颅脑损伤护理查房 PPT课件

1 颅脑损伤护理查房 2 纲要 一 相关知识 颅脑损伤概念 分类 表现 诊断 治疗原则二 护理查房 3 概念 颅脑损伤 是指头部受到暴力伤害而引起的脑震荡 脑挫裂伤及颅内血肿 脑水肿等 4 颅脑损伤分类 根据颅脑解剖结构及损伤所致病理形态改变分类开放性颅脑损伤火器伤 战时多见 非火器伤闭合性颅脑损伤 5 开放性颅脑损伤 开放性头皮损伤擦伤挫伤裂伤撕脱伤开放性颅骨损伤头皮及颅骨开放 但硬脑膜完整开放性脑损伤头皮及颅骨开放硬脑膜破裂颅底骨折并脑脊液漏气脑伴不同程度脑损伤 6 颅底骨折 定义可由颅骨骨折线延伸或由强烈的间接性暴力作用于颅底所致 常为线性骨折 暴力作用的部位和方向与颅骨骨折线的走向有一定规律 依发生部位不同可分为 颅前窝骨折 颅中窝骨折 颅后窝骨折颅前窝骨折表现为眶周及球结膜下淤血斑 脑脊液鼻漏 可合并嗅神经 视神经损伤症状 7 颅底骨折 定义颅中窝骨折表现为乳突部皮下淤血斑 脑脊液鼻漏 耳漏 常合并面神经 听神经损伤症状 8 颅底骨折 定义颅后窝骨折可出现乳突部及枕下区皮下淤斑 偶尔合并舌咽 迷走 副 舌下神经损伤症状 9 闭合性颅脑损伤 头皮血肿头皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿颅骨骨折单纯线形骨折凹陷骨折粉碎骨折无内开放颅底骨折 10 原发性脑损伤脑震荡脑挫裂伤弥漫性轴索损伤脑干损伤继发性脑损伤脑水肿颅内血肿硬膜外血肿 原发伤轻 有中间清醒期硬膜下血肿 对冲伤 合并较重脑挫伤脑内血肿等 11 脑干损伤 定义是指中脑 脑桥 延髓部分的挫裂伤 是一种严重的 甚至是致命的损伤 以意识障碍较为突出 并出现瞳孔时大时小 双侧交替变化及去皮质强直症状提示中脑损伤 脑桥损伤除有持久意识障碍之外 双侧瞳孔常极度缩小 角膜反射及咀嚼肌反射消失 且易出现呼吸紊乱 如潮式呼吸或抽泣样呼吸 延髓损伤主要为呼吸抑制和循环紊乱 病人呼吸缓慢 间断 在短时间内停止呼吸是延髓损伤的主要表现 脑干损伤分原发性和继发性两种 原发性脑干损伤是指外力直接损伤脑干 损伤后立即发生 继发性脑干损伤是指损伤后因继发性颅内血肿或脑水肿引起的颅内压增高导致脑疝形成压迫脑干所致 12 外伤性脑干血肿 外伤性脑挫裂伤 13 硬膜外血肿 定义是位于颅骨与硬脑膜之间的血肿 多见于颞部 约占外伤性颅内血肿的30 出血多来自脑膜中动脉 少数由静脉窦或板障静脉破裂所致 其中80 以上属急性血肿 如及时治疗预后一般较好 14 双侧硬膜外血肿 一侧硬膜外血肿 15 硬膜外血肿伴中线结构移位 16 硬膜下血肿 定义指位于硬脑膜与蛛网膜之间的血肿 占颅内血肿的40 左右 常继发于对冲性脑挫裂伤 出血多来自挫裂的脑实质血管损伤 17 脑内血肿伴硬膜下血肿 急性硬膜下血肿 18 一侧硬膜下血肿 19 按解剖结构及病理改变为依据分类 20 国际分类 英国人Teasdale和Jennett于1974 1976提出脑外伤格拉斯哥昏迷分级法 GlasgowComaScale简称GCS 以总分表示意识状态的级别最高分为15分 最低分为3分总分越低表示意识障碍越重 21 GCS计分表 22 根据得分加上意识障碍的时间因素将病变分为三个类型 轻型GCS13 15分 伤后意识障碍在20分钟以内 中型GCS9 12分 伤后意识障碍在20分钟至6小时 重型GCS3 8分 伤后昏迷或再昏迷在6小时以上或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6小时以上者 23 颅脑损伤的主要临床表现 意识障碍 为颅脑损伤常见临床表现 因损伤部位 轻重程度不同 意识障碍有轻到重分为 嗜睡朦胧浅昏迷昏迷深昏迷 24 意识障碍的临床意义 意识障碍程度与颅脑损伤轻重相一致昏迷程度深 持续时间长 为重型颅脑损伤 如脑干 下丘脑损伤 弥漫性轴索损伤及广泛性脑挫裂伤昏迷程度浅 持续时间短者 多为轻中型颅脑损伤 如脑震荡 轻度脑挫裂伤等 25 意识障碍可提示颅脑损伤的病理类型伤后即发昏迷 为原发性脑损伤所致清醒后又昏迷 为继发性脑损伤 脑水肿 血肿 所致伤后昏迷 清醒 再昏迷 常见于颅内血肿 尤以急性硬膜外血肿为典型 26 颅脑损伤的主要临床表现 头痛 呕吐 颅内压增高所致生命体征改变 轻度颅脑损伤生命体征变化不大 如波动较大时多提示病情危重 急需处理Cushing反应 呼吸深慢 脉压增大 心率减慢 血压升高 提示颅内压增高 多见于颅内血肿形成 如P R不减慢 反而有加快 多考虑脑挫裂伤 呼吸节律的紊乱常提示脑疝 27 瞳孔改变 正常直径3 4mm 双侧等大 等圆伤后双侧瞳孔立即散大 光反应消失 或伴有眼外斜视 多为动眼神经损伤所致双侧瞳孔时大时小 光反应消失 眼球偏侧凝视且昏迷程度深 高热 多代表中脑受损双侧瞳孔极度缩小 光反应消失 表示桥脑受损一侧瞳孔先缩小继而散大 光反应迟钝或消失 应考虑小脑幕切迹疝双侧瞳孔散大 固定 病人处于濒危状态 28 神经系统局灶症状与体征 额叶伤 随意运动 语言及精神活动障碍 颞叶伤 失语 癫痫 顶叶伤 对侧肢体麻木 感觉减退 枕叶伤 偏盲或全盲 内囊损伤 三偏综合征 基底节损伤 锥体外系运动障碍 震颤 肌张力失调 29 下丘脑损伤 出现内分泌 代谢 体温调节 摄食 内脏活动等功能障碍 出现昏迷 尿崩 高糖 水盐代谢紊乱 高烧消瘦 应激性溃疡等 小脑损伤 同侧共济失调 肌张力下降 眼球震颤 脑干损伤 昏迷 去大脑强直 瞳孔 眼球运动的改变 生命体征的改变 颅神经损伤 出现相应的神经麻痹症状 30 颅脑外伤分期 急性期 颅脑损伤3周内 过渡期 伤后3周 3个月 康复期 伤后3个月以后 31 治疗原则 手术 血肿清除去骨瓣减压保守治疗 脑干损伤 32 护理查房慎独 细心 爱心 33 病历介绍 刘展赫男5岁2013年1月6日13 30入院主诉 颅脑外伤术后15天现病史 患者15天前因 头面部 胸部及上腹部外伤60分钟 于2012 12 23日11 40入胶州人民医院 行颅脑 下颌骨 胸腹部CT检查 结果示脑挫裂伤 脑内血肿 颅内高压 下颌骨骨折 急行颅内血肿清除术 术后行气管切开术 给予脱水 抗炎 营养神经等对症支持治疗 患者频发癫痫 予德巴金持续泵入 安定静推抗癫痫治疗 患者痰量较多 体温偏高 痰培养示金黄色葡萄球菌 换用美平抗感染治疗 为求进一步治疗收入我科 患者自发病以来鼻饲饮食 留置尿管 大便无明显异常 体重减轻 既往史 患者平素体健 否认一切病史 药物过敏史 预防接种不详家族史 父母健在 否认家族中有遗传倾向性疾病及传染性疾病 34 查体 T37 3P145次 分R16次 分Bp80 45mmHg专科检查 幼儿男性 发育正常 浅昏迷状态 双侧瞳孔等大约0 2cm 对光反射存在 双肺呼吸音粗 未闻及干湿性啰音 四肢强直 肌张力高 双上肢肌力2级 双下肢肌力1级 双侧Babinski征阳性 辅助检查 2013 1 6头颅CT示左侧额颞可见术后颅骨缺损 硬膜下积液初步诊断 1 重度开放性颅脑损伤术后2 颅底骨折3 下颌骨骨折4 癫痫5 肺部感染诊疗计划 1 NICU护理常规 重症监护2 给予神经营养 补液 抑酸 抗感染等治疗3 完善各项辅助检查 35 诊疗经过 入院后给予甘露醇脱水降颅压 脑保护 邦达抗感染治疗 力月西镇静 德巴金 氯硝安定抗癫痫发作 营养支持治疗 同时给予高压氧治疗 经上述治疗 患者病情稳定 肌张力不高 无癫痫发作 效果显著 给予颈前气管切开封堵 拔除尿管 于2013 1 1817 00转入康复科拟行康复训练 当日18 30患者因持续抽搐 血氧饱和度下降 由康复二科转入我科 入科后继续给予脱水降颅压 脑保护 抗癫痫 营养支持 高压氧等治疗 现患儿呈浅昏迷状态 口服氯硝安定 德巴金 鲁米那钠肌肉注射 抽搐发作明显减轻 36 护理措施及治疗 37 急性期救治 现场初步检查头部伤情头皮血肿 裂伤 出血 脑脊液漏等呼吸状况呼吸急促 呼吸停止 窒息 紫绀等循环状况脉搏细数 皮肤苍白 发凉 休克等其他伤情是否有危及生命的其他严重的合并伤初步抢救立即压迫止血与包扎伤口迅速呼吸循环的复苏支持及时转运有急救条件医院 38 急救中心的诊疗 初步检查记录受伤的时间 伤因与经过检查头部伤情 五官与瞳孔等测量呼吸 脉搏及血压检查意识状况进行GCS计分记录神经系统及全身简要检查检查是否有其他合并伤辅助检查颅骨X线平片颅脑CT扫描 39 紧急处理 止血保持呼吸道通畅头偏后仰 吸痰 置呼吸通道 气管插管 气管切开 辅助呼吸等循环复苏迅速建立静脉通道 快速输液 维持平均动脉压在80mmHg以上 40 初步诊断 颅脑损伤的类型与程度闭合性或开放性 轻 中 重 特重 包括头皮 颅骨 脑实质 颅内出血等 有无合并伤及休克有无急症手术指征向病人家属说明病情转诊 病人处于休克 呼吸衰竭及脑疝晚期不宜转诊 41 神经外科专科处理 复核伤情 评估诊断 纠正误诊 补充漏诊需急症手术者 立即术前准备 剃头 合血做药敏试验 备齐用物送入手术室通知病房备好监护床位不需手术者 直接送入神经外科重症监护病房 42 NICU监护 临床监护 医护人员对病情的观察记录及必要的生化监测大型设备监测 CT MRI的监测床旁仪器监护 心电监护仪 颅内压监护仪 脑干听觉诱发电位监护 经颅多普勒超声等 43 生命指征24小时监测意识 瞳孔 肢体活动变化的监测根据病情随时复查CT了解有无迟发性颅内血肿 脑肿胀 脑水肿及血肿增大等血氧饱和度监测血氧饱和度维持在90 以上血生化及血气监测 44 重度颅脑损伤病人的气道管理保持呼吸道通畅有误吸时 及时清除病人呕吐物 分泌物 排痰 应用抗生素有舌后坠者 防置口咽通道放置气管插管时间不易过长 间隔放气时间如病人昏迷 气道分泌物较多不宜吸出时 应尽早行气管切开 45 重度颅脑损伤病人的早期复苏迅速而充分的生理复苏恢复循环血量 建立有效静脉通路 血压 通气及通氧 伤后早期低血压 低血氧可增加病人的死亡率有低血压的重度颅脑损伤病人比血压正常病人死亡率高1倍 提升血压治疗可改善预后收缩压低于90mmHg为低血压 氧分压低于60mmHg为低血氧 46 重度颅脑损伤病人的脑灌注压 伤后24小时为脑的低灌注期伤后1 3天为脑充血期伤后4 14天为脑血管痉挛期 47 保证脑灌注压脑灌注压 平均动脉压 颅内压 正常脑灌注压为70 90mmHg 平均动脉压 舒张压 1 3脉压差 脑灌注压在70 80mmHg最为理想 48 脑灌注压降低的可能原因血肿压迫昏迷病人脑代谢率降低脑血管痉挛颅脑外伤后脑血流量普遍下降 伤区 血肿区下降更明显 49 脑灌注压与预后脑灌注压下降10mmHg 死亡率上升20 脑灌注压低于60mmHg时 死亡率升至95 扩容和提高血压维持脑灌注压在70mmHg以上 有利于提高病人的生存质量和生存率 50 颅内压监测维持颅内压在20mmHg以下 如大于此值预后不良引起颅内压增高的直接原因 颅内血肿 占位性病变 脑细胞水肿 体积 细胞内 脑肿胀等 细胞间 51 颅内压监测的指征 CT异常者GCS计分3 8分颅脑创伤和低氧血症颅内压监测的意义早期发现颅内血肿脑水肿早期发现继发性和迟发性颅内血肿指导治疗 判断预后 52 颅内压监护技术颅内压监护的方法有脑室内 脑实质内 硬膜下 硬膜外与蛛网膜等几种 其中以脑室内监测最精确 最可靠美国颅内压监护仪的标准压力范围0 100mmHg 1mmHg 13 3mmH2o1mmHg 0 13Kpa 并发症感染 0 9 出血 0 5 1 4 仪器故障 导管阻塞移位 53 颅内高压治疗域值颅内压小于20mmHg是判断病人预后的理想域值 当颅内压高于20 25mmHg时 应降压治疗主要措施脱水药激素脑室体外引流必要时开颅去骨瓣减压 54 颅内压增高治疗一线治疗控制体温防止抽搐 镇静抬高头位10 30度颅内压监护 必要时行侧脑室体外引流术甘露醇 在保持有效血容量的前提下应用维持动脉血氧分压 维持血容量使脑灌注压在70mmHg以上排除外伤性颅内占位性病变 55 甘露醇在重度颅脑损伤治疗中的应用 有效剂量为0 25 1 0g kg补充适量液体 维持正常血容量甘露醇在给药15 30分钟后发生渗透脱水作用 可持续4小时 护士应合理安排输液顺序 大剂量应用甘露醇使血浆渗透压超过320mOsm l时 可并发急性肾功能衰竭 56 二线治疗亚低温疗法轻度低温 33 35 中度低温 28 32 深度低温 17 27 超深低温 12 16 后两种易致室颤和凝血功能障碍 不常应用 体温维持28 35 即亚低温时 可显著降低重型颅脑损伤病人的死亡率 改善神经功能预后 57 亚低温对颅脑损伤保护作用机理降低脑耗氧量 维持正常脑血流和细胞能量代谢保护血脑屏障功能减轻脑缺血程度 降低脑组织中白三烯B4含量 减轻脑水肿抑制颅脑损伤后内源性有害因子的生成和释放 58 亚低温治疗方法降温毯 肌松冬眠 呼吸机辅助呼吸33 34 5 的低温治疗 伤后6小时开始 当病人颅内压降至正常范围 维持24小时 可停止亚低温治疗 疗程通常为3 10天降温过程注意呼吸与循环功能监测 备呼吸机 24小时动态心电监护 59 应用亚低温治疗注意问题早期应用 快速降温 在2 3小时内将体温降至治疗水平 33 35 效果明显控制躁动 预防寒颤 卡肌宁 氯丙嗪 严密观察病情 避免继发颅内血肿防止冻疮 60 开颅去骨瓣减压术 颅内压增高的二线治疗方法 61 重度颅脑损伤病人的营养支持 美国的报道 伤后3天给予静脉营养 伤后7天起给予肠道营养国内的大量报道认为 伤后应尽量早期给予静脉和肠道营养以保证病人的预后 因伤后早期的高代谢与负氮平衡 极易营养不良 使并发症增多 导致死亡率升高早期的营养支持可提高细胞免疫功能 增加抵抗力 术后48小时即给与肠道营养 62 伤后2周以内严重营养不良 可使病人死亡率增加临床可采用置入胃管鼻饲流质 自制混浆饭或应用能全力 素 等也可采用空肠造口的营养补给法设计补充热卡 男性2400kcal 24h 女性稍少 63 加强基础护理预防并发症 感染 保持病房清洁伤口感染 早期彻底清创 及时换药颅内感染 保持敷料干燥 引流管通畅肺部感染 及时清除呼吸道分泌物 雾化 排痰泌尿系感染 做好留置尿管护理褥疮预防 放气垫床 定时翻身 受压皮肤局部涂抹保护剂 赛富润 床铺平整 加强营养保持肢体功能位 防止畸形 废用性萎缩 64 过渡期监护要点 过渡期可能存在的病情及护理迟发性颅内血肿与慢性血肿复查CT明确颅内变化脑梗塞与脑萎缩器官功能紊乱肾功能紊乱 胃肠功能紊乱 内分泌功能紊乱等 65 康复期治疗护理 康复期可能存在的情况智能 语言 运动的障碍脑积水 脑穿通畸形颅骨缺损外伤性癫痫植物生存 持续昏迷1年以上为标准 全身衰竭治疗措施手术治疗脑积水 颅骨缺损 癫痫康复疗法药物 理疗 体疗 中医等 66 外伤性脑脊液漏护理 五禁忌禁止病人用力擤鼻涕 打喷嚏禁止冲洗 填塞耳腔 鼻腔禁止咳嗽 必要时适当应用镇咳药 禁止腰穿 防止逆行感染 有争议 禁止腹压过高 用力大便等禁止头部忽高忽低 67 三保持保持头稍高位保持耳 鼻腔清洁保持大便通畅三应用应用抗生素预防感染应用促进脑细胞代谢药物如4周后漏口仍不能愈合者 可行脑脊液漏修补术 68 外伤性脑积水 非手术治疗 脱水和全身支持治疗手术治疗 方式多采用脑脊液分流术 如脑室 心房分流术 脑室 矢状窦分流术 脑室 腹腔分流术等 后一种术式安全 并发症少 使用较多 所用分流管是一种带有贮液囊 压力阀装置 并不透X线 以利于透视下检查 69 分析 结合本病历 除上述护理措施外 应注意以下几点 小儿的监护 体温的检测 体温正常值正常新生儿 1岁肛温和腋温37 皮肤温度36 5 1岁以后肛温36 2 37 8 腋温36 36 7 心率的监测 心率正常值新生儿 1岁120 160次 分1 3岁90 140次 分3 6岁80 110次 分6 12岁75 100次 分 70 呼吸的监测 呼吸的正常值新生儿 1岁30 60次 分1 3岁24 60次 分3 6岁22 34次 分6 12岁18 30次 分 无创血压的监测 血压正常值新生儿 12小时体重1000克50 70 25 45新生儿 96小时60 90 20 60新生儿 12月74 100 50 8012月 3岁80 110 50 786岁 12岁84 120 54 80 71 使用监护仪的注意事项 使用小儿专用电极片 黑心白肺红肚皮监护仪上波形未显示 首先要检查病人导联的连接 必要时更换电极片 并注意病人皮肤的清洁与消毒 血氧探头 每4小时更换一次监测部位 血压监测尽量不与血氧探头在同一肢体 以免互相影响 选择合适的小儿袖带 袖带的宽度 上臂周径的40 或上臂长度的2 3 监测时袖带与患儿的心脏处于同一水平 袖带环绕松紧合适以插入一手指为宜 袖带要做到专人专用 可避免交叉感染 连续监测的患者必须做到每班放松1 2次 如果病情容许最好间隔6 8小时更换监测部位 防止长时间监测同一部位造成皮肤的损伤 病人在烦躁时测的血压数值与安静时有很大的偏差 此时测量数值不可记录 连续使用3天以上的病人注意袖带的更换 清洁与消毒 72 气管切开 患者为幼儿 术后在当地医院行气管切开术 目前对于幼儿是否应尽早行气管切开术仍有争议 气管切开是抢救呼吸道梗阻最有效的方法 但在医院却很少应用于小儿 原因是医师认为小儿气管切开困难多 危险大 并发症多 小儿气管狭窄 血运丰富 局部长时间压迫 容易造成气道出血及肉芽形成 气管狭窄 但另一种说法认为 小儿气管切开术后并发症多的主要原因在于手术过迟 应尽早切开 73 护理要点 一 小儿气管切开易脱落 不及时发现易窒息死亡 应密切观察 注意体位变化 二 小儿套管较细 应增加套管清洗次数 以防分泌物干涸于管内壁阻塞呼吸 三 选择粗细适宜的吸痰管 动作轻柔 压力不可过大 以免损伤气管粘膜造成水肿 出血 小儿应在250 300mmHg 74 指继发于颅脑损伤后的癫痫性发作 可发生在伤后的任何时间 甚难预料 早者于伤后即刻出现 晚者可在头伤痊愈后多年始突然发作 并非所有的脑外伤病人都并发癫痫 其发生率各家报道由0 1 50 不等 由于资料不同 差异甚大 通常额叶脑瘢痕常引起无先兆的大发作 中央 顶区的病灶多为肢肢体的运动性或感觉性发作 颞叶损害表现为精神运动性癫痫 枕叶则常有视觉先兆 外伤性癫痫 75 治疗 外伤后早期一周以内的短暂的抽搐 多无重要临床意义 此后也不再发作 故无特殊治疗 对反复发作的早期或中期癫痫则应给予系统的抗菌药物治疗 在大多数病例中 由于患者尚在脑外伤的恢复期 需要经脉用药 通常选用苯妥英钠和丙戊酸钠静脉用药 但目前尚没有随机的对照研究证明 哪一种药物疗效更好 癫痫患者的治疗要考虑的不仅是发作的基本控制 副作用和耐受性的评估都是平衡治疗剂量和效能的重要指标 对少数晚期难治性癫痫经系统的药物治疗无效时 则需行手术治疗 76 颅内血肿 凹陷性骨折 脑挫裂伤 脑水肿以及继发感染等外伤后早期癫痫可作为脑损伤的证据之一儿童比青少年及成人都易发生早期癫痫 儿童外伤后的早期癫痫有以下特征 即使轻微脑损伤也可诱发癫痫发作 即使脑损伤不重 也容易发生癫痫持续状态 其发生率达22 比成人高出一倍 高危因素是GCS评分 8分 有昏迷史 CT异常 此患儿频发癫痫 与以下因素有关 77 为什么儿童更易发生早期癫痫呢 1999年由Asikainen等发现 七岁以内PTE多发生于脑外