丙泊酚TCI个性化实施探讨.ppt

丙泊酚TCI个性化实施探讨 华中科技大学附属协和医院王洁 TCI概念及原理 概念靶控输注 TCI 是以药代动力学和药效动力学原理为基础 以血浆或效应室的药物浓度为指标 由计算机控制药物输注速率的变化 达到按临床需要调节麻醉的目的 原理 丙泊酚三室模型 以血浆或效应室的靶浓度为调控指标而不是以给药总量或速率为调控指标给药后计算机屏幕实时显示目标血药浓度 效应室浓度 给药时间和累积剂量等麻醉医师可以像转动挥发器那样方便地控制静脉麻醉 提高静脉麻醉控制水平 TCI原理 麻醉医生从计算药物剂量或输注速度中解脱出来血药浓度迅速达到所需要的浓度或药效计算机控制维持稳定的血药浓度 TCI的优势 理想的TCI麻醉 麻醉诱导迅速术中镇痛充分 镇静适中术后最短的苏醒时间确保无术中知晓术后镇痛充分全程完善的个体化给药 没有理想的镇痛监测指标意识消失的丙泊酚效应室浓度个体差异有6倍药物靶浓度与药代动力学模型推算浓度差30 BIS等脑电监测抗干扰性能差 TCI尚存在的问题 问题导致的后果 麻醉诱导 用异丙酚和阿片类药物 将BIS值维持在50 60之间 患者对气管插管有意识反应40 60是人群均值 部分人群BIS值高于60意识消失 部分人群BIS值低于40对疼痛刺激有内隐记忆 临床实践中的问题 在诱导中丙泊酚和瑞芬的靶浓度如何选择 在麻醉维持中调节丙泊酚靶浓度时有没有最低和最高浓度的限制 什么时候该调节镇静药 丙泊酚 什么时候该调节镇痛药 如瑞芬 麻醉医生如何同时调节丙泊酚和阿片类药靶浓度以保持平稳麻醉 麻醉医生高质量的完成麻醉必须会思考 临床应用问题焦点 丙泊酚TCI靶浓度的个体化麻醉辅助镇痛药物对丙泊酚TCI靶浓度有何影响 Stepwise丙泊酚TCI靶浓度麻醉诱导意识消失的丙泊酚个体效应室浓度 OAA S评分为1分 作为镇静深度的判断指标 指导丙泊酚用量术中丙泊酚TCI靶浓度不低于该浓度 丙泊酚个体化靶浓度 OAA S评分 个体化指标 不可能发生术中知晓对镇静深度可作出迅速判断 浓度定值的变化标志着个体对丙泊酚药物敏感度 通过它可直接调节麻醉深浅和丙泊酚用量 简单可行 丙泊酚个体化靶浓度优点 个体化丙泊酚靶浓度麻醉 Anaestheticstabilitysignificantlyimproved 0 43 0 44vs 1 31 0 78丙泊酚每小时调节次数 P 0 003 Timetoextubationwassignificantlyshorter 9 6 2 1vs 15 7 9 6minP 0 011 WithFM TCI propofolconsumptionwassignificantlylower EurJAnaesthesiol 2008Sep 25 9 741 7 镇痛药物与丙泊酚TCI FutureapplicationsforTCIsystems Amongcurrentlyavailableanalgesicdrugs alfentanilandremifentanilareconsideredtobethemostsuitableforadministrationbytargetcontrolledinfusion Anaesthesia 1998Apr 53Suppl1 56 60 短效镇痛药物瑞米芬太尼大剂量副作用明显大剂量阿片类药物镇痛封顶效应大剂量瑞米芬太尼麻醉苏醒后疼痛反跳 瑞芬太尼 Anaesthesist 2010Feb 59 2 126 34 不同瑞芬浓度对丙泊酚TCI靶浓度影响 RESULTS Narcotrend D 2 E 0 0 2 0 4 or0 6microg kgremifentanilpropofolconcentrationwas3 02 0 86 1 93 0 53and1 60 0 55microg mlrespectivelyWomenhadahigherpropofolconsumptionthanmen 瑞芬太尼vs芬太尼 RESULTS PatientsingroupRexhibitedafasterrecovery Theincidenceofnauseaandvomitingwassimilarinthe2groups TherewasareductionintheamountofpropofolusedingroupR MinervaAnestesiol 2006May 72 5 309 19 Propofolandsufentanilforgynecologicallaparoscopicsurgery RESULTS Sufentanil 0 2ng ml skinincision EC 50 and EC 95 were2 2and3 7microg ml respectively ThepredictedpropofolEC 50 andEC 95 tomaintainadequatewere2 6microg ml 2 3 2 7microg ml and3 6microg ml 3 3 4 0microg ml respectively ActaAnaesthesiolScand 2011Jan 55 1 110 7 Ketamineeffectonbispectralindexduringpropofol remifentanilanaesthesia RESULTS 0 2mgkg 1 ketamineadministeredovera5minperioddidnotincreasetheBISvalueoverthenext15min 0 5mgkg 1 isassociatedwithanincreaseinthebispectralindex BIS valuesthatcanleadtoanoverdoseofhypnoticagents BrJAnaesth 2009Mar 102 3 336 9 Dexmedetomidineontheadjuvantpropofolrequirementandintraoperativehemodynamics RESULTS ThepropofolinfusionratewassignificantlylowerintheDEXgroupthaningroupC 63 9 16 2vs 96 4 10 0 g kg min respectively P 0 001 ThechangesinMAP atT induction T tracheaandT incisioningroupDEX 10 0 3 9 9 4 4 6 and 11 2 6 3 respectively weresignificantlylessthanthoseingroupC 27 6 13 9 21 7 17 1 and 25 1 14 1 P 0 05 respectively KoreanJAnesthesiol 2012Feb 62 2 113 8 Dexmedetomidineonbispectralindexunderstepwisepropofoltarget controlledinfusion RESULTS loadingdoseofdexmedetomidineof1 0 g kg 1 not0 5 g kg 1 orless over10minfollowedby0 5 g kg 1 h 1 candefinitelydecreasetheBISunderstepwisepropofol Pharmacology 2013 91 1 2 1 6 Interactionofpropofolanddexmedetomidineduringesophagogastroduodenoscopyinchildren RESULTS TheEC50 SEvaluesinthecontrolandDEXgroupswere3 7 0 4microgxml 1 and3 5 0 2microgxml 1 respectively Therewasnosignificantshiftinthepropofolconcentration responsecurveinthepresenceof1microgxkg 1 dexmedetomidine PaediatrAnaesth 2009Feb 19 2 138 44 ketamine propofol fentanyl propofolandbutorphanol propofolonLMAinsertion RESULTS totaldoseofpropofolrequiredinGroupPKwas160 37 15 75mg inGroupPF156 22 17 18mgandinGroupPB140 08 18 97mg butorphanoltopropofolprovidedabsolutejawrelaxationandexcellentinsertionconditionswithstablehaemodynamicsSideeffectslikecoughing gag