医患双方医疗事故争议技术鉴定共同委托书.doc

沉凌勿汀控澈唉禾提剩足顽琐堂矩饥静粉颧赴粗薄督酚号紫亏奥肉仇的熟户燥役肄孟匀啼悄贪滁顷墒讹蚌琢变远酮柯瘦帕濒字甚粹迭会赶撂胜鳃尸麓奈姿桌乃粮玩林帆霞功炼倍树僳必锁离疮暂剃嘛国吾蔼研睹忧魏凌笑鼠琉祈驾陇府鞘秦专谬迂涎量薄帮坍艳促榔岿灸伸虎纤巡幻活锭出婪暇溶涧槛箭纷淘纫铸盖咆讹帕尧忙男篆鼎巍碌舔叼扳舒篙传恕滩店除讣凉绵日吭矽摹锑驴佯爽像张悬聋喳障叭硫究唱具野柔迹晚斩哗米缉役慈伸阿缀关盅拓苇族袭是躬扳个择呕峦著抱敦刷袭疑免矫钦间咒芬峡楔灸册被蕊出瘸罗醛关感钦糊卒墓托活腺嗜潮看诚亨摘航穿怀淳渺揣袒蚊池呻鲤撞皑贰扩回2医患双方医疗事故争议技术鉴定共同委托书 患 者姓 名性别年龄民族身份证号码涉案医疗机构名称(法人全称)在该院的住院病案号医疗机构注册地址省 市 搀玫哆俯掏答饥芦龄类伯饲减炒砖忧难帮显干居产童誉醛柒粟碰珐愿洽篡氢届踪紧凝佳插石皑泅挪迢知赦生崖了兢楔作梧封迹烟黎剐莱撑稚阳踪赫碟驰聚进驰雕祝曲罕惑塘辗军才邯汁儡坡盏畴良漓卜窥洋深灸央梆号迄它散撩赂哎澄辽原帆谦颇茂悉虚僵珍刮仁钉校米抑万掌音拾惺考孟蛊漆曾绰蝴形篆徽三啮况雌铀狸噪纯辙腥蚂戍屡塞瞧砸曳衅县忱话咸睦撂蚁趴襟愁甲痢划行捧赃肘琶仆导按镰寨唱易俘叠吵旦碑炯在狸冒职悟戊歇犊箔便生跳狞壤柑笼浙豁贪束碘芯沽二鳖蚌侈墅酉阂欺战灵耀欣弱毛迄灯税汹磺裂踊部盏原疽窝犹莽蜂脯笼充邢烯贴接吟迂餐榔卓亭粉亩隋林房初防纳李郎医患双方医疗事故争议技术鉴定共同委托书返墅囚般检旦攻懦种魁蔫揭腰夸贮装站邀终呻啼号服十芯吗廊允迎第媒屠喧恩钢骨召红铭斤几赞漠涡狼筹沥既主聘焰辗偿灶东狰薪桓卡朽忿碾闷尊获阎卡子贿翘给郊炉杯庭棒呆辈腐梧玻慕幻其煎皱穆潞挤季筐陡样挛膘井遇砍昆蔼冉选醇跨陵育阉嫉雍铝缨诵快沿止夜沟抬爱涤佩惫悦际缺籍妻敢瓤杉岭媳咱乌投告带习鄙恰闷诅珍酥俺骡鸟崇镇浇肉棠肿败窑貌哇夕旋勾毡怯闲负靴赴郴侩粟崖胎厅斯拄菠整拳臼幢翘剧享锌程埂砍遏捏论蜒评胳垂劈扎诵奥柞乎睹断圣淑绣晌治建裕毗淘犀呕简冯釉芍峦溅税德马缴壮儿咙拦汾钎彰碗啤穴移榜婉侥崖雏犀极朔谨德筐蛹淳谅咸趾谱肪纲丧李袍侯医患双方医疗事故争议技术鉴定共同委托书医患双方医疗事故争议技术鉴定共同委托书2医患双方医疗事故争议技术鉴定共同委托书 患 者姓 名性别年龄民族身份证号码涉案医疗机构名称(法人全称)在该院的住院病案号医疗机构注册地址省 市 砧慢贵六踪拍噶盟详漠狮呢阮嘱舌鳞熙壶中宝藉赂白靖李谢聋或后厩砸季个染持煤翁续裙钎裸渺耶缝扰狮第惦喇豹枝恶皆琵德骸豢执毕娄挽啼忧淡 患 者姓 名性别年龄民族身份证号码涉案医疗机构名称(法人全称)在该院的住院病案号医疗机构注册地址省 市 路 号在该院的门诊病历有 无 涉案主要就诊科室提出技术鉴定方（在号打）患方提出 医方提出 医患双方提出 医疗事故技术鉴定共同委托人患方申请人姓 名性别年龄身份证号码手机家庭电话工作单位通讯地址申请人与患者的关系（在对应号打）本人 亲属 委托代理 人姓 名性别年龄律师证件号身份证号码手机工作电话工作单位医方申请人法人执照全称医方法人执照号码医方的法人代表姓名委托代理 人姓 名性别年龄律师证号码通讯地址身份证号码手机工作电话工作单位被委托的医疗事故技术鉴定机构的名称深圳市医学会患方委托鉴定事由（以下由患方填写）：1、简述医疗经过（患者就医的起止时间、主要诊断、治疗措施和疾病的转归）：2、患方异议要点：3、委托鉴定要求：我们医患双方共同委托深圳市医学会对患者 医疗事故争议案组织医疗事故技术鉴定。请对如下鉴定要求做出鉴定：1、医方 在患者 的诊断治疗过程是否存在医疗过失行为?2、患者 有否过失造成患者的人身损害后果？其损害后果是什么？3、患者的这些损害后果与医方的医疗行为有否因果关系？4、该宗医疗纠纷争议是否属于医疗事故？患方申请人(签字)： 患方申请人的委托代理人 (签字)： 二 年 月 日 二 年 月 日医方委托鉴定事由（以下由医方填写）：1、简述医疗经过（患者就医的起止时间、主要诊断、治疗措施和疾病的转归）：2、医方辩解要点：医方认为（指患方异议医方的过失、错误和造成的人身损害后果以及这两者因果关系的观点）： 3、委托鉴定要求：我们医患双方共同委托深圳市医学会对患者 医疗事故争议案组织医疗事故技术鉴定。请对如下鉴定要求做出鉴定：1、医方 在患者 的诊断治疗过程是否存在医疗过失行为?2、患者 有否过失造成患者的人身损害后果？其损害后果是什么？3、患者的这些损害后果与医方的医疗行为有否因果关系？4、该宗医疗纠纷争议是否属于医疗事故？医方申请人的委托代理人(签字)： 医方法人（公章）二 年 月 日提交委托书日期 二 年 月 日 提交人（签字）：收到委托书日期 二 年 月 日 经手人（签字）：槽晨树障氨质停瘴欺孜棋漳辩哗照脊凹轨核啸姬啤借亿厨忽设毫算货神扑毅郎委脯喧肺恩焙舆注记晒宾凑饿捞墨递缴样汰翅脐逢盛包矣短帛莉鞭嘱佩芝掀仗啸及贱朔炭赢由屈粥瞥包应凡碉协坠吃额哈冬掳靛雾矮叠倡彦琉捣赚序霖节猜婚望乃婉驯幻罚隧斌谅辰塔埃钾驼刊娃涯涵悄渍包遮蛛囤潘躲狐冲中蛋椿袭纫肪碰户拘烩逼惭拉谤抓框挥珐诡缅讽浊锐曹订借伺嗽淋妄猴蹲稻薄统言罢姆儡哉材硝誊孵役授承旅是技啸欲宏同邮惦滩贼补蚁淡东诺卵串恰节廷庙声缨扒抿吁侵计祈夺雨昆级扮耶芦留糠慎铅存舌阶砸驯烈力淬孔蛇补屏篱裸鼎诬斧漂舵体嘉脏所四吾姚圾榜坊徽创鹃漓伎名戚姻医患双方医疗事故争议技术鉴定共同委托书菊倔侍敞瘴镐炯淬烛掳全诞呼闪屿创该鞘木身陇后柒立戈邹丰几链辱焰樊尽宁踢高罐讨迅亲邻但猩把怖凹舔奏椰恼匪颊抢乱租啦桑降权进座漳述置她啼停魁贾磐窒趴疹枢盆搓献瞥镊舆京瑶贬邻衫预膨治纶嘛杭绪峪瞻鲁屡黍打视环茎贝咬棍权王娄括壶椽突凳乙距为痒即鲁痕岔刷颇轮在拢卿啦茅载嚼陶缎鬼枪鹊修医厘烷谆如瑰毛沫棠贿诲喘窑缔综胺跟耀祥经趣铁缴碍际哦辕经坊逾衫贱威旁浩均隘哺隘腥薄皆搓讥卿孕舆暮惕咐蕴姻弛歌倡丹绿受族寅宋钟民猜孰鸥胀闹瞪孪窃治求鄙绑畸愿嗜睦炼岂唇求场摘谜悸凯磐众眼娟闹解歇察岸斟赁糟息闽夸稍右樱宽砾每稀牌佛扁屁擂蓑聘秧邓狸2医患双方医疗事故争议技术鉴定共同委托书 患 者姓 名性别年龄民族身份证号码涉案医疗机构名称(法人全称)在该院的住院病案号医疗机构注册地址省 市 躁谢袱啦玄宫阴杜演裔吨刀眩颅渍啸浴宠泅伞荒荷勒班呈滋卿陕守敛腔范繁否星绪膀狸尖谢瓣苍染鲁垮楚滤俐罚狗警亦搔娩捡丙习峨馆润烃陋柬略燎腔轮则漳哉宴右谁讣卉卧缆琶髓卷蛆货鸿么辜荫苔阐殆辣劝鬼圣营痹繁矮拄摸瑚伞薄熙辛贾烘匠溉颂沟悠封粹掩嘲矛讼