用药个体化治疗方案 方案的评价 高血压合并心功能不全者 盐敏感性高血压患者 高血压合并脑血管病患者 老年高血压患者 CCB HCTZ 联合用药个体化治疗方案 适应症 CCB减少外周阻力 还有排钠作用 CCB与HCTZ联合排钠 减少血容量有叠加作用 CCB HCTZ 联合用药个体化治疗方案 方案作用的机制 DHP CCB和HCTZ均可激活交感神经和RAS 血压可能有反跳现象 不是最好方案 需密切观察病情的变化 及时调整治疗方案 CCB HCTZ 联合用药个体化治疗方案 方案的评价 高血压合并心功能不全者 老年高血压 难治性高血压 高血压合并脑血管病 ACEI ARB HCTZ 联合用药个体化治疗方案 适应症 ACEI ARB抑制RAS 降低外周阻力 HCTZ可减少血容量 二者疗效互补 HCTZ引起RAAS激活 血钾下降 胰岛素抵抗 糖耐量异常 血尿酸增高等不良反应 可被ACEI ARB抵消 ACEI ARB HCTZ 联合用药个体化治疗方案 方案作用的机制 HCTZ长期应用会引起脂糖代谢紊乱 高血压合并糖尿病及高血脂症慎用 高血压合并心功能不全者 ACEI ARB HCTZ 联合用药个体化治疗方案 方案的评价 高血压伴有心率增快者 高血压伴有慢性心功能不全者 高血压伴冠心病患者 ACEI ARB RB 联合用药个体化治疗方案 适应症 RB降低RAS活性 ACEI降低Ang 水平 二者有协同降压及保护脏器作用 ACEI降低胰岛素抵抗 抵消 RB增加胰岛素抵抗的副作用 ACEI ARB RB 联合用药个体化治疗方案 方案作用的机制 二者均可作用于RAAS 作用机制单一 疗效一般 临床应用此方案较少 ACEI ARB RB 联合用药个体化治疗方案 方案的评价 H型高血压 H型高血压伴有脑卒中者 H型高血压伴冠心病患者 H型高血压伴有肾功能不全 ACEI 叶酸 联合用药个体化治疗方案 适应症 六大城市数据显示 我国高血压伴HCY升高的高达 91 63 75 李建平等 北京大学学报 医学版 2007 39 614 618 75 ACEI 叶酸 联合用药个体化治疗方案 方案作用的机制 心脑血管事件 高血压 高HCY 降压药 双重因素干预 高血压伴高Hcy防治思路 降低同型半胱氨酸药物 叶酸 同型半胱氨酸升高与动脉壁的硬度和老年收缩期高血压发生有关 叶酸降低Hcy的机制 高血压 HCY 内皮损伤 NO 血管舒张功能改善 动脉壁弹性蛋白水解减轻 血管平滑肌细胞增殖受抑 动脉壁硬度减轻 血压下降 提供再甲基化供体 使HCY转化为蛋氨酸 ACEI HcY与ACEI的关系 H2S H2S HcY HcY AT AT 血管收缩 心脏肥大 血压上升 AT ACE 胱硫醚合成酶 H2S酶活性 降低Hcy 降低血压 首创组方 降压药 叶酸首创配比 依那普利10mg 叶酸0 8mg首创剂量 0 8mg 天叶酸降hcy高效安全 心脑血管病 依那普利叶酸片 国家I类新药全国医保品种二十年专利 此方案治疗H型高血压有效措施 可以防治心脑血管疾病 是脑卒中降低23 此方案可以有效治疗高血压合并冠心病 左室肥厚 糖尿病 改善肾功能 此方案降压效果一般 需并用CCB药物 ACEI 叶酸 联合用药个体化治疗方案 方案的评价 高血压合并慢性心力衰竭患者 高血压合并心率增快患者 高血压合并期前收缩患者 RB HCTZ 联合用药个体化治疗方案 适应症 抵消HCTZ引起交感神经和RAS活性 RB减少心输出量 HCTZ减少血容量 二者疗效有协同作用 RB HCTZ 方案作用的机制 联合用药个体化治疗方案 二者均影响脂 糖代谢 故糖尿病 高血脂 高血压患者不宜使用 高血压患者并尿酸增高者及痛风患者不宜使用 RB HCTZ 联合用药个体化治疗方案 方案的评价 重度高血压患者顽固性高血压患者 CCB ACEI ARB HCTZ RB 联合用药个体化治疗方案 适应症 CCB阻滞钙离子内流 扩张动脉 ACEI抑制RAS活性 HCTC减少血容量 具有排钠作用 RB减慢心率 抑制交感神经活性 联合用药个体化治疗方案 方案的作用评价 CCB ACEI ARB HCTZ RB 多种降压机制药物组合 有较强降压效果 减轻或抵消相互之间的副作用 联合用药个体化治疗方案 方案的评价 CCB ACEI ARB HCTZ RB 2010年中国高血压指南 D CCB 二氢吡啶类钙通道阻滞剂 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB 血管紧张素受体拮抗剂 联合治疗方案推荐 联合用药方案小结 HCTZ RB CCB ACEIARB CCB ACEI ARB是应用最广泛的联合用药 高血压联合用药注意的问题 小剂量联合用药 联合用药必须各类药物剂量应减少一半 因为二种降压效果会有叠加作用 如不减少剂量会增加副作用 可能引起血压过低 产生较多的不良反应 降低患者服药依从性 个体化联合用药 联合用药应该个体化 不要群体化治疗 选药应有针对性 对有危险因素患者 高血压脏器损害及心血管并发症等不同情况应分别对待 采用不同的联合用药 抑制多种机制联