第八节-角膜病应用

李某 男性 昨天上午在工厂上班时 不小心有异物飞入眼内 今下午出现畏光 流泪 视力下降 检查 右眼视力0 1 无法矫正 结膜混合充血 角膜表面见3mm 2mm大小的黄白色坏死灶 周围水肿 前房积脓1mm 病人非常着急 既担心预后又担心经济问题 试问 初步诊断 第八章角膜病 目的要求1 掌握 角膜炎的临床表现 诊断及治疗原则 2 熟悉 常见角膜炎的病因 病理演变过程 第一节概述一 解剖与生理二 角膜移植三 角膜屈光手术四 角膜疾病 炎症 外伤 先天性异常 变性和营养不良 肿瘤等 五 角膜病的防治 角膜移植术角膜移植术是一种采用同种异体的透明角膜替代病变角膜的手术 根据角膜取材的厚薄 可分为板层角膜移植术和穿透性角膜移植术 目前已研制出高分子材料人工角膜 但尚未在临床广泛应用 适应症 1 板层角膜移植术采用部分厚度的角膜进行移植的手术方法 适用于角膜病变未累及角膜全层 内皮功能正常或可复原者 如浅表角膜病变 包括瘢痕 营养不良 变性肿瘤等 有的角膜病变虽已累及全层角膜组织 但为改善穿透性角膜移植的植床条件 也可考虑先行板层角膜移植 2 穿透性角膜移植术采用全层透明角膜代替全层混浊角膜的手术方法 适用于角膜白斑 圆锥角膜 角膜变性和营养不良 角膜内皮功能失代偿 角膜严重的化脓性感染等 第二节角膜炎症一 角膜炎总论 病因 感染性 病原体 细菌 真菌 病毒等 内源性 全身病 维生素A缺乏 角膜软化 自身免疫性疾病 3 局部蔓延 邻近组织炎症 致病因素 睫状充血 角膜浸润 角膜溃疡 形成瘢痕 角膜云翳 角膜斑翳 角膜白斑 角膜穿孔粘连性角膜白斑青光眼角膜葡萄肿角膜瘘眼内感染全眼球炎眼球萎缩失明 病理 虹膜睫状体炎 临床表现 刺激症状 眼痛 畏光 流泪 眼睑痉挛 不同程度的视力减退 病变位于瞳孔区 视力明显 睫状充血 角膜浸润角膜炎典型体征 角膜溃疡2 荧光素染色 诊断 临床诊断 根据上述临床表现即可诊断 强调病因诊断及早期诊断 详询病史 实验室诊断 角膜病变区刮片镜检微生物培养及药物敏感试验角膜共焦显微镜 治疗 治疗原则 积极控制感染 减轻炎症反应 促进溃疡愈合 减少瘢痕形成 控制感染 用药 广谱 联合 敏感 严格掌握糖皮质激素的适应证 虹睫炎 散瞳 5 胶原酶抑制剂 6 治疗性角膜移植术 术后继续药物治疗 二 细菌性角膜炎细菌感染引起的化脓性角膜炎 病因 致病菌 葡萄球菌 绿脓杆菌 肺炎链球菌 诱因 某些局部及全身因素 角膜外伤后感染 角膜异物剔除后感染 戴角膜接触镜后感染 长期使用糖皮质激素 抗生素及免疫抑制剂等 临床表现 发病急 角膜外伤后24 48小时发病 绿脓杆菌所致的角膜溃疡伤后数小时或1 2天内发病 症状严重 发展迅猛 眼刺激症状 伴较多脓性分泌物 眼睑 球结膜水肿 睫状或混合充血 角膜溃疡 化脓性角膜炎溃疡穿孔眼内感染全眼球炎 诊断 临床诊断 根据上述临床表现即可诊断 详询病史 病原学诊断 药物治疗前 角膜病变区刮片镜检 涂片染色细菌培养及药物敏感试验 治疗 抗生素 广谱 联合 敏感 滴眼液频繁滴眼 涂眼膏 不应过早停药 避免复发 虹睫炎 1 阿托品散瞳 抑制溃疡 局部用胶原酶抑制剂 EDTA 半胱氨酸 口服维生素C 维生素B 治疗性角膜移植 药物治疗无效者 三 真菌性角膜炎 真菌性角膜炎 fungalkeratitis 是由致病真菌引起的感染性角膜病 近年来 随着广谱抗生素和糖皮质激素的广泛应用 其发病率有升高趋势 是致盲率极高的角膜病 病原学 致病菌 镰孢菌属 弯孢属 曲霉属和念珠菌属等 诱因 植物引起的角膜外伤后 或长期应用广谱抗生素 糖皮质激素和机体抵抗力下降者 临床表现 病程进展相对缓慢 呈亚急性 自觉症状较轻 有轻度畏光 流泪 视力下降 体征较重 眼部充血明显 角膜病灶呈灰白色或黄白色 表面微隆起 外观干燥而欠光滑 似牙膏样或苔垢样 溃疡周围抗体与真菌作用 形成灰白色环形浸润即 免疫环 有时在角膜病灶旁可见 伪足 卫星状 浸润灶 角膜后可有斑块状沉着物 前房积脓为灰白色的粘稠脓液 由于真菌穿透力强 易发生眼内炎 诊断要点 根据角膜植物外伤后的感染史 结合角膜病的特点 起病相对缓慢 症状相对轻和角膜病灶的特征 可初步诊断 实验室检查找到真菌或菌丝可以确诊 角膜溃疡刮片和染色 真菌培养 角膜活检 PCR技术 角膜共焦显微镜等 治疗 处理原则 以药物治疗为主 如有角膜溃疡穿孔危险或已穿孔者 可考虑治疗性角膜移植 局部用抗真菌药物 0 25 二性霉素B 0 5 咪康唑 5 那他霉素 1 氟胞嘧啶 联合应用 推荐 氟胞嘧啶 二性霉素B 氟康唑 利福平 二性霉素B 给药方法 每0 5 1小时滴眼一次 白天用眼药水滴眼 睡前用眼膏 症状严重者 可结膜下注射咪康唑或二性霉素B 临床治愈后仍要坚持用药一段时间 以防复发 病情严重者可口服伊曲康唑或静脉滴注咪康唑或氟康唑 同时要观察药物的副作用 禁用皮质类固醇激素 有虹膜睫状体炎时 可应用散瞳剂 如复方托品酰胺滴眼液 1 阿托品滴眼液 四 单纯疱疹病毒性角膜炎是一种严重的世界性致盲眼病 其发病率和致盲率占角膜病的首位 病因 HSV 1型 发病机制 原发感染复发感染 临床表现 原发感染 常见于幼儿 唇部 皮肤单疱感染 眼睑皮肤疱疹 急性滤泡性结膜炎 点状或树枝状角膜炎 复发感染 传统分类 树枝状和地图状角膜炎 点状角膜炎树枝状 位于角膜中央 角膜感觉减退 地图状角膜炎 角膜基质炎 盘状角膜炎 HSK的新分类 详见教材P117表8 4 诊断 临床诊断 根据病史 角膜树枝状和地图状溃疡灶 或盘状角膜基质炎等体征 实验室检查 有助诊断角膜病变区刮片镜检 培养分离 酶联免疫法 PCR等 治疗 原则 抑制病毒复制 减轻炎症反应和角膜损害 方案 上皮型 抗病毒药 基质型 抗病毒 抗炎 内皮型 抗病毒 抗炎 保护角膜内皮1 药物治疗 1 抗单纯疱疹病毒药物 局部使用 0 1 阿昔洛韦 无环鸟苷 滴眼液或0 05 环胞苷滴眼液及眼膏 频滴眼 白天 涂眼膏 QN 重症 同时全身口服阿昔洛韦片 阿昔洛韦 干扰素滴眼液 2 糖皮质激素 盘状角膜炎 抗病毒药 激素 局部 2 手术 治疗性角膜移植术 3 支持治疗 维生素C B 4 抗复发 口服阿昔洛韦片 1 2年 控制诱因 复习思考题 一 名词解释粘连性角膜白斑角膜瘘角膜葡萄肿角膜移植术二 问答题 1 为防止角膜溃疡病人角膜穿孔 临床上要特别注意什么 2 李某 男性 昨天上