施工单位用表(监理).doc

施工单位安全生产许可资质报审表 AJ-01工程名称 罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号 001 致: 上海远东水运工程建设监理咨询公司 现呈上我公司安全生产许可证件,请审查证书编号（建）JZ安许证字2006000001-01签发机构_中华人民共和国建设部_有效期 _2009年12月14日-2012年12月13日_附件:企业安全生产许可证施 工 单 位 中国交通建设股份有限公司罗泾项目经理部 项目负责人 日 期 监理机构审查意见: 安全资质合格,同意承包 报审资料不符合要求,重新报审 安全资质不合格,不同意承包安全监理人员_ 日期_总监理工程师_ 日期_本表由施工单位填报,建设、施工、监理各一份。 施工单位安全生产“三类”管理人员资格报审表 AJ-02工程名称 罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号_001_致: 上海远东水运工程建设监理咨询公司 现呈上我公司安全生产“三类”管理人员安全生产考核合格证书，请审查。企业主要负责人姓名_陈再新_证书编号_京建安B(2008)0050023_证书有效期_2008年3月4日-2011年12月31日_项目经理姓名_郑波_证书编号_京建安B(2008)0050031_证书有效期_2008年3月4日-2011年12月31日_项目专职安全管理人员：姓名桂林 证书编号京建安B(2008)0050034证书有效期2008年3月4日-2011年12月31日姓名证书编号证书有效期姓名证书编号证书有效期附件:“三类”人员的安全生产考核合格证书施 工 单 位中国交通建设股份有限公司罗泾项目经理部项目负责人 日 期 监理机构审查意见: 资格及数量均符合要求 不符合要求，调整后重新报审安全监理人员_ 日期_总监理工程师_ 日期_本表由施工单位填报,建设、施工、监理各一份。施工单位特种作业人员资格报审表 AJ-03工程名称罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号 001 致：上海远东水运工程建设监理咨询公司现呈上我项目部特种作业人员安全培训合格证件.请审查。附件：特种作业人员名册(姓名、年龄、工种、证件号、计划在现场工作的起止时间)。特种作业人员安全培训合格证件。 施 工 单 位 中国交通建设股份有限公司罗泾项目经理部项目负责人 日 期 监理机构审查意见: 资格符合要求 上报材料不全,补充后重新报审安全监理人员_ 日期_总监理工程师_ 日期_本表由施工单位填报,建设、施工、监理各一份。施工现场临时用电工程施工组织设计报审表 AJ-05工程名称_ 编号_致:(现场监理机构名称)_现报上本工程施工现场临时用电工程施工组织设计，本组织设计由本公司电气工程技术人员编制，经公司技术部门和安全部门审核及公司技术负责人审查批准。请予以审查和批准。附件: 施工现场临时用电工程施工组织设计及其审核，审查批准文件。 施 工 单 位 项目负责人 日 期 监理机构审查意见:电气专业监理工程师_ 日期 安 全 监 理 人 员 日期_总 监 理 工 程 师 日期_本表由施工单位填报,建设、施工、监理各一份。施工现场临时性建（构）筑物安全许可验收手续报审表AJ-06工程名称_ 编号_致:(现场监理机构名称)_我项目部因工程需要而搭设的临时建（构）筑物，已经我公司安全、技术、质量部门检查验收合格，现上报，请予审查和批准投入使用。附件：临时建（构）筑物总平面图；临时建（构）筑物清单一览表（指明建筑面积、结构型式、层次、层高、用途）；装配式活动房屋的生产（制造）许可证，产品合格证；公司安全、技术、质量部门检查验收意见。施 工 单 位 项目负责人 日 期 监理机构审查意见:安 全 监 理 人 员 日期_总 监 理 工 程 师 日期_本表由施工单位填报,建设、施工、监理各一份。危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案报审表 AJ-07工程名称 罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号_001_致: 上海远东水运工程建设监理咨询公司_现报上本工程危险性较大的分部分项工程： 钢结构吊装 安全专项施工方案,该方案已经本公司技术负责人审查批准。请予审查批准。附件:专项施工方案及审查批准文件；专家论证审查意见（如有） 施 工 单 位 中国交通建设股份有限公司罗泾项目经理部 项目负责人 日 期 监理机构审查意见:专业监理工程师 日期 安 全 监 理 人 员 日期_总 监 理 工 程 师 日期_本表由施工单位填报,建设、施工、监理各一份。大中型船机设备、施工安全设施、施工现场临时用电工程安 全 许 可 验 收 手 续 报 审 表 AJ-08工程名称 编号_致:(现场监理机构名称)_本工程已进场的施工机械：已搭设完成的施工安全设施：已完工的临时用电工程,已按建设工程强制性标准规定的要求进行了安全许可验收,现上报安全许可验收资料,请予审查,批准其投入使用。附件：验收合格证明材料，施工机械、安全设施使用周期计划。施 工 单 位 项目负责人 日 期 监理机构审查意见: 验收的组织和程序符合规定、资料齐全，同意投入使用。 验收的组织和程序不符合规定、资料不全，不同意投入使用。安全监理人员_ 日期_总监理工程师_ 日期_本表由施工单位填报,建设、施工、监理各一份。安全生产事故及分析处理报告 AJ-09工程名称 编号_致:(现场监理机构名称)_年_月_日_时_分，在_发生 _安全事故，现报告如下：1、事故发生的经过及原因初步分析:2、事故性质的初步认定:3、造成的损失的初步估计及人员伤亡情况:4、已采取的应急措施:5、初步的处理意见:待进行现场详细调查分析后,再作详细报告。施 工 单 位 项目负责人 日 期 本表由施工单位填报，安全生产监督管理部门、建设、施工、监理各一份。 安全隐患整改结果复查报审表 AJ-14工程名称 编号_致:(现场监理机构名称)_根据号的要求,我们已于_年_月_日完成整改,并由项目部负责人组织了整改核验,已消除了安全隐患,现特上报申请复查。附件：整改实施情况说明；整改核验的组织及结论意见。 施工单位 _项目负责人_日 期 _监理机构复查意见:专业监理工程师_ 日期_安全监理人员_ 日期_总监理工程师_ 日期_本表由施工单位填报,建设、施工、监理各一份。工 程 复 工 申 请 报 审 表 AJ-16工程名称 编号_致: (现场监理机构名称) 鉴于_工程停工因素(工程暂停施工令第_号)已经整改消除，并由本公司安全部门组织了整改核验，现特申请批准复工。附件：安全事故隐患整改实施情况的说明；整改核验的组织及结论意见。施工单位 _项目负责人_日 期 _监理机构审查意见：安全监理人员_日期_总监理工程师_日期_建设单位意见：建设单位代表_日期_本表由监理机构填报,安全生产监督管理部门、建设、施工、监理各一份。危险性较大工程确认报审表 AJ-21工程名称： 编号： 致： （现场监理机构名称） 根据设计文件和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列危险性较大工程上报，请予以审查，如实际情况发生变化，另将补报调整的危险性较大工程清单。危险性较大工程名称工程规模部位计划施工日期是否需要专家组论证审查是 否是 否是 否是 否是 否施工单位： 项目负责人： 日 期： 监理机构审查意见：安全监理人员： 日 期： 总监理工程师： 日 期： 本表由施工单位填报，建设、施工、监理各一份安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表 AJ-22工程名称： 编号： 致： （现场监理机构名称） 现将我单位对本工程的安全防护、文明施工措施费用使用计划上报，请予审核。附件：安全防护、文明施工措施费用使用计划施工单位： 项目负责人： 日 期： 监理机构审查意见：安全监理人员： 日 期： 总监理工程师： 日 期： 建设单位意见：建设单位代表： 日 期： 本表由施工单位填报，建设、施工、监理各一份施工组织设计（方案）报审表 监A-01 工程名称：罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号： 001 监理机构：上海远东水运工程建设监理咨询公司现报上 罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程施工组织设计（方案）（全套、部分），已经我单位上级技术部门审查批准，请予审查和批准。附件：1、施工组织设计 承包单位：中国交通建设股份有限公司罗泾项目经理部 技术负责人： 报审日期： 监理机构审查意见：并于 月 日前报来 总监理工程师： 日期： 业 主 代 表： 日期： 本表由施工单位填写，一式三份，连同施工组织设计三份一并送监理单位审查，建设、监理、施工单位各留一份。分包单位资格报审表 监A-02工程名称：罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号： 001 监理机构：上海远东水运工程建设监理咨询公司经审查分包人 江苏华能建设工程集团有限公司 能胜任下述工程，可以保证工程按全部合同文件的规定执行。分包后，我们负责总包责任，请予审查批准。附件： 1、企业介绍 5、有关许可证 2、历年承包主要工程介绍 3、营业执照复印件 4、企业资质证书 承包人：中国交通建设股份有限公司罗泾项目经理部 负责人： 日期： 分包工程名称工程量单 位分包总价占总价的 %合 计监理机构审查意见： 总监理工程师： 日期： 业 主 代 表： 日期： 本表由承包人填写，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。分包单位资格报审表 监A-02工程名称：罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号： 002 监理机构：上海远东水运工程建设监理咨询公司经审查分包人 上海诚云建设工程质量检测有限公司 能胜任下述工程，可以保证工程按全部合同文件的规定执行。分包后，我们负责总包责任，请予审查批准。附件： 1、企业介绍 5、有关许可证 2、历年承包主要工程介绍 3、营业执照复印件 4、企业资质证书 承包人：中国交通建设股份有限公司罗泾项目经理部 负责人： 日期： 分包工程名称工程量单 位分包总价占总价的 %合 计监理机构审查意见： 总监理工程师： 日期： 业 主 代 表： 日期： 本表由承包人填写，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。施工测量放线报验单 监A-03工程名称： 罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号： 001 监理机构： 上海远东水运工程建设监理咨询公司根据合同文件要求，我们已完成 罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程的施工控制网、点（基线）布设，请予查验。附件：1、 测量控制网、点布设资料。2、 水准点布设资料。 承包人： 中国交通建设股份有限公司罗泾项目经理部 负责人： 日期： 工程或部位名称放 样 内 容备 注称房基础轴线廊道基础轴线转运站基础轴线监理机构审查意见： 1、查验合格 2、纠正差错后合格 3、纠正差错后再报 专业监理工程师： 日期： 本表由承包人填写，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。施工测量放线报验单 监A-03工程名称： 罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号： 002 监理机构： 上海远东水运工程建设监理咨询公司根据合同文件要求，我们已完成 工作楼钢柱基础 工程的施工控制网、点（基线）布设，请予查验。附件：1、 测量控制网、点布设资料。2、 水准点布设资料。 承包人： 中国交通建设股份有限公司罗泾项目经理部 负责人： 日期： 工程或部位名称放 样 内 容备 注工作楼钢柱基础基础轴线和标高监理机构审查意见： 1、查验合格 2、纠正差错后合格 3、纠正差错后再报 专业监理工程师： 日期： 本表由承包人填写，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。施工测量放线报验单 监A-03工程名称： 罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号： 003 监理机构： 上海远东水运工程建设监理咨询公司根据合同文件要求，我们已完成 采制样楼立柱基础复测 工程的施工控制网、点（基线）布设，请予查验。附件：1、 测量控制网、点布设资料。2、 水准点布设资料。 承包人： 中国交通建设股份有限公司罗泾项目经理部 负责人： 日期： 工程或部位名称放 样 内 容备 注采制样楼钢柱基础基础轴线和标高监理机构审查意见： 1、查验合格 2、纠正差错后合格 3、纠正差错后再报 专业监理工程师： 日期： 本表由承包人填写，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。工程开工报审表 监A-04工程名称： 罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号： 001 监理机构： 上海远东水运工程建设监理咨询公司 我单位承担 罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程准备工作已完成。1、 施工组织设计（方案）已审批 2、 劳动力按计划已进场 3、 机械设备已进场 4、 管理人员全部到位 5、 施工材料已备齐 6、 开工前的各项手续已办妥（见附件） 7、 其他 特此申报开工，请批准。 承包人： 中国交通建设股份有限公司罗泾项目经理部 负责人： 日期： 监理机构审查意见： 总监理工程师： 日期： 业主审查意见： 业主负责人： 日期： 工程项目开工由业主审批，单位工程由监理机构审批。本表由承包人填报，一式三份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包人各一份。材料/构配件/设备报验单 监A-05工程名称：罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号： 001 监理机构：上海远东水运工程建设监理咨询公司 清单所列工程材料/构配件/设备经检验，符合设计及有关规范要求，请批准使用。名 称规 格单 位数 量生产厂家复试单/检验单QY20B汽车吊徐州工程机械集团有限公司附件：1、出厂合格证 份 2、生产许可证 份3、准用证 份 4、复试/检验报告 1 份5、商检证 份 6、 其他 份 承 包 人：中国交通建设股份有限公司罗泾项目经理部 技术负责人： 日期： 监理工程师审查意见：1、同意 2、补充材料 3、不同意 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。材料/构配件/设备报验单 监A-05工程名称：罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号： 002 监理机构：上海远东水运工程建设监理咨询公司 清单所列工程材料/构配件/设备经检验，符合设计及有关规范要求，请批准使用。名 称规 格单 位数 量生产厂家复试单/检验单T20钢结构南通麒麟重工机械有限公司CF01钢结构南通麒麟重工机械有限公司BC12A廊道钢结构南通麒麟重工机械有限公司附件：1、出厂合格证 份 2、生产许可证 份3、准用证 份 4、复试/检验报告 份5、商检证 份 6、 其他 3 份 承 包 人：中国交通建设股份有限公司罗泾项目经理部 技术负责人： 日期： 监理工程师审查意见：1、同意 2、补充材料 3、不同意 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。材料/构配件/设备报验单 监A-05工程名称：罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号： 003 监理机构：上海远东水运工程建设监理咨询公司 清单所列工程材料/构配件/设备经检验，符合设计及有关规范要求，请批准使用。名 称规 格单 位数 量生产厂家复试单/检验单BC12A头尾架上海科大重工集团BC12A中间架、支腿上海科大重工集团附件：1、出厂合格证 2 份 2、生产许可证 份3、准用证 份 4、复试/检验报告 份5、商检证 份 6、 其他 份 承 包 人：中国交通建设股份有限公司罗泾项目经理部 技术负责人： 日期： 监理工程师审查意见：1、同意 2、补充材料 3、不同意 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。材料/构配件/设备报验单 监A-05工程名称：罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号： 004 监理机构：上海远东水运工程建设监理咨询公司 清单所列工程材料/构配件/设备经检验，符合设计及有关规范要求，请批准使用。名 称规 格单 位数 量生产厂家复试单/检验单压型钢板YX75-230-690-1.2M2290鞍钢股份有限公司圆柱头焊钉16*120支1000上海英沪紧固件有限公司附件：1、出厂合格证 2 份 2、生产许可证 份3、准用证 份 4、复试/检验报告 份5、商检证 份 6、 其他 份 承 包 人：中国交通建设股份有限公司罗泾项目经理部 技术负责人： 日期： 监理工程师审查意见：1、同意 2、补充材料 3、不同意 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。材料/构配件/设备报验单 监A-05工程名称：罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号： 005 监理机构：上海远东水运工程建设监理咨询公司 清单所列工程材料/构配件/设备经检验，符合设计及有关规范要求，请批准使用。名 称规 格单 位数 量生产厂家复试单/检验单烧结多孔砖GB13544-2000万块0.2鞍钢股份有限公司附件：1、出厂合格证 2 份 2、生产许可证 份3、准用证 份 4、复试/检验报告 份5、商检证 份 6、 其他 份 承 包 人：中国交通建设股份有限公司罗泾项目经理部 技术负责人： 日期： 监理工程师审查意见：1、同意 2、补充材料 3、不同意 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。材料/构配件/设备报验单 监A-05工程名称：罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号： 006 监理机构：上海远东水运工程建设监理咨询公司 清单所列工程材料/构配件/设备经检验，符合设计及有关规范要求，请批准使用。名 称规 格单 位数 量生产厂家复试单/检验单钢筋25T20.1富鑫钢铁有限公司钢材检测报告钢筋20T1.734南通东日钢铁公司钢材检测报告钢筋12T1.918江苏鼎夏制钢公司钢材检测报告高强螺栓连接副M22*60宁波九龙紧固件制造检测报告高强螺栓连接板M22*60宁波九龙紧固件制造检测报告附件：1、出厂合格证 2 份 2、生产许可证 份3、准用证 份 4、复试/检验报告 5 份5、商检证 份 6、 其他 份 承 包 人：中国交通建设股份有限公司罗泾项目经理部 技术负责人： 日期： 监理工程师审查意见：1、同意 2、补充材料 3、不同意 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。材料/构配件/设备报验单 监A-05工程名称：罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号： 007 监理机构：上海远东水运工程建设监理咨询公司 清单所列工程材料/构配件/设备经检验，符合设计及有关规范要求，请批准使用。名 称规 格单 位数 量生产厂家复试单/检验单取制样楼-03梁、斜撑南通麒麟重工机械附件：1、出厂合格证 份 2、生产许可证 份3、准用证 份 4、复试/检验报告 份5、商检证 份 6、 其他 5 份 承 包 人：中国交通建设股份有限公司罗泾项目经理部 技术负责人： 日期： 监理工程师审查意见：1、同意 2、补充材料 3、不同意 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。材料/构配件/设备报验单 监A-05工程名称：罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号： 008监理机构：上海远东水运工程建设监理咨询公司 清单所列工程材料/构配件/设备经检验，符合设计及有关规范要求，请批准使用。名 称规 格单 位数 量生产厂家复试单/检验单取制样楼平台捆25南通麒麟重工机械取制样楼平台用踢脚板5*100*600037南通麒麟重工机械取制样楼平台用扁钢12*80*23005南通麒麟重工机械面漆组2南通麒麟重工机械附件：1、出厂合格证 份 2、生产许可证 份3、准用证 份 4、复试/检验报告 份5、商检证 份 6、 其他 1 份 承 包 人：中国交通建设股份有限公司罗泾项目经理部 技术负责人： 日期： 监理工程师审查意见：1、同意 2、补充材料 3、不同意 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。材料/构配件/设备报验单 监A-05工程名称：罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号： 009监理机构：上海远东水运工程建设监理咨询公司 清单所列工程材料/构配件/设备经检验，符合设计及有关规范要求，请批准使用。名 称规 格单 位数 量生产厂家复试单/检验单取制样楼-01柱南通麒麟重工机械附件：1、出厂合格证 份 2、生产许可证 份3、准用证 份 4、复试/检验报告 份5、商检证 份 6、 其他 1 份 承 包 人：中国交通建设股份有限公司罗泾项目经理部 技术负责人： 日期： 监理工程师审查意见：1、同意 2、补充材料 3、不同意 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。材料/构配件/设备报验单 监A-05工程名称：罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号： 010 监理机构：上海远东水运工程建设监理咨询公司 清单所列工程材料/构配件/设备经检验，符合设计及有关规范要求，请批准使用。名 称规 格单 位数 量生产厂家复试单/检验单取制样楼-01柱南通麒麟重工机械取制样楼-02梁南通麒麟重工机械附件：1、出厂合格证 份 2、生产许可证 份3、准用证 份 4、复试/检验报告 份5、商检证 份 6、 其他 1 份 承 包 人：中国交通建设股份有限公司罗泾项目经理部 技术负责人： 日期： 监理工程师审查意见：1、同意 2、补充材料 3、不同意 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。材料/构配件/设备报验单 监A-05工程名称：罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程 编号： 011 监理机构：上海远东水运工程建设监理咨询公司 清单所列工程材料/构配件/设备经检验，符合设计及有关规范要求，请批准使用。名 称规 格单 位数 量生产厂家复试单/检验单取制样楼-01柱南通麒麟重工机械取制样楼-02梁、斜撑南通麒麟重工机械附件：1、出厂合格证 份 2、生产许可证 份3、准用证 份 4、复试/检验报告 份5、商检证 份 6、 其他 3 份 承