产科子宫切除27例分析.doc

产科子宫切除27例分析【关键词】 子宫切口感染【摘要】 目的 探讨产科子宫切除的原因，以降低其发生率;正确把握子宫切除的时机，以降低孕产妇病死率。方法 回顾分析了近20年来本院产科子宫切除病例27例。结果 产科子宫切除率为0.023%。剖宫产子宫切除占95.5%，阴道分娩子宫切除占4.5%，剖宫产是阴道分娩的22倍。子宫切除的原因，以前置胎盘伴植入及剖宫产后子宫切口感染为主，占51.8%。结论 有计划受孕，减少人流;正确掌握剖宫产指征;及时发现，积极处理前植胎盘胎盘附着处出血及有效的宫腔填塞，均可降低产科子宫切除率。而当发生危及产妇生命的子宫出血、产褥感染、羊水栓塞、子宫破裂及难以保留生育功能的生殖道肿瘤时，应准确及时行子宫切除，以挽救产妇生命。关键词 产科 子宫切除 胎盘植入 子宫切口感染 1 临床资料 1.1 一般资料 1984年1月2003年12月，在本院分娩的 产妇共96986例。因各种因素行子宫切除共27例。其中本院分娩的子宫切除22例，占分娩总数的0.023%。剖宫产21例，占95.5%;阴道分娩1例，占4.5%。外院分娩中或分娩后转入的5例，其中剖宫产2例，阴道分娩3例。 27例产科子宫切除产妇年龄2338岁，平均30岁。初产妇19人，占70.4%;经产妇8人，占29.6%。初产妇19人中14人在此次妊娠前有过14次人流史，仅5人为初孕。分娩孕周3642周。 1.2 子宫切除的指征 见表1。表1 子宫切除术指征（略）（1）前置胎盘:2例，占7.4%。均因中央性前置胎盘行剖宫产术，术中胎盘剥离后未见明显出血，遂缝合子宫切口，术后发现出血不止，经保守治疗无效而行子宫切除。（2）前置胎盘伴植入:7例，占25.9%。其中6例在术中发现胎盘大面积植入，当即行子宫切除。另1例，术中发现胎盘粘连，强行剥离后胎盘附着处有较活动性出血，行宫腔填塞术，24h抽取纱条后再次大量出血而行子宫切除，术后病理提示胎盘植入。（3）子宫切口感染7例，占25.9%。其中2例系外院转入。发生晚期产后出血的时间在剖宫产后1029天不等。反复大量出血的次数在24次。其中1例先行子宫切口处坏死组织剪除后修补子宫，11天后再次大量出血行子宫切除。（4）子宫收缩乏力:3例，占11.1%。其中2例为双胎，经采用按摩、宫缩剂等无效，1例还在剖宫产术中行宫腔填塞，术毕发现宫底上升，按压后又复大量出血而行子宫切除。（5）子宫破裂:2例，占7.4%。均为经产妇，家庭接产，发生头位难产，死产后转入本院。分娩后发现子宫破裂行子宫切除术。（6）DIC:2例，占7.4%。其中1例死胎，另1例羊水栓塞，DIC，行子宫切除。（7）另有子宫肌瘤变性坏死、严重的产褥感染、胎盘早剥子宫卒中、卵巢癌合并妊娠各1例，各占3.7%。 1.3 子宫切除预后 （1）因各类出血致子宫切除的有24例，占88.9%。在决定行子宫切除前出血量为8002900ml，平均2280ml;总出血量为180012300ml，平均4220ml;总输血量100013000ml，平均3800ml。（2）子宫切除的方式:23例，占85.8%行全子宫切除术;4例，占14.8%行次全子宫切除，此4例分别为前置胎盘1例、宫缩乏力2例、子宫肌瘤变性感染1例。另有1例羊水栓塞先行次全子宫切除，后再行宫颈切除。（3）孕产妇预后:仅1例羊水栓塞、DIC产妇在子宫切除后抢救4天，终因多脏器功能衰竭而死亡，占3.7%。其余26例，占96.3%均存活。（4）围产儿预后:22例，占81.5%围产儿存活。5例，占18.5%围产儿死亡。其中2例家庭接产，头位难产，子宫破裂转本院时已发生死产;1例孕36周不明原因死胎及1例胎盘早剥死胎;另1例前置胎盘伴植入者在胎儿娩出前已有较大量出血，新生儿Apqar评分虽10分，但已存在严重贫血，在出生后10余小时夭折。2 讨论 2.1 发生率 产科子宫切除发生率，文献报导为0.027%0.300%之间 13 。本组发生率0.023%，略低于报道。发生率的高低与各级医院的产前保健预防，产前产后并发症的诊治技术水平密切相关。 2.2 手术指征 Wilson等报道了产科子宫切除的10大指征 2 。本组手术指征与Wilson等报道的相仿。但以剖宫产后子宫切口感染及前置胎盘伴植入为主，占51.8%。 2.3 如何降低产科子宫切除率 前置胎盘引起的产后出血，往往是胎盘附着处的血窦开放出血，此类出血采用局部缝合及纱条宫腔填塞止血等措施，成功率98% 4 。剖宫产术中当胎盘剥离后应仔细观察胎盘附着处的出血情况，切不可草率缝合关闭子宫。当术后再发生出血时，处理便觉被动，此时因无法直视出血部位，宫口又处关闭状态，丧失了缝合及宫腔填塞止血的机会，当出血量大危及产妇生命时，子宫切除便成为无奈的选择。本文报道的2例前置胎盘子宫切除病例，如能在术中及时发现并处理出血，则有可能避免子宫切除。 当采用宫腔纱条填塞止血时，应按序紧密填塞，切不可留有空隙，以免填塞失败而增加子宫切除率。本组1例双胎，宫缩乏力性出血，便因宫腔填塞不紧密，填塞失败而切除子宫。本组本院分娩子宫切除22例中剖宫产21例，占95.5%，阴道分娩1例，占4.5%，剖宫产子宫切除是阴道分娩子宫切除的22倍，与国外报道的相似 5，6 。近年来剖宫产率有明显上升趋势，特别是无指征的社会因素则占有一定比例。但剖宫产后子宫切除并未由此增加。这主要是由于:（1）手术操作及麻醉技术的提高，输血及抗生素的合理应用，使手术风险明显降低;（2）广泛而细致的产前保健及有效正确的产科处理对有效降低剖宫产后子宫切除起了重大的作用。但剖宫产子宫切除仍明显高于阴道分娩子宫切除。故正确掌握剖宫产指征，减少无指征之剖宫产亦是降低产科子宫切除的有效措施。 人工流产是发生前置胎盘的高危因素之一。本组报道 前置胎盘及植入9例中，除4例为前次剖宫产外，其余5例均有14次的人工流产史。故加强育龄妇女的生殖健康与教育，做到有计划受孕，减少非意愿妊娠的发生，也是有效降低产科子宫切除率的一项重大措施。 2.4 如何正确把握产科子宫切除的时机 前次剖宫产再次妊娠发生前置胎盘，其胎盘植入的发生率较高。当前置胎盘伴植入时，产前出血的机率明显减少而产后出血机率却明显增多。本文报道的7例前置胎盘伴植入者中4例有前次剖宫产史，其中2例无产前出血，至孕37周后选择性剖宫产，均有大面积胎盘植入而行子宫切除。因此，当遇前次剖宫产再次妊娠前置胎盘时，特别是无产前出血史时，应警惕植入而致大出血的可能，术前做好抢救的各项准备，术中如见胎盘大面积植入时应当机立断行子宫切除，以降低因产后出血而致的孕产妇死亡率。 当发生危及产妇生命的子宫出血、产褥感染、羊水栓塞、子宫破裂及难以保留生育功能的生殖道肿瘤时，则应准确及时行子宫切除以挽救产妇生命。且不可拖延、等待而增加病人的风险。如本组报道的1例羊水栓塞、DIC时，先行次全子宫切除，后再行宫颈切除，导致出血增加，病情加重。另1例剖宫产后子宫切口感染，先行感染组织剪除，子宫修补，11天后再次出血行子宫切除。再1例前置胎盘伴植入者，术中强行剥离胎盘后行宫腔纱条填塞，取纱条后再次大量出血行子宫切除。均增加了病人的痛苦与风险。参考文献 1 Konrad S，Tanyi J.Postpartum hysterectomy.Orv Hetil，1996，137（21）:1127. 2 Reis R A，et al.Cesarean hysterectomy.Obstet Gynecol，1975，46:687.3 Korejo R，Jafarey SV.Obstetrics hysterectomy five years experience at Jinnah Postgraduate Medical Centre Karachi.JPMA J Pak Med Assoc，1995，45（4）:86. 4 王德芬.剖宫产出血宫腔纱布填塞50例.实用妇科与产科杂志，1988，4:17. 5 Radeka G，Milasinovic L，Vejnovic T，et al.Cesarean hysterectomy in modem obstetrical practice from1968to1993.Med Pregl，1997，50（9-10）