第四节-甲状腺疾病(甲亢)

第四节二 甲状腺功能亢进症 甲状腺功能亢进症 简称甲亢 是指多种原因引起甲状腺功能增高 合成及分泌甲状腺激素过多的临床综合征 可伴有甲状腺肿大 其中Graves病最多见 Graves病一 概述简称GD 毒性弥漫性甲状腺肿 Basedow病 是一种伴甲状腺激素 TH 分泌增多的器官特异性自身免疫病 二 病因 一 遗传因素 二 免疫因素 三 应激因素 启动因素 三 临床表现女性多见 男 女 1 4 6 20 40岁多见 起病缓慢 一 甲状腺激素分泌过多症候群1 高代谢症候群疲乏无力 怕热多汗 皮肤温暖潮湿 体重锐减 低热 危象时高热 糖耐量减低或糖尿病加重 血总胆固醇降低 负氮平衡 尿肌酸排出增多 2 精神 神经系统神经过敏 多言好动 紧张忧虑 失眠不安 思想不集中 记忆力减退 幻想 躁狂症或精神分裂症 偶尔表现为寡言抑郁 震颤 腱反射亢进 3 心血管系统心悸 胸闷 气短 甲亢性心脏病 心动过速 心前区第一心音亢进 级 收缩期杂音 心律失常 房性期前收缩多见 心脏增大 脉压差增大 可出现周围血管征 4 消化系统食欲亢进 多食消瘦 排便次数增多 重者可有肝大及肝功异常 5 肌肉骨骼系统甲亢性肌病 肌无力 肌萎缩 周期性瘫痪 骨质疏松 增生性骨膜下骨炎等 6 生殖系统月经减少或闭经 生育能力下降 易流产 阳萎 乳腺发育 7 内分泌系统早期促肾上腺皮质激素 ACTH 8 造血系统淋巴细胞绝对值和百分比增多 单核细胞增多 WBC总数偏低 二 甲状腺肿大弥漫性 对称性肿大 随吞咽动作上下移动 质软 无压痛 久病者较韧 肿大程度与甲亢轻重无明显关系 可有震颤 常可听到收缩期吹风样或连续性收缩期增强的血管杂音 诊断本病的重要体征 三 眼征突眼重要而较特异的体征之一 非浸润性突眼 眼球向前突出 突眼度 18mm 瞬目减少 上眼睑挛缩 睑裂宽 向前平视时 角膜上缘外露 双眼向下看时 上眼睑不能随眼球下落或下落滞后于眼球 向上看时 前额皮肤不能皱起 两眼看近物时 眼球辐辏不良 浸润性突眼 有上述眼征 视力疲劳 异物感 怕光 复视重者眼部肿胀 刺痛 流泪眼肌麻痹视野变小 斜视眼球固定 突眼度 19mm 有时可达30mm 左右突眼度不等 相差2 5mm 突眼严重者眼睑浮肿或不能闭合 充血水肿 角膜溃疡 全眼球炎或失明 四 特殊临床表现及类型 一 甲状腺危象主要诱因 感染 严重精神刺激 创伤 131I治疗早期 甲亢手术前准备不充分 临床表现 高热 心率增快 房颤或扑动 体重锐减 呼吸急促 烦躁不安 大汗淋漓 消化道症状 虚脱 休克 神经系统症状 部分患者伴有心衰 肺水肿 实验室检查 WBC及中粒血T3T4TSH 二 甲亢性心脏病表现为心脏增大 严重心律失常 心力衰竭 诊断 排除器质性心脏病 甲亢控制后心律失常 心脏增大 心绞痛等均恢复 三 淡漠型甲亢症状不典型 易发生危象 四 胫前粘液性水肿多与浸润性突眼同时或先后发生多见于胫骨前下1 3部位 五 妊娠期甲亢诊断标准 体重不随妊娠月数增加 休息时心率 100此 分 四肢近端肌肉消瘦 血FT3和FT4升高 六 T3型甲亢和T4型甲亢 七 亚临床型甲亢 八 甲状腺功能 正常 的GD五 实验室检查1 TT4 是甲状腺功能的最基本筛选指标 甲亢时升高 受TBG影响 2 TT3 诊断本病的较敏感的指标 诊断T3型甲亢的特异指标 3 FT3 FT4 敏感性与特异性明显超过TT3和TT4 4 TSH 在原发性甲亢时降低 是敏感的诊断指标 有助于甲亢及亚临床甲亢的诊断5 反T3 甲亢早期升高 恢复较晚 复发时首先升高 6 甲状腺摄131I率 诊断符合率达90 正常值 3小时5 25 24小时20 45 高峰在24小时出现 甲亢时 3小时 25 24小时 45 高峰前移 7 T3抑制试验 六 诊断要点典型病历 典型临床表现 FT3 FT4 TSH 七 治疗要点药物治疗 放射性131I治疗 手术治疗 一 一般治疗休息 支持 营养 必要时镇静剂 二 药物治疗1 抗甲状腺药物 1 分类 硫脲类 甲基硫氧嘧啶 MTU 丙基硫氧嘧啶 PTU 咪唑类 甲巯咪唑 他巴唑MMZ 卡比马唑 甲亢平CMZ 2 适应症病情较轻 甲状腺轻到中度肿大 年龄20岁以下 孕妇 老年人或合并重要脏器病变 术前准备 术后复发不宜用131I治疗者 131I治疗前后的辅助治疗 3 剂量与疗程症状控制期 1 3m PTU300 450mg d MMZ30 40mg d 减药期 1 3m 2 4w减1 2片维持期 1 5 2yr PTU50 100mg dMMZ5 10mg d 4 注意点服药1 2w起效 若WBC 3 109 L 粒细胞 1 5 109 L 应停药 5 副作用 粒细胞减少或缺乏 皮疹 肝脏损害 胆汁淤滞 药物性甲减 6 停药指征1 甲亢症状完全缓解 甲状腺缩小 局部杂音消失 甲状腺功能持续稳定 2 所需抗甲状腺药物维持剂量很小 1片 日 3 TRAb 主要为TSAb 转阴 4 T3抑制试验正常 5 TRH兴奋试验正常 7 优缺点优点 疗效较肯定 不致永久性甲减 方便 经济 较安全 缺点 疗程长 停药复发率高 伴发肝损害 粒细胞减少2 复方碘口服液适应证 术前准备 甲状腺危象 三 放射性131I治疗 1 适应证中度甲亢 年龄 25岁 不能用ATD者 不宜或不愿手术或术后复发者 某些结节性高功能性甲亢患者 毒性甲状腺瘤 2 禁忌症妊娠 哺乳期妇女 年龄 25岁 有严重心 肝 肾等功能衰竭或 活动性肺结核 粒细胞减少 重度浸润性突眼症 甲状腺危象 3 并发症 甲减 放射性甲状腺炎 突眼恶化 4 优点简便 安全 疗效明显 四 手术治疗1 适应证中 重度甲亢 服药无效或不能服药或复发 甲状腺巨大 有压迫症状者 胸骨后甲状腺肿伴甲亢者 结节性甲状腺肿伴甲亢者 2 禁忌证浸润性突眼 全身状况差不能耐受手术者 妊娠早期及晚期 轻症可用药物治疗者 3 术前准备必须用抗甲状腺药充分治疗至症状控制 心率 80次 分 T3 T4正常 于术前7 10天开始加服复方碘口服溶液 每次3 5滴 每日3次 4 并发症甲状腺危象 喉上与喉返神经损伤 甲状旁腺功能减退 甲状腺功能减退 突眼恶化 五 甲状腺危象的治疗1 防治感染和充分的术前准备是防治关键 2 抑制TH合成首选 PTU3 抑制T4转换为T3和 或 抑制T3与细胞受体结合 PTU 碘剂 受体阻滞剂 糖皮质激素等 4 抑制TH释放服PTU后加复方碘口服溶液或碘化钠 5 降低TH浓度6 支持治疗7 对症治疗 八 常用护理诊断1 营养失调2 活动无耐力3 个人应对无效4 有组织完整性受损的危险5 潜在并发症 甲状腺危象 九 护理措施1 营养失调 1 每日体重监测 2 饮食护理四高饮食 足量 优质蛋白水2000 3000ml 日禁刺激性食物和促进肠蠕动食物 3