(优质课件)危重症病人的病情观察与护理

危重症病人的病情观察与护理 1 危重病人大致可分为年老体弱型 神志不清型 高热谵妄型和休克型四类 无论是哪一类型的危重病人都有一些共同的特征 病情重 身体虚弱 病情变化快 有时在几分钟内即可死亡 多有不同程度的意识障碍 一般都是卧床病人 一般都有体温 脉搏 呼吸或血压的变化 多有食欲不振或不能进食 2 病情观察目的 为疾病的诊断和护理提供依据判断疾病的发展趋向和转归 做到心中有数及时发现危重症或者并发症防治危重症者病情恶化 3 病情观察的内容 一 一般情况的观察二 特殊系统的观察 4 一 一般情况的观察 1 发育与体型2 饮食与营养3 面容与表情4 体位5 姿势与步态6 皮肤与黏膜7 呕吐物8 排泄物 5 二 特殊系统的观察 6 1 神经系统的观察 1 意识状态的观察正常人意识清晰 反应敏捷 思维连贯 语言流畅 动作协调 当大脑高级神经中枢功能受到损害时 会引起不同程度的意识障碍 根据患者语言反应 睁眼反应 运动反应来区分意识障碍的程度 7 意识障碍程度的判断 嗜睡 病人呈持续睡眠状态 但可被声音 光照或疼痛等轻度刺激唤醒 醒后能正确 简单的回答和做出各种反应 反应较迟钝 刺激去除后很快又再入睡 意识模糊 病人表现对时间 地点 人物的定向能力发生障碍 思维混乱 语言表达无连贯性 应答错乱 可有错觉 幻觉 兴奋躁动 精神错乱 谵语等表现 8 昏睡 病人处于沉睡状态 仅能被压眼眶 用力摇动身体等较强的刺激唤醒 一旦刺激停止 立刻又进入沉睡状态 昏迷是最严重的意识障碍 根据昏迷程度可分为 浅昏迷 深昏迷 意识障碍程度的判断 2 9 意识障碍程度的判断 3 浅昏迷 病人的随意运动丧失 对周围事物声音强光刺激均无反应 仅对强刺激有痛苦表情或动作 各生理反射存在 大小便潴留或失禁 深昏迷 对外界刺激全无反应 全身肌肉松驰 各生理反射消失 大小便失禁 10 瞳孔的观察 正常瞳孔 呈圆形 两侧等大等园 位置居中 边缘整齐 在自然光线下 直径约为2 5mm 两侧调节反射相等 对光反射灵敏 并与光亮处瞳孔缩小 昏暗处散大 11 瞳孔缩小 病理情况下 瞳孔直径小于2mm称为瞳孔缩小 小于1mm称为针尖样瞳孔 双侧瞳孔缩小常见于有机磷农药 氯丙嗪 吗啡等药物中毒 单侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕裂孔疝早期瞳孔散大 瞳孔直径大于5mm 双侧瞳孔散大常见于颅内压增高颅脑损伤及濒死状态 单侧瞳孔散大 固定常提示同侧颅内病变所致的小脑幕裂孔疝的发生 两侧瞳孔不等大 常提示有颅内病变 如脑外伤 脑肿瘤等 对光反射迟钝或消失 常见于昏迷患者 瞳孔散大 固定 对光反射消失 如果同时伴有心跳 呼吸停止 则表明患者已经死亡 12 循环系统的监护 目前对危重病人大都采取重症监护 对体温 脉搏 呼吸 血压等生命体征进行动态观察 每15 30分钟检测一次 同时还要加强心电监护 中心静脉压及末梢循环的观察 根据生命体征的变化 心电监护的情况 中心静脉压的数值及末梢循环的好坏程度及时采取必要的措施 13 2 循环系统的观察 1 心率 HR 成人60 100次 分 窦性心率 60次 分 正常时见于运动员 老年人和睡眠时 异常可见与颅内压增高 血钾高 甲减 洋地黄中毒等 HR 100次 分 常见于发热 血钾低 甲亢 休克状态 低氧血症 剧烈运动时 14 循环系统的观察 2 2 心律 为心脏跳动的节律 正常人心律规则 最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动 15 循环系统的观察 3 3 脉搏 A 节律异常间歇脉 二联律 三联律 常见于各种器质性心脏病 脉搏短绌 单位时间内脉率少于心率 特点三个 不 字 心律完全不规则 心率快慢不一 心音强弱不等 常见于心房纤颤的病人 16 循环系统的观察 4 3 脉搏 B 强弱异常洪脉 脉搏强而大 如发热 细脉 脉搏细而弱 如休克 心功能不全交替脉 强弱交替出现 见于心肌损害 奇脉 吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉 是心包填塞的重要体征之一 17 循环系统的观察 5 脉搏测量部位一般为桡动脉 以食指 中指 无名指的指端按压桡动脉 正常测量数脉搏30秒乘以2 若发现病人脉搏短绌 应由2名护士同时测量 一人听心率 另一人测脉搏 由听心率者发出开始或停止口令 计时1分钟 记录方式为心率 脉率 如110 82次 分钟 18 循环系统的观察 6 4 血压正常成人安静状态下收缩压90 140mmHg 舒张压60 90mmHg 脉压差30 40mmHg 体位影响 立位 坐位 卧位部位影响 右上肢 左上肢10 20mmHg 下肢 上肢20 40mmHg 19 循环系统的观察 7 5 中心静脉压 CVP CentralVenousPress 代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处的压力 通过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测得 是反映循环血量及右心功能的重要指标 正常值为 5 12 H2O 20 中心静脉压监测的适应症 心血管手术后患者血容量及心功能监测 危重病人如休克 心功能不全 肾功能不全的血容量及心功能监测 快速补液 补血时入量及速度调节 有利于鉴别低心排综合征的病因 21 CVP意义 正常值及临床意义 CVP正常值5 12cmH20 1 CVP15 20cmH20提示右心功能不良或血容量超负荷 CVP结合其它血流动力学参数综合分析 在临床麻醉和ICU中 对病人右心功能和血容量变化的评价有很高的参考价值 22 CVP与BP变化的关系及处理 23 呼吸系统的观察 正常成人呼吸频率16 18次 分 节律规则 1 频率异常呼吸过快 24次 分 见于发热 疼痛 甲亢等 T升高10C 呼吸频率增加3 4次 分 心率增加10次 分 呼吸过缓 12次 分 见于颅内高压 巴比妥类药物中毒等 24 呼吸系统的观察 2 2 深度异常深度呼吸是一种深而大的呼吸 见于糖尿病酮症酸中毒 浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸 见于呼吸肌麻痹 濒死的病人 25 呼吸系统的观察 3 3 节律异常潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等 间断呼吸 有规律的呼吸几次后 突然停止呼吸 间断几秒后又开始呼吸 常在临终时发生 26 呼吸系统的观察 4 4 声音异常蝉鸣样呼吸 常见于喉头水肿 喉头异物 鼾式呼吸 常见于昏迷 睡眠呼吸暂停病人 27 呼吸系统的观察 5 5 呼吸困难吸气性呼吸困难 常见于气管阻塞 气管异物 喉头水肿等 呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘 阻塞性肺气肿 混合性呼吸困难常见于重症肺炎 广泛性肺纤维化 肺不张 大量胸腔积液 28 4 体温的观察 1 体温过高发热程度的判断低热37 5 380C中等热38 1 390C高热39 1 410C超高热410C以上及时行降温处理 29 体温的观察 2 2 体温过低分期轻度32 350C中度30 320C重度300C以下致死温度 23 250C马上行保暖处理及环境升温 30 5 泌尿系统监测 1 常见的尿量异常多尿 24小时尿量超过2500ml 常见于尿崩症 糖尿病等 少尿 24小时尿量少于400ml 或尿量少于17ml 鉴于休克 发热 肝 肾功能衰竭等 无尿 24小时尿量少于100ml或12小时无尿者 31 泌尿系统监测 2 2 常见的尿色异常血尿 尿呈洗肉水色 见于急性肾炎 输尿管结石 泌尿系肿瘤 感染等 血红蛋白尿 尿呈浓茶色 酱油色 见于溶血 恶性疟疾等 胆红素尿 尿呈黄褐色 见于阻塞性黄疸 肝细胞性黄疸 乳糜尿 因尿中有淋巴液 尿呈乳白色 见于丝虫病 32 泌尿系统监测 3 3 气味新鲜尿有氨臭味 疑有泌尿系感染 糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味 4 酸碱反应正常人尿液呈弱酸性 PH为4 5 7 5 5 尿比重正常成人尿比重波动在1 015 1 025之间 若尿比重经常波动在1 010左右 提示肾功能严重障碍 33 泌尿系统监测 4 6 常见的排尿异常尿失禁 外部引流 导尿术 进行必要的膀胱训练 防止感染 尿潴留 诱导排尿 局部热敷 按摩 提供隐蔽的排尿环境 必要时行导尿术 34 6 消化系统的观察 胃液观察 胃肠减压管中出现血性或咖啡色胃液 提示应激性溃疡的发生 胃出血 使潜血阳性出血量为5 10ml d黑便 出血量为50 100ml d呕血 出血量为250 300ml以上头晕 心悸 乏力 口渴 400 500ml周围循环衰竭 1000ml 35 大便观察 柏油样便提示消化道出血白陶土色提示胆道梗阻暗红色血便提示下消化道出血果酱样便见于肠套叠 阿米巴痢疾粪便表面有鲜红色血液见于痔疮或肛裂白色米泔水样便见于霍乱 副霍乱 36 危重症患者护理 一 一般护理各管道的护理口腔护理预防褥疮心理护理 37 各管道的护理 气管插管及呼吸机胃管护理导尿管护理胸腔引流管护理其他管道的护理 38 气管插管及呼吸机 每班应认真完成气管插管的护理 如做好呼吸道加温 湿化 雾化 口护 气管插管的深度 气囊有无漏气等 防止管路脱出给病人及护理带来不必要的麻烦 39 气道压力报警 气道高压报警呼吸道分泌物过多病人气道痉挛 咳嗽 与呼吸机配合不当管道受压打折患者躁动气道内粘膜脱落 40 气道低压报警气囊漏气 充气不足 破裂呼吸机管路破裂 断开或街头衔接不紧密气源不足对于气道压力的报警必须及时寻找原因 及时处理以保证患者的生命安全 41 胃管护理 定时更换 做好记录喂食前需先判断胃管是否在胃内 在进行下一步操作判断方法 1 打气听 气过水声 2 回抽胃液3 看有无气泡 42 肠内营养并发症处理 误吸 最严重的并发症昏迷 镇静 老年等高危险人群重点关注隐性误吸 43 半卧位 床头倾斜30 40 经常检查胃潴留情况 若胃内潴留液体超过150 200ml 停止或减慢速度可考虑行空肠营养促进胃肠动力 44 导尿管护理 定时更换 做好记录每日膀胱冲洗 防止感染拔管前 应定时夹闭训练患者自行排尿能力 以便利于患者拔管后的恢复 45 胸腔引流管 应用引流管时应注意观察引流液的性质 颜色 量等 引流管是否通畅 有无扭曲 受压 引流不畅等现象 引流袋的位置在置管未缝皮的情况下 一般换药工作有医生承担 46 其他管道的护理 锁穿后的病人应注意观察有无胸闷或呼吸困难股穿后的病人应注意观察病人腹股沟有无硬结每周定时换药静脉留置针需3天更换 如穿刺处伴有红 上行静脉红肿 周围皮肤肿胀 则此留置针不能继续使用 需立即拔出 并在穿刺部位给予硫酸镁湿敷 47 管线的管理 随着医学的发展 床旁监护仪监测的项目逐渐增多 除了心电监护 无创血压 血氧饱和度监测外还有体温检测 有创血流动力学监测等 管线多 乱 易打折 缠绕 这样既影响各监测项目数值的准确性 又影响床单元的整洁 应将危重病人身上的各管线理顺 每根管线以环形绕圈固定好 轻压床头床垫下或放进监护仪下的口袋里 这样既保证检测项目数值的准确性 又保持床单元的美观 整洁 48 口腔护理 注意口腔卫生做好口腔护理 用生理盐水或多贝尔氏液 即复方硼砂溶液 擦洗口腔以防止感染 每日至少擦洗三次或在每次进食后擦洗 49 预防褥疮 为防止褥疮发生 要常翻身 对身体受压部位可使用水胶体敷料保护 床单保持平整 干燥 无皱摺 无渣滓 长期卧床的病人容易发生坠积性肺炎 因此要协助病人经常更换体位 促使呼吸道分泌物咳出 以防止发生肺炎 病人生命征平稳可采取半卧位 床头抬高30度 以利各种引流和呼吸 采用气垫床 防止褥疮 50 心理护理 关心体贴病人 主动为病人做好生活护理 注意与病人进行语言和非语言的交流 51 其他 1