骨二科作业指导书新版.doc

临朐县人民医院 脊柱骨科医疗作业指导书 WD/GEKYL/LQYY/2008 版本号：B/1临朐县人民医院脊柱骨科医疗作业指导书(第二版)WD/GEKYL/LQYY编 制：尹兆吉 李宪玉 审 核 人：宋新安 批 准 人：许孝新受控状态：分 发 号： 009发布日期：2005年9月10日实施日期：2005年9月10日修订日期：2008年11月15日0.0目录序号目录页码1.0脊柱骨科职责32.0脊柱骨科质量目标和目标管理办法43.0人员基本情况54.0组织结构图65.0岗位说明和职责75.1主任岗位说明和职责75.2主诊医师岗位说明和职责95.3住院医师岗位说明和职责116.0与本科相关制度136.1工作制度136.2临床接诊工作制度146.3医疗质量检查制度146.4危重病管理制度146.5.抢救工作制度146.6业务学习制度156.7与本科相关医疗工作制度156.8与本科相关行政管理制度166.9与本科相关控制医院感染的规定166.10与本科相关程序文件177.0常见疾病诊疗常规与常用诊疗技术操作规程187.1常见疾病诊疗常规187.2常用诊疗技术操作规程297.3仪器设备操作规程308.0岗位绩效考核办法及考核标准329.0受控文件清单369.1管理体系文件清单369.2外来文件清单3610.0质量记录3710.1质量记录清单3710.2报表清单3811.0医疗设备台帐3912.0文件修改记录401.0 脊柱骨科职责： WD/GEKYL/01 1页1.1在科主任的领导下，完成脊柱骨科专业医疗任务目标。1.2年度初制定医疗工作计划、质量检查计划、业务学习计划，年底做好总结。1.3全面落实主诊医师负责制。在主诊医师的指导下，落实本科常见病诊疗规范、操作规程，认真做好本科病员的诊疗工作。1.4全面落实本科的各种质量记录。1.5热情接待病人，加强与患者及家属的沟通，努力做到医患和谐。1.6加强医疗安全管理，避免发生医疗事故、差错、纠纷。1.7做好危重、疑难患者的诊疗、会诊、抢救、交接班、病例讨论等工作。1.8做好科研、教学工作。1.9严格执行医院制定的相关程序文件行政管理制度医疗工作制度。1.10做好本科医疗质量检查工作。1.11做好本科岗位绩效管理工作。1.12做好各种报表的上报工作。 2.0脊柱骨科质量目标及目标管理办法 WD/GEKYL/02 1页2.1.科室质量目标2.1.1病床使用率8593%(免报)2.1.2病床周转次数19次年（1.583次/月）(免报)2.1.3平均住院日15天(免报)2.1.4甲级病历率90(免报)2.1.5处方合格率95(免报)2.1.6门诊病历书写合格率90%(免报) 2.1.7已出院患者对医疗服务满意度90（免报）2.1.8医院感染率7（由院感办负责）2.1.9医院感染漏报率10（由院感办负责）2.1.10法定传染病报告率100（由预保办负责）2.1.11急危重症抢救成功率802.1.12开展成分输血比例852.1.13输血适应症合格率902.1.14输血病人输血反应率1%2.1.15入出院诊断符合率952.1.16药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率1002.1.17院内急会诊到位时间10分钟 2.1.18择期手术患者术前平均住院日3天2.1.19清洁手术切口感染率1.52.1.20洁手术切口甲级愈合率972.1.21手术前后诊断符合率952.1.22临床主要诊断、病理诊断符合率602.1.23医疗设备完好率95%2.1.24治愈好转率90 2.1.25尸检率15 2.1.26重大医疗过失行为和医疗事故报告率1002.1.27住院医师规范化培训率100，培训合格率902.2质量目标管理办法当月质量目标测算时间定为上月的26日至当月的25日。质量目标管理由科质控小组负责。于当月25日-27日将属于本科上报的质量目标（见10.2报表清单）按行政管理制度中“质量目标管理明细表”的要求，进行抽样、测算、造表（一式两份），于当月28日报医务部统计室。（本科留存一份）。2.3科室质控小组组 长：尹兆吉质控管理员：李宪玉 王洪芹 张 欣 冯云峰 孙玉伟职 责： a)全面负责本科室质量控制工作。每季召开质量管理会议，研究本科室质量管理存在问题，制定解决办法并实施。b)负责编写本科室质量管理方案、计划、标准，并组织实施。c)负责本科室绩效考核工作。d)负责本科室各种质量记录的记录、质量检查、整改、验证工作。e) 负责本科室质量目标抽样、测算、报表、整改、验证工作。f) 负责其他与质量管理相关的工作。3.0脊柱骨科医疗人员基本情况 WD/GEKYL/03 1页姓名性别出生年月参加工作时间学校学历职称职务工作岗位执业医师资格证书备注尹兆吉男1964.61983.7临沂医专本科副主任医师主任主任主诊医师有李宪玉男1963.121988.8潍坊医学院本科副主任医师副主任副主任副主诊医师有张华伟男1966.21990.7潍坊医学院本科副主任医师住院医师有冯云峰男1972.31997.8潍坊医学院本科主治医师副主诊医师有白立科男1977.72001.8潍坊医学院本科住院医师住院医师有孙玉伟男1981.22002.1济南医专大专住院医师住院医师有高晓强男1979.102003.8济宁医学院本科住院医师住院医师有陈 伟男1981.122004.10青岛医学院本科住院医师住院医师有张玉民男1981.12005.11济宁医学院本科住院医师住院医师有4.0脊柱骨科组织结构图 WD/GEKYL/04 1页4.1组织结构图医院脊柱骨科4.2质量管理系统图医院医疗质量管理委员会脊柱骨科质控小组质控小组 质控部 医务部5.0脊柱骨科岗位说明和职责 WD/GEKYL/05 6页5.1主任岗位说明和职责职位名称主任职位编号 LCW-G2-01/02所属部门脊柱骨科职位等级直接上级业务副院长直接下级副主任、主诊医师、护士长任职资格性别学历本科及以上职称中级及以上年龄男52岁以下专业临床医学执业资格注册医师女49岁以下基本素质爱岗敬业；有强烈的事业心；良好的医德医风；工作细致、认真、责任心强；坚持原则、团结同志。 知识技能系统掌握医学基础理论与脊柱骨科疾病诊治知识；熟悉相关学科的有关知识；了解国内外医学发展动态和脊柱骨科疾病诊治新技术、新方法；具备相应的管理知识与技能，掌握ISO9001质量管理体系标准。能力要求具备精湛的脊柱骨科疾病诊治能力；良好的外文阅读能力、科研和创新能力；较强的组织管理能力、决断能力；良好的沟通、协调能力。工作经验具备五年以上的脊柱骨科主治医师临床经验；具备一定的管理工作经验。应知法规医院工作人员守则、中华人民共和国执业医师法、医务人员医德规范及实施办法、病历书写规范、医疗事故处理条例以及医院制定的本岗位职责和有关工作制度等。培训要求医院管理培训、本专业业务知识与技能培训。其 他工作职责：1、 在院长的领导下，全面负责科内行政事务管理，组织完成各项指令性任务。2、 服从业务院长的行政管理，接受业务院长的业务指导。3、 认真落实各项规章制度，组织贯彻实施ISO9001质量管理体系标准，及时进行检查督促反馈。4、 制订科室业务发展规划及年度计划并组织实施；组织协调科研和新技术、新方法的开展与应用；对科内新药使用、仪器设施添置提出申请。5、 定期组织召开科务会议；组织全科病例讨论、业务学习、继续教育、临床教学；与主诊医师协商安排科室门诊、急诊、会诊、值班的工作及进修、轮转、实习生的工作；审批主诊医师外出或请假。做好科内、科间各种关系的协调；协调、处理多环节因素的投诉。6、外出或不在岗时，可委托副主任或其他主诊医师履行职责；同时接受其他主诊医师的委托并履行其职责。7、参加院周会，负责传达、贯彻会议精神，并督促落实。8、完成上级领导交办的其他工作任务。副主任协助主任分管部分工作，参照上述职责执行。工作权限：1、 本科行政管理指挥权。 2、 制度执行及科内工作监督、检查权。 3、 直接下属的管理考核权。 4、 诊疗组内绩效考评与分配结果的监督、审查权。 5、 科内员工的奖、罚、升、降、调的建议权。 6、 医院授予的财务审批权。 7、 科内行政事务矛盾的裁决处置权。 8、 本科行政、业务的代表权。 9、 医院授予的其他权限。 协调关系：1、 本科与院内各部门间关系的协调。2、 本科内部员工关系的协调。3、 本科多环节因素的医患关系的协调。应晋升到何岗位 业务副院长或上级技术职务5.2主诊医师岗位说明和职责职位名称主诊医师职位编号LCW-G2-03/04所属部门脊柱骨科职位等级直接上级科主任直接下级副主诊医师、住院医师任职资格性别学历本科及以上职称中级及以上年龄男专业临床医学执业资格注册医师女基本素质爱岗敬业、有强烈的事业心；良好的医德、医风；冷静、细心、工作效能高、责任心强、人际关系好。知识技能坚实的医学基础理论知识；系统的脊柱骨科疾病诊治知识和技能；熟悉相关学科的有关知识；了解现代医学诊疗新技术、新方法，熟知ISO9001质量管理体系标准。能力要求优良的脊柱骨科疾病诊治能力；对下级医师良好的指导能力；较好的外文阅读能力和科研、创新能力；良好的组织、沟通、协调和决策能力。工作经验具备两年以上的脊柱骨科主治医师临床经验。应知法规医院工作人员守则、中华人民共和国执业医师法、医务人员医德规范及实施办法、病历书写规范以及医院制定的本岗位职责和有关工作制度等。培训要求本专业业务知识与技能培训。其 他工作职责：1、 在院长、科主任的领导下，全面负责本诊疗组的医疗工作。对本组医疗质量全面负责。2、 服从科主任的行政管理，接受科主任的业务指导。3、 选择下级医师，组建诊疗组,及时完成会诊、查房、手术、门诊、教学、科研等工作；有权邀请院内会诊，主持组内疑难、急、危、重症的救治及各类病例讨论并做出诊疗（包括手术）决策；审批限制性抗生素的使用；对新药使用、仪器设备添置可提出申请。4、 负责督促检查和认真执行各项工作制度、ISO9001质量管理标准和操作规程的执行；对本组的客户满意率、选择率、投诉率负责，及时处理组内病人的投诉。5、 负责对组内成员的工作业绩的量化与考核，合理分配绩效工资；对组员外出请假进行审批。6、 负责对本组下级医师（包括进修、轮转、实习医师）的培养与业务提高；积极开展科研和新技术、新方法，并认真参与科研协作。7、 外出或不在岗时，委托副主任医师履行职责；接受其他主诊医师的委托并履行其职责。8、 参加主诊医师会议，负责传达、贯彻会议精神，并督促落实。9、 完成上级领导交办的其他工作任务。副主诊医师协助主诊医师工作，并参照上述职责执行。工作权限：1、 本组诊疗业务管理权。 2、 本组成员的选择任用权。 3、 本组病患诊疗方案的审定权。 4、 对本组员工的管理、监督、考核权。 5、 本组员工绩效奖金的分配权。 6、 本组发生的客户投诉的调查处置权。7、 医院授予的其他权限。 协调关系：1、 组内各岗位间关系的协调。2、 各诊疗组间关系的协调配合。3、 本组与各相关医疗、护理、医技部门人员业务关系的协调。应晋升到何岗位科主任或上级技术职务5.3住院医师岗位说明和职责职位名称住院医师职位编号 LCW-G2-05所属部门脊柱骨科职位等级直接上级主诊医师直接下级任职资格性别学历专科及以上职称初级及以上年龄男专业临床医学执业资格注册医师女基本素质爱岗敬业；有强烈的上进心；良好的医德、医风；工作细心认真，责任心强。知识技能熟悉本专业基础理论；较系统的脊柱骨科疾病诊疗知识；了解院感知识及国内外医疗新技术、新疗法动态,了解ISO9001质量管理体系标准。能力要求能独立进行脊柱骨科常见疾病诊疗；有处理本专业常见技术问题的能力；一定的外文阅读能力和学习能力。工作经验本科学历具备一年以上的实习医师临床经验。专科毕业见习一年期满并具备二年以上的医士临床经验。应知法规医院工作人员守则、中华人民共和国执业医师法、医务人员医德规范及实施办法、病历书写规范以及医院制定的本岗位职责和有关工作制度等。培训要求本专业业务知识与技能培训。其 他工作职责：1、 在科主任（主诊医师）领导和上级医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作，并担任住院、门诊、急诊的值班工作。 2、 对病员进行检查、诊断、治疗，书写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和检查工作。 3、 书写病历。新入院病员的病历，一般应在病员入院后小时内完成。检查和改正实习医师的病历记录。并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结。 4、 向上级医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科、转院或出院的意见。 5、 对所管病员全面负责，在下班以前，作好交班工作；对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。 6、 参加科内查房。对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次。上级医师查房（巡诊）时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见；请他科会诊时，应陪同诊视。 7、 认真执行各项规章制度、技术操作规程和ISO9001质量管理体系标准，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。 8、 认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极采用新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。 9、 随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。 10、在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。11、完成上级领导交办的其他工作任务。工作权限： 1、分管病员的诊疗、处方权。 2、实习医师病历记录的审查、修改权。 3、分管的病员转科、转院或出院的建议权。 4、新技术、新疗法和科研工作的参与权。协调关系：1、 与本科医、护人员关系的协调。2、 与相关科室、部门人员业务关系的协调。3、 与分管病员及其家属关系的协调。应晋升到何岗位总住院医师、副主诊医师或上级技术职务6.0与本科相关制度 WD/GEKYL/06 4页6.1工作制度6.1.1科主任年初安排、指导制定本科及各主诊组工作计划、质量检查计划、业务学习计划。年底写出本科年度工作总结。6.1.2主诊医师负责检查本主诊组各种质量记录、报表的实施情况。6.1.3主诊医师负责对每年度对本主诊组内相关质量目标进行分析、论证，提出调整意见。6.1.4主诊医师负责对常见病诊疗常规、操作规程，进行修改、调整。6.1.5主诊医师随时指导改进本主诊组人员的服务质量。6.1.6主诊医师对医疗安全管理负责，及时发现质量隐患、事故苗头，提醒医务人员引起重视，杜绝事故、纠纷发生。6.1.7主诊医师对主诊组诊疗、会诊、抢救、交接班、排班、病例讨论等医疗活动要组织、落实，并随时检查。6.1.8主诊医师对科研、新技术引进、进修、教学任务完成情况要进行检查，并提出改进意见。6.1.9主诊组的各种仪器设备要按时进行检查，保证处在完好备用状态。6.1.10科主任要加强医疗质量管理，认真贯彻ISO9001：2000质量管理体系文件，持续改进，努力提高本科病人满意率。6.1.11科主任要按时组织实施本科医疗质量检查工作。6.1.12主诊医师要按时做好岗位绩效考核工作。6.2临床接诊工作制度6.2.1.主诊医师负责制定一月之内的医生排班表，当班人员在岗待命，科主任负责制定午夜班排班表。6.2.2.医生接到护士通知后15分钟内前来了解病情（病情危重者立即前来诊视），结合病史检查、作出初步诊断、治疗措施及进一步检查的措施，并开写医嘱、检查单及病历记录。对疑难、重症患者，应由主诊医师检诊。6.2.3新入院患者如系病危，当班医生应按抢救常规进行抢救，并及时通知上级医师、科主任，做好患者家属的谈话及发出病危通知书。抢救工作完成后应及时书写抢救记录，及时补充口头医嘱内容。6.2.4.新入院患者的入院记录，血、尿常规及其他必要检验一般在24小时内送检，急诊1小时内，便秘患者在解大便后24小时内完成送检。6.2.5诊疗技术操作6.2.5.1诊疗操作要求：一切诊疗操作，都要从有利于患者的诊断、治疗出发， 严格掌握适应症和禁忌症。有明显危险的操作，应慎重考虑，由人有主治或以上职称的医师决定后方可进行。6.2.5.2诊疗技术常规：一般及特种技术诊疗常规，依照全国高等医药院校教材诊断学基础（第六版）、医疗护理技术操作常规及本科室制订的各种技术操作规范进行。6.2.6诊疗活动告知医疗人员在诊疗活动工作过程中，应严格认真做好病情发布、交班检查制度，严格按告知制度执行。6.2.7.病案书写按山东省医疗护理文书书写规范的各项规定和临朐县人民医院病历书写基本示范执行6.3医疗质量检查制度6.3.1日常检查6.3.1.1临床主诊医师及时检查、修改下级医师书写的医疗文件，对下级医师作出的诊断和治疗提出指导和修改意见。6.3.1.2临床主诊医师要经常检查本组的医疗质量，严防差错事故。6.3.1.3科主任督促各级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。6.3.2由科主任组织对本科室的医疗质量每月进行一次检查。6.4危重病管理制度6.4.1危重病人及时通知病人家属,并24小时内上报医务部。6.4.2危重病人按规定组织病例讨论。6.4.3危重病人严格执行交接班记录。、6.4.4危重病人由主诊医师负责管理，副主诊医师、住院医师积极协助。6.4.5危重病人的管理要突出首诊医师负责制，对危重病人不按危重病管理予以造成的医疗缺陷，要追究首诊医师的责任。6.4.6涉及多学科的危重病人，科室要及时报告医务科，以便组织全院会诊6.5抢救工作制度6.5.1抢救工作必须有周密、健全的组织分工，由科主任、护士长负责组织并指挥参加抢救。参加抢救的医护人必须具有高度责任感，必须做到严肃认真，全力以赴，分秒必争，紧密配合。如遇重大抢救，应根据病情，提出抢救方案并报告院领导，凡涉及法律纠纷要报告有关部门。6.5.2抢救药品、器材必须放在固定位置，力求齐全完备，专人管理，定量储存，用后及时补充，以备后用，抢救室物品一般不外借，以保证应急使用。6.5.3值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法，做到常备不懈。6.5.4参加抢救人员必须坚守岗位，听从指挥，根据病情按照疾病抢救程序及时给予必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、建立静脉通路、人工呼吸、胸外心脏按摩、配血、止血等。6.5.5严密观察病情变化，详细做好抢救记录，注明抢救时间，对病情复杂，疑难病例应请上级医师协助诊治。6.5.6严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救工作经过及各种用药要详细交待，护理人员执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。6.5.7各种抢救物品、器械用后及时清洗、消毒、补充归原处，以备再用，房间进行终末消毒。6.5.8及时向病员家属（或单位）说明病情，以取得合作。6.5.9抢救结束，医护人员应做好抢救小结，及时补写口头医嘱的内容，并写出抢救记录，总结经验，促进工作。6.6业务学习制度6.6.1 根据工作需要，每年派出部分业务骨干外出进修或参加学术活动，凡有意外出学习者须由本人提前填写申请表，经科室主任同意签字登记，报医务科审核、分管院长，院长批准，医务部备案。6.6.2 学习归院后，在全院或科室范围内以讲课或专题讲座的形式进行学术汇报。6.6.3主诊组每月组织业务学习一次，每次不少于1小时，年初专人制订年度业务学习计划和学习安排表。6.6.4 讲课人认真备课，讲稿留存。6.6.5 讲课结束后，由讲课人对所讲内容进行现场提问或拟定试卷，现场评价学习效果，考试成绩登记于业务学习记录本上。6.7与本科相关医疗工作制度见医疗工作制度6.8本科相关行政管理制度见行政管理制度6.9本科相关控制医院感染的规定见控制医院感染的若干规定7.0常见疾病诊疗常规与常用诊疗技术操作规程 WD/GEKYL/07 14页7.1常见疾病诊疗常规7.1.1体表脓肿的诊疗常规7.1.1.1病人以四肢或身体其它部位红肿，疼痛为主诉来诊，医师首先详细询问病史(发病时间,诱因,发病过程,主要症状、诊治经过、治疗效果等).7.1.1.2进行物理学检查。应全面、详细。注意扁桃体，肺部，泌尿系统等处是否合并感染。对于红肿处应特别注意红肿范围、程度、是否有肿块及波动感等。7.1.1.3确定一个初步印象诊断后,可根据需要进行以下辅助检查。7.1.1.3.1血常规：观察白细胞计数及分类的变化。 7.1.1.3.2 B超检查：对于深在的脓肿应行B超检查（以明确范围，与周围组织的关系等）。7.1.1.3.3局部脓肿分层穿刺，穿刺液行涂片检查及/或细菌培养。7.1.1.4脓肿治疗原则：对于炎症初起，尚未形成脓肿者可行足量抗生素治疗，已形成脓肿者应切开引流。部位表浅者，可在局麻下施术；部位深在的，可在神经阻滞麻醉或全麻下施术，要求引流通畅，尽量清除坏死组织，以确保手术效果。术后应用适量、敏感抗生素，及时换药，直至愈合。7.1.1.5住院医师依病史、症状、体征及辅助检查结果得出初步诊断后，再由主治医师确定最后诊断，并决定治疗方案和完成治疗过程。7.1.1.6于经过以上程序不能确定诊断者，由负责医师向科主任提出会诊意见，科主任组织科内或院内会诊，以明确诊断，并于会诊时决定治疗方案。7.1.1.7如无特殊情况，会诊后的治疗方案仍由责任医师组织实施，必要时科主任亲自组织实施。7.1.1.8记录：按医院病历书写基本规范执行。7.1.2.肢体主要血管损伤的诊疗常规7.1.2.1病人肢体受伤后出现伤口喷射性或搏动性出血或远侧肢体苍白、发凉、麻木等来诊，医师应首先询问病史（发病时间、受伤原因、受伤时情况，主要症状及伴随症状，诊治经过等）。7.1.2.2进行物理学检查：首先检查血压、脉膊等全身情况，然后检查受伤部位，注意肢端主要血管搏动情况，皮肤颜色、温度、张力、毛细血管反应，以及肢体感觉、活动情况等。7.1.2.3确定一个初步印象诊断后，可给予以下辅助检查：7.1.2.3.1外科血常规+血型：确定凝血机制情况，血红蛋白高低，估计出血量等。7.1.2.3.2不能确诊者，超声多谱勒检查：可确定远侧肢体血流是否存在及损伤部位。7.1.2.4肢体主要血管损伤治疗原则：手术探查，对于血栓形成，可行取栓术；单纯断裂，行端端吻合术；对于大段内膜损伤或缺损的，可行血管移植术，一般取同侧大隐静脉移植即可。7.1.2.5住院医师依病史、症状、体征及辅助检查结果得出初步诊断后，再由主治医师确定最后诊断，并决定治疗方案和完成治疗过程。7.1.2.6对于经过以上程序不能确诊者，由负责医师向科主任提出会诊意见，科主任组织科内或院内会诊，以明确诊断，并于会诊时决定治疗方案。7.1.2.7如无特殊情况，会诊后治疗方案仍由原负责医师组织实施，必要时科主任亲自组织实施。7.1.2.8记录：按医院病历书写基本规范执行。7.1.3胫腓骨骨折的诊疗常规7.1.3.1病人小腿受直接或间接暴力损伤，如重物撞击，车轮压扎，高处坠落伤等，以局部疼痛肿胀、畸形、流血、活动障碍为主诉来诊，医师应首先详细询问病史（发病时间、发病原因、主要症状特征及伴随症状、发展、演变、诊治经过和治疗效果等）。7.1.3.2进行物理学检查：检查应仔细全面，特别注意肢体的充分暴露，两侧对比，对于肿胀，瘀血或流血疼痛部位重点检查，注意有无骨折的专有体征（畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感），并观察肢体血管，神经有无损伤情况。7.1.3.3确定一个初步印象诊断后，可给予以下辅助检查： X线检查：对骨折诊断和治疗具有重要价值。凡疑为骨折者应常规进行X线拍片检查，明确诊断确诊骨折类型及骨折端移位情况。7.1.3.4胫腓骨骨折治疗原则：对于稳定无移位的骨折可选用石膏或夹板等外固定；对于开放性骨折，合并血管神经损伤的骨折或不稳定骨折应手术固定治疗（根据情况选用钢板、髓内针、外固定架等固定物）。7.1.3.5住院医师依病史、症 状、体征及辅助检查结果得出初步诊断后，再由主治医师确定最后诊断，并决定治疗方案和完成诊疗过程。7.1.3.6对经过以上程序不能确定诊断者，由负责医师向科主任提出会诊意见，科主任负责组织科内或院内会诊，以明确诊断，并于会诊时决定治疗方案。7.1.3.7如无特殊情况，会诊后治疗方案仍由原责任医师组织实施。必要时科主任亲自组织实施。7.1.3.8记录：按医院病历书写基本规范执行。7.1.4腰椎压缩性骨折的诊疗常规7.1.4.1有明确外伤史，病人以腰部疼痛、活动受限或伴双下肢瘫痪为主诉来诊，医师应首先详细询问病史（受伤时的情况，体位、暴力的性质，身体受力部位，主要症状、伴随症状、诊治经过及治疗效果等）。7.1.4.2进行物理学检查：首先进行全面查体、注意颅脑、心肺腹部及四肢是否有合并损伤，然后检查脊椎有无畸形、肿胀、压痛及叩击痛，检查会阴及双下肢感觉运动情况。7.1.4.3确定一个印象诊断后，可给予下列辅助检查：7.1.4.3.1普通X线片：拍腰椎正侧位片，确诊是否有骨析，哪个椎体骨折及移位情况。7.1.4.3.2 CT检查：可清楚显示骨析移位情况，MRI：可进一步明确脊髓受压情况。7.1.4.4治疗原则：对于单纯性骨折无神经受压表现，CT显示骨折移位不明显，椎管无狭窄的，可平卧硬板床等保守治疗。骨折移位明显、有脊髓受压、椎管狭窄等情况及不稳定性骨折可行手术治疗（依具体情况给予探查、减压、复位及A-F钉、R-F钉等内固定）。对于其它严重复合伤，应积极治疗，抢救伤员生命。7.1.4.5住院医师依病史、症状、体征及辅助检查初步诊断后，再由主治医师确定最后诊断并决定治疗方案和完成治疗过程。7.1.4.6对于经过以上程序不能确诊者，由负责医师向科主任提出会诊意见，科主任组织科内或院内会诊，以明确诊断，并于会诊时决定治疗方案。7.1.4.7如无特殊情况，会诊后治疗方案仍由原负责医师组织实施，必要时科主任亲自组织实施。7.1.4.8记录：按医院病历书写基本规范执行。7.1.5骨盆骨折的诊疗常规7.1.5.1病人有暴力外伤史。如车祸、高空坠落、工业意外等，导致骨盆部位肿胀、疼痛、畸 形、活动受限或有低血压、休克表现为主诉来诊，医师应首先详细询问病史（发病时间、暴力性质、起病过程、主要症状的特点、发展和演变、伴随症状、诊疗过程和治疗效果等）。7.1.5.2进行物理学检查：首先检查全身情况，注意血压、脉膊情况，检查是否合并心肺腹损伤特别注意是否有膀胱、尿道、直肠损伤及大血管损伤，局部检查：观察会阴部是否有瘀斑，压痛、骨盆挤压分离试验情况等。7.1.5.3确定一个初步印象诊断后，可给予以下辅助检查：7.1.5.3.1 X片检查：显示骨折类型及骨折移位情况。7.1.5.3.2 CT检查：只要情况许可，复杂骨盆骨折病例都应作CT检查。7.1.5.3.3诊断性腹腔穿刺：当病人有腹痛、腹胀及腹肌紧张等腹膜刺激症状时宜行腹穿。7.1.5.3.4尿液观察：注意尿的颜色及尿量等。7.1.5.4骨盆骨折治疗原则7.1.5.4.1根据全身情况，决定治疗步骤，有休克时应积极抢救，各种危及生命的合并症应首先处理，合并其它脏器损伤，应与相关科室会诊，协同处理。7.1.5.4.2骨盆骨折本身的处理：a骨盆边缘性骨折：无移位者不必特殊处理，骨折片反转移位明显者需手术处理。b骶尾骨骨折：采用非手术治疗，以卧床休息为主。c骨盆环单处骨折：这一类骨折无明显移位，只需卧床休息，可用多头带作骨盆环形固定减轻疼痛。d单纯性耻骨联合分离且较轻者：可用骨盆兜悬吊固定。分离明显者应治疗，在耻骨弓上缘用钢板螺钉固定。e骨盆环双处骨折伴骨盆环断裂：尽可能手术复位内固定。7.1.5.5住院医师依病史、症状、体征及辅助检查初步诊断后，再由主治医师确定最后诊断并决定治疗方案和完成治疗过程。7.1.5.6对于经过以上程序不能确诊者，由负责医师向科主任提出会诊意见，科主任组织科内或院内会诊，以明确诊断，并于会诊时决定治疗方案。7.1.5.7如无特殊情况，会诊后治疗方案仍由原负责医师组织实施，必要时科主任亲自组织实施。7.1.5.8记录：按医院病历书写基本规范执行。7.1.6股骨颈骨折的诊疗常规7.1.6.1病人有外伤史，髋关节疼痛，活动时明显，患肢不能负重为主诉来诊，医师应首先详细询问病史（外伤原因、诱因、部位、主要症状特点、发展和演变，伴随症状、诊治经过和治疗效果等）。7.1.6.2进行物理学检查：骨科系统检查可出现相应体征，如伤肢多有轻度屈曲、外旋、短缩和畸形，足跟叩击痛阳性，大转子上移等。7.1.6.3确定一个初步印象诊断后，行X线或CT检查，确定股骨颈骨折的部位、类型、移位程度。确诊后同意入院，开住院卡入院。7.1.6.4股骨颈骨折治疗原则7.1.6.4.1 非手术治疗：对于无明显移位的骨折，年龄大、体质差，合并全身多系统疾病(如心肺功能障碍等)无手术条件者，可采用穿“T”字鞋制动，下肢皮肤牵引，卧床治疗6-8周后，可逐渐在床上坐起，但不能盘腿而坐，3月后可逐渐扶双拐下地，不负重行走，6个月后可逐渐弃拐行走。对全身情况很差的高龄病人，以挽救生命、治疗并发症为主，骨折可不行特殊治疗。尽管可能发生骨折不愈合，但仍能扶拐行走。7.1.6.4.2手术治疗：a闭合复位内固定术，包括可折断螺钉、空心螺钉，多根克氏针固定术，适用于无明显移位的骨折。b 切开复位内固定术，包括加压螺钉固定，滑动加压鹅头钉等内固定术，适用于移位明显，不稳定骨折。c人工股骨头置换术：头下型骨折易发生骨不连及股骨头坏死，在病人身体情况允许下，可考虑人工股骨头置换术或人工全髋关节置换术。7.1.6.5住院医师依据病史、症状、体征及辅助检查初步确定诊断后，再由主治医师最后确定诊断，并决定治疗方案。在此过程中，住院医师协助主治医师完成治疗过程，并进行必要的治疗记录。7.1.6.6对经过上述程序不能确定诊断者，由本组责任医师向科主任提出会诊意见，由科主任负责组织全科人员会诊以明确诊断，并于会诊时决定治疗方案。7.1.6.7如无特殊情况，会诊后的治疗方案仍由本组责任医师组织实施，但必要时可由科主任亲自组织实施。7.1.6.8记录按医院病历书写基本规范执行。7.1.7膝部韧带损伤的诊疗常规7.1.7.1病人膝部闭合性或开放性损伤，膝部以疼痛、肿胀、活动受限为主；或合并下肢骨折脱位的复合伤，有膝部肿胀者，医师首先应详细询问病史（外伤时间、机制、主要症状的特点、以及是否有膝关节绞锁、不稳）7.1.7.2进行物理学检查：膝关节腔积血，压痛，直向、侧向或合并旋转不稳。对于下肢骨折脱位的手术病人，骨折固定后或脱位整复后，术中于麻醉下，常规行膝部稳定性检查。7.1.7.3确定初步印象诊断后，行必要的辅助检查7.1.7.3.1X-ray检查：可显示韧带牵拉而造成的撕脱骨折片。7.1.7.3.2应力位X- ray片：正位片显示内外侧关节间隙不均等，提示膝侧副韧带损伤（两侧相差4mm以下为轻度扭伤，412mm为部分断裂，12mm以上为完全断裂并合并有交叉韧带损伤）。屈膝90侧位片以股骨髁后缘的切线进行测量，并于健侧对比。7.1.7.3.3必要时可行CT或MRI检查。7.1.7.4膝关节韧带损伤的治疗原则明确诊断，早期处理，全面修复。7.1.7.4.1保守治疗：适用于侧副韧带轻度扭伤及不能耐受手术的病人；行石膏固定4-6周。7.1.7.4.2手术治疗a内侧副韧带损伤：部分断裂（深层）和完全断裂者及早行修补术。b外侧副韧带损伤：外侧副韧带断裂应立即行手修补术。c前交叉韧带损伤：不满2周的前交叉韧带损伤应争取手术修复。对于附着点处断裂或部分断裂者行单纯缝合固定；体部断裂者宜行重建术。d后交叉韧带损伤：目前主张早期手术治疗；带胫骨附着点骨块经腘窝入路行松质骨螺钉固定；股骨附着点断裂者单纯经股骨髁骨道缝合于附着点处骨床；体部断裂者宜行重建术。e两周以上的陈旧性损伤宜行自体韧带重建。f术后处理：石膏或支具固定6周，外固定拆除后渐行膝部功能锻炼。7.1.7.5住院医师依据病史、症状、体征及辅助检查初步诊断后，再由主治医师最后确定诊断，并决定治疗方案，在此过程中住院医师协助主治医师完成治疗过程，并进行必要的治疗记录。7.1.7.6对经过以上程序不能确定诊断者，由本组责任医师向科主任提会诊意见，由科主任负责组织全科人员进行会诊，以明确诊断，并于会诊时决定治疗方案。7.1.7.7如无特殊情况，会诊后的治疗方案，仍由本组责任医师组织实施，但必要时可由科主任亲自组织实施。7.1.7.8记录按医院病历书写基本规范执行。7.1.8先天性髋关节脱位的诊疗常规7.1.8.1家长常因发现患儿两侧大腿内侧皮纹不对称、一侧髋关节活动少、双下肢不等长或患儿开始行走的时间较晚、跛行等带患儿就诊。医师应详细询问病史，包括家族史、孕期情况、发育及开始行走的时间等，有无外伤史及治疗情况。7.1.8.2进行物理检查7.1.8.2.1站立前期： 新生儿和婴儿临床表现较轻，症状常常不明显，应仔细检查，如果发现发现有下列特征时应视为有先天性髋关节脱位的可能。 两侧大腿内侧皮肤皱褶不对称，患侧皮皱加深增多。 患儿会阴部增宽、双侧脱位时更为明显。 患侧髋关节活动少，活动时受限。蹬踩力量较健侧小。常处于屈曲位，不能伸直。 患侧肢体短缩。 牵拉患侧下肢时有弹响声或弹响感，有时患儿哭闹。7.1.8.2.2脱位期：患儿开始行走的时间较晚并出现步态异常。单侧脱位时患儿步态跛行。双侧脱位者，站立时骨盆前倾臀部后耸，腰部前凸特别明显，行走呈鸭步态。7.1.8.3如发现上述情况，可作下列检查：7.1.8.3.1髋关节屈曲外展试验：双髋关节和膝关节各屈曲90位时，正常新生儿及2-9月的婴儿，可外展80左右，外展受限在70以内应疑有髋关节脱位。7.1.8.3.2 Allis征：Allis征（）7.1.8.3.3 Ortoani征及Barlow征：Ortoani征（）就可诊断先天性髋关节脱位；Barlow征：（）表示髋关节有可能脱位，但目前未脱位，应诊断为不稳定髋。以上方法不适用3周以上的患儿。3周后软组织强壮，Ortoani试验结果不可靠。Barlow试验对3周后新生儿有可能造成损害。7.1.8.3.4 Trendelenburg征(单足站立症)：Trendelenburg征（）7.1.8.3.5 B超：可早期发现新生儿先天性髋关节脱位。7.1.8.3.6 X线检查：对疑有先天性髋关节脱位的患儿应在出生后4个月(以前多为软骨)摄包括双侧髋关节的骨盆正位片（拍片时用性腺防护板）可确诊脱位、半脱位、髋臼发育不良。髋臼角的测量：新生儿3040，1岁2328，3岁2025；大于此范围表示髋臼发育不良。股骨头的位置及关节四区划分法：患侧Shenton线不连续，股骨头骨化中心超出内下象限。股骨头骨化中心较健侧小。患侧股骨颈前倾角大。7.1.8.4治疗原则本病治疗的关键是早期诊断，早期治疗。7.1.8.4.1 1岁以内：带蹬吊带法：使用带蹬吊带法69个月。连衣袜套法或外展位襁褓支具法，维持4个月以上。7.1.8.4.2 13岁：对一部分较轻的患儿可使用带蹬吊带法，46周不能复位的可行手法复位+石膏固定。 闭合整复+人字位石膏固定：复位及固定于全麻下进行，石膏将髋关节固定于外展80及膝关节微屈位，可允许下地活动。 对部分内收肌紧张患儿行内收肌切断+闭合复位+人字石膏固定。固定时间：812月，每3个月更换1次石膏，定时复查X光片。7.1.8.4.3 4岁以上应手术治疗，一般行Salter骨盆截骨术；股骨颈前倾角45的同时行股骨旋转截骨术。7.1.8.5住院医师依据病史、症状、体征及辅助检查初步诊断后，再由主治医师最后确定诊断，并决定治疗方案，在此过程中，住院医师协助主治医师完成治疗过程，并进行必要的治疗记录。7.1.8.6对经过以上程序不能确定诊断者，由本组责任医师向科主任提会诊意见，由科主任负责组织全科人员进行会诊，以明确诊断，并于会诊时决定治疗方案。7.1.8.7如无特殊情况，会诊后的治疗方案，仍由本组责任医师组织实施，但必要时可由科主任亲自组织实施。7.1.8.8记录按医院病历书写基本规范执行。7.1.9腰椎间盘突出症的诊疗常规7.1.9.1病人常因腰部疼痛，双下肢疼痛或双下肢麻木就诊，医师应详细询问病史，包括发病时间，有无诱发因素，具体疼痛的部位，疼痛程度，麻木部位及程度，有无伴随症状，大小便情况，劳累后有无加重，询问疾病的发展过程及治疗情况。 7.1.9.2进行物理学检查：7.1.9.2.1突出部位棘间或棘突一侧局限性压痛并向患侧下肢放射。7.1.9.2.2患侧小腿后外侧及足背外侧皮肤痛觉减退或消失；趾背伸肌力可有减弱。7.1.9.2.3膝反射和踝反射可有异常。7.1.9.2.4直腿抬高试验及加强试验阳性。7.1.9.2.5腰椎生理前突可消失或有脊椎侧突。7.1.9.3确定初步印象诊断后，行必要的辅助检查，如X光片，CT或MRI，进一步明确病变部位及程度（如仅有CT、MRI表现而无临床表现，不能诊断本病）。7.1.9.3.1病情轻者，可不住院，门诊医生负责病人治疗期间的治疗指导和咨询。7.1.9.3.2症状较重或有手术指征者，开住院卡入院。7.1.9.4腰椎间盘突出症的治疗原则7.1.9.4.1非手术治疗非手术治疗的适应症：年轻、初次发作或病程较短者休息后症状可自行缓解者X光片、CT、MRI检查无椎管狭窄者非手术治疗的方法：绝对卧床休息：急性发作时应绝对卧床4-6周，任何卧位均可，但不可坐起或站立。配合热敷、理疗。症状基本消失后可在腰围保护下起床活动。可服用消炎止痛药物。推拿按摩：孕妇、月经期妇女、老年人合并高血压、心脏病者忌用。早期病人亦可试行骨盆牵引。禁忌症同推拿按摩。7.1.9.4.2手术治疗：手术治疗的适应症：症状严重、反复发作，非手术治疗3个月以上无效或疗效不佳有广泛肌肉瘫痪、感觉减退、马尾神经损害，部分或完全截瘫者CT、MRI示突出物较大或腰椎管狭窄者手术方法：经典后路手术：根据病变情况行开窗法、半椎板切除或全椎板切除，清除椎间盘突出组织。7.1.9.5住院医师依据病史、症状、体征及辅助检查初步诊断后，再由主治医师最后确定诊断，并决定治疗方案，在此过程中，住院医师协助主治医师完成治疗过程，并进行必要的治疗记录。7.1.9.6对经过以上程序不能确定诊断