2025膝关节周围截骨术治疗膝关节骨关节炎指南建议(全文)

2025膝关节周围截骨术治疗膝关节骨关节炎指南建议(全文)一、适用人群与禁忌症膝关节周围截骨术（HighTibialOsteotomy,HTO）及股骨远端截骨术（DistalFemoralOsteotomy,DFO）作为保膝治疗的核心术式，主要适用于膝关节单间室骨关节炎（OA）合并力线异常的患者。具体适用标准如下：（一）主要适应症1.临床特征：年龄18-65岁（优先考虑<60岁），以中重度疼痛（VAS评分≥5分）、活动受限为主要症状，经3个月以上规范保守治疗（包括药物、物理治疗、关节腔注射等）无效；2.影像学特征：-站立位下肢全长X线示机械轴（MA）偏移：内侧间室OA伴膝内翻（胫骨近端内侧角MPTA<85°，或股骨胫骨角FTA>185°），外侧间室OA伴膝外翻（MPTA>90°，FTA<175°）；-负重位膝关节正侧位X线显示单间室软骨严重磨损（Kellgren-Lawrence分级Ⅱ-Ⅲ级），对侧间室及髌股关节软骨基本完整（KL分级≤Ⅱ级）；-胫骨平台后倾角≤15°（内侧开放楔形HTO需控制后倾角变化<3°，避免髌股关节压力异常）；3.功能需求：患者有强烈保膝意愿，日常活动以步行、轻体力劳动为主，无剧烈运动（如跑跳、登山）需求；4.特殊类型：合并轻度膝前交叉韧带（ACL）损伤（Ⅰ-Ⅱ度松弛）但稳定性可通过肌肉代偿者，或存在早期髌股关节不稳但力线矫正后可改善者。（二）相对禁忌症1.年龄>70岁或BMI>35kg/m²（需综合评估力学负荷与术后康复能力）；2.双膝或对侧间室KL分级≥Ⅳ级（软骨全层缺失、骨赘形成伴关节间隙消失）；3.严重膝关节不稳（ACL或后交叉韧带PCLⅢ度松弛，侧副韧带完全断裂未修复）；4.重度骨质疏松（DXA检测T值<-2.5）或代谢性骨病（如甲状旁腺功能亢进）；5.下肢血管/神经病变（如糖尿病足、腓总神经损伤未恢复）；6.活动性感染（皮肤、关节腔或全身感染未控制）。二、术前评估与规划（一）临床评估1.症状与功能：采用WOMAC量表（疼痛、僵硬、功能）、KSS膝关节评分（临床评分、功能评分）量化评估；记录日常活动范围（如步行距离、上下楼梯能力）；2.力线与畸形：测量站立位下肢力线偏移量（MA偏离胫骨平台中心的百分比，目标矫正至外侧1/3）、膝关节内/外翻角度（通过Goniometer或视觉评估）；3.韧带稳定性：Lachman试验、抽屉试验评估ACL/PCL功能，侧方应力试验评估内外侧副韧带（0°/30°位）。（二）影像学评估1.基础影像学：-站立位下肢全长正位X线（需包含股骨头中心、膝关节间隙中点、踝关节中心），测量机械轴角（MAA）、股骨远端外侧角（LFDA）、胫骨近端内侧角（MPTA）；-负重位膝关节正位（45°屈膝）、侧位X线，评估关节间隙宽度（内侧/外侧间隙差值≥2mm提示单间室病变）、骨赘大小及分布；-髌股关节轴位（Merchant位，30°屈膝）评估髌股关节匹配度（外侧髌股角<0°提示外侧高压）；2.进阶影像学：-MRI（1.5T及以上）评估软骨损伤程度（Outerbridge分级）、半月板撕裂（是否需同期缝合或部分切除）、骨髓水肿范围（>2个亚区提示预后较差）；-CT三维重建（必要时）明确截骨区域骨结构（如骨赘位置、皮质厚度），辅助制定截骨路径；-双能X线骨密度（DXA）检测腰椎及髋部骨密度，指导内固定选择及术后抗骨质疏松治疗。（三）截骨量计算1.目标力线：内侧间室OA行HTO时，目标机械轴应位于胫骨平台外侧1/3（即MA偏移百分比为62%-65%）；外侧间室OA行DFO时，目标力线位于胫骨平台内侧1/3（MA偏移百分比为35%-38%）；2.角度计算：-内侧开放楔形HTO：矫正角度=术前内翻角（FTA-180°）+生理性外翻角（3°-5°）；-外侧闭合楔形HTO：矫正角度=术前内翻角-生理性外翻角（需避免过度缩短胫骨）；-DFO：根据股骨远端解剖角（正常LFDA为83°-85°）计算需矫正的外翻/内翻角度。三、手术技术规范（一）内侧开放楔形HTO（主流术式）1.切口与暴露：取胫骨结节内侧纵行切口（长6-8cm），钝性分离至骨膜，保留鹅足腱止点（避免术后内侧不稳）；2.截骨定位：-近端截骨线：起于胫骨平台下1.5-2.0cm（避免损伤半月板后角），平行于胫骨平台后倾方向（与水平线夹角=后倾角+3°）；-远端截骨线：止于胫骨结节近端1.0cm（保留伸膝装置完整性），与近端截骨线呈“V”形（开口向内侧）；3.截骨操作：使用摆锯逐层切割（保留外侧皮质连续性作为铰链），透视确认截骨深度（内侧至髓腔，外侧保留2-3mm皮质）；4.撑开与植骨：-撑开角度按术前规划（每撑开1mm约矫正1°），C臂透视确认力线达标（MA位于目标区域）；-植骨材料首选自体髂骨（松质骨+皮质骨条，成骨活性强），次选同种异体骨或β-磷酸三钙（β-TCP）骨替代材料（需混合自体血增加骨整合）；5.内固定：选用4-6孔锁定钢板（如Tomofix系统），钢板近端螺钉需穿透对侧皮质，远端螺钉平行于截骨面（增强抗旋转稳定性）；6.附加操作：合并半月板撕裂（OuterbridgeⅡ-Ⅲ级）需同期行部分切除或缝合（红区/红白区）；ACLⅠ-Ⅱ度松弛者可予加强缝合（避免重建影响截骨稳定性）。（二）DFO（外侧间室OA或复合畸形）1.截骨定位：股骨远端髁上5-7cm（避开股骨髁生长板遗迹），截骨线与股骨机械轴垂直（矫正外翻时需向外侧闭合）；2.固定方式：使用L型锁定钢板或外侧支撑钢板（需覆盖截骨面2/3以上），合并骨质疏松时加用骨水泥强化螺钉；3.注意事项：避免损伤股动脉/神经（术中牵拉股四头肌时需轻柔），截骨后需评估髌股关节对合（Q角应≤15°）。四、术后管理与康复（一）早期管理（术后0-2周）1.镇痛与消肿：多模式镇痛（非甾体抗炎药+阿片类药物，术后48小时内），联合冰敷（每次20分钟，每日3-4次）、抬高患肢（高于心脏20cm）；2.抗凝预防：低分子肝素（5000IU/d）或新型口服抗凝药（如利伐沙班10mg/d），持续至术后6周（D-二聚体正常后可停用）；3.活动与制动：术后24小时开始被动膝关节活动（CPM机，角度0°-60°，每日2次，每次30分钟）；佩戴可调节支具（锁定0°-30°）保护，避免完全负重（术后1周内仅足尖点地）。（二）中期康复（术后3-12周）1.负重进展：术后3周开始部分负重（20-30%体重），6周增至50%，12周完全负重（需结合X线骨痂生长情况调整）；2.肌力训练：股四头肌等长收缩（术后3天开始）、直腿抬高（术后2周）、抗阻伸膝（术后6周，阻力≤3kg）；3.平衡与本体感觉：术后8周开始单腿站立（每次30秒，每日5组）、平衡垫训练（避免跌倒）。（三）长期随访（术后3个月-5年）1.影像学复查：术后1、3、6、12个月及每年摄站立位下肢全长X线，评估力线维持（MA偏移百分比变化<5%为稳定）、骨愈合（截骨线模糊或消失）；2.功能评估：每6个月行WOMAC、KSS评分，记录疼痛缓解率（VAS降低≥3分）、步行距离（≥1000米为有效）；3.二次干预：术后2年若出现对侧间室疼痛加重（KL分级进展至Ⅲ级），需考虑联合腓骨近端截骨（FPO）或转换为关节置换。五、并发症预防与处理（一）常见并发症1.延迟愈合/不愈合（发生率2-5%）：多因植骨不足、内固定松动或骨质疏松。处理：限制负重、口服骨化三醇（0.25μgbid）+钙剂（1000mg/d），6个月未愈合者需翻修（更换长钢板+自体骨移植）；2.矫正丢失（发生率1-3%）：与内固定选择不当（非锁定钢板）或过早完全负重相关。处理：若力线偏移<5°且无症状，可观察；偏移>5°伴疼痛需再次截骨；3.腓总神经损伤（发生率0.5-1%）：多因牵拉伤（截骨撑开过度）。处理：立即松解内固定，神经营养药物（甲钴胺0.5mgtid），3个月未恢复需神经探查；4.深静脉血栓（DVT）（发生率3-8%）：术后D-二聚体>5000ng/mL或超声提示血栓，予低分子肝素抗凝（剂量加倍），严重者放置滤器；5.感染（发生率0.3-0.5%）：浅表感染予口服抗生素（头孢类）2周，深部感染需清创+万古霉素骨水泥spacer，3个月后二期翻修。六、特殊人群管理1.年轻患者（<40岁）：优先选择HTO（保留关节功能），需严格控制力线矫正（MA偏移百分比误差<2%），术后限制剧烈运动（如篮球、跳绳）；2.肥胖患者（BMI30-35kg/m²）：术前需减重5-10%（