（优质课件）快速康复外科ERAS

快速康复外科ERAS 1 ERAS 一个崭新的理念 ERASstandsforEnhancedRecoveryAfterSurgery 采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施 以减少手术病人的生理及心理的创伤应激 达到快速康复 术后快速康复 功能状态 禁食 卧床休息 营养 镇痛 运动 手术 2 丹麦HKehlet教授于1997年提出ERAS概念 丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授与1997年提出ERAS概念 其本人被誉为 快速康复外科 之父 HenrikKehlet教授 BrJAnaesth1997 78 606 17 3 外科学发展至21世纪 ERAS成为三大新理念之一 20世纪初 20世纪50年代 20世纪80年代 经典外科学 现代外科学 克服了出血 疼痛 感染三大难题 基本外科 体外循环 显微外科 外科高度专业化 损伤控制外科微创外科快速康复外科 外科学的发展时间线 ERAS Enhancedrecoveryaftersurgery 快速康复外科 4 减少创伤及应激 ERAS理念的核心 病理生理学的核心原则 减少创伤及应激 BrJAnaesth1997 78 606 17 更全面地重视微创理念 激素 创伤 炎症反应 合理充分的镇痛药物手术切口最小化缓解疼痛营养物质给予调节合成代谢 分解代谢防止低体温减轻炎症反应 药物 减轻应激反应的干预措施 5 倡导者及实践者是丹麦外科医生Kehlet 他早在2001年就率先提出了此概念 积极探索其临床可行性及优越性 取得了很大的成功 欧洲的一些国家极力推广一种称之为快速康复外科的理念 病人住院时间明显缩短 显著改善了病人术后康复速度 使得许多疾病的临床治疗模式发生了很大的变化 在我国 南京军区总院的黎介寿院士等率先引入此概念并加以应用 取得显著效果 6 FASTTrack ERAS EnhancedRecoveryAfterSurgery 病理生理学的核心原则 目的 减少术后并发症促进病人康复缩短住院时间节省医疗费用 减少创伤及应激 更全面地重视微创理念 7 加速康复外科研究现状 已在许多择期手术中取得成功其中以结肠切除手术最为成功 8 9 术前 不肠道准备不彻夜禁食术前10h 2h口服葡萄糖水共1500ml术中 使用胸段硬膜外麻醉留置硬膜外导管止痛术中保温控制性输液术后 不常规留置鼻胃管减压术后不放置或早期拔除腹腔引流管及导尿管早期饮水及进食早期下床活动 快速康复外科的主要措施 10 术前 术前病人宣教目的 打消病人对环境和手术等治疗的陌生和恐惧内容 详细地告知康复各阶段可能的时间对促进康复的各种建议鼓励早期口服进食及下床活动的建议及措施 11 不常规肠道准备术前肠道准备对患者无益不能降低术后腹腔内感染和吻合口瘘等并发症的发生率 可引起不良反应 如病人术前处于脱水状态 会增加麻醉中低血压的危险 引起肠管水肿 增加术后肠麻痹的发生概率等 12 结论 择期左半结肠切除不行肠道准备是安全的 可降低术后并发症发生率 13 不常规放置各种导管 妨碍活动尿路感染如确实需要 时间 24h 时间延长增加住院天数肺部并发症 影响活动引起肺部并发症 导尿管 气管插管 胃肠减压管 14 不常规使用镇定药缩短术前禁食时间术前长时间禁食可加重术后的胰岛素抵抗 使血糖升高 而胰岛素抵抗被认为是延长术后住院时间的独立预测因子将禁食时间缩短至术前2小时 不再整夜禁食术前2h口服12 5 碳水化合物400ml 可以降低术后胰岛素抵抗的发生率 又可以缓解术前禁食引起的焦虑和饥渴感 15 术中 优化麻醉方式麻醉 外周神经阻滞 脊神经阻滞或硬膜外 的优点 有利于保护肺功能减少心血管负担减少术后肠麻痹更有效地止痛减轻应激 保护免疫功能 16 术中保温 输液加热 术中头及肢体保温 腹腔冲洗液加热 17 减少术中应激 18 减少术中输血 限制性输液 19 合理使用引流管 20 术后 液体治疗提供基本需要 关键 保证有效循环血容量 保障氧供 防治 组织水肿 恰当的制剂选择 利尿剂 兼顾 酸碱平衡调节 首先液体治疗 稳定后营养支持 21 镇痛可以减少由于手术引起的神经及内分泌代谢应激反应 术后持续使用24 72h的硬膜外止痛 可以有效地减少大手术后的应激反应 控制术后恶心呕吐及肠麻痹 22 早期恢复正常饮食及下床活动早期恢复口服饮食可以减少腹部手术后的感染并发症 缩短住院日 并不增加吻合口瘩的发生率术后病人不应该长期地卧床休息 因为这将增加肌肉丢失 降低肌肉强度 损害肺功能及组织氧化能力 加重静脉淤滞及血栓形成 23 此技术需要临床医师 麻醉医师 护理等多方面的协作进行 适应征 适用于所有外科手术的病人 但是具体实施项目因病人手术类型 全身状况不同而有所不同 不利因素及措施 病人接受程度 部分病人可能无法接受 要加强对病人的宣教和解释 力争其同意 24 乙状结肠癌术后3天出院总费用1万3千元 25 乙状结肠癌 优化围手术期处理POD1 下床活动 26 POD1 饮水 POD3 半流 27 体重无明显变化肠功能恢复快生理创伤小心理创伤小病人满意度高 POD 出院 28 直肠癌经腹前切除术后4天出院 29 30 如何评价快速康复外科VS腹腔镜外科 31 腹腔镜胃肠手术的优势还明显吗 结肠切除 1篇随机对照 分组 FTS 开腹VSFTS 腹腔镜结果 两组术后康复情况无差异住院时间 2 4天 疼痛并发症等但腹腔镜操作复杂费用高结论 仍需在FTS理念下探讨腹腔镜的优势 BasseL KehletH 2005 Functionalrecoveryvafteropenversuslaparoscopiccolonicresection Arandomised blindedstudy AnnSurg241 416 423 32 Hospitalstayaftercolonicsurgery Traditionalcare Fasttracksurgery 33 腹腔镜结肠外科任务仍未完成 Newstrategiesarerequiredtointegratelaparoscopywithmultimodalrehabilitationinordertoestablishitsadvantages andcosteffectiveness 34 胃癌术后第