抑郁伴发躯体症状认知行为探析.ppt

抑郁症伴发躯体症状的认知行为探析 南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院临床心理科李勇副主任医师 教研室副主任中华医学会心身医学分会青委副主任委员中华医学会行为医学分会行为干预学组委员江苏省医学会心身与行为分会委员兼秘书 4 临床特征 1 2 3 5 发生机制 目录 认知行为 综合治疗 临床特征 第一部分 躯体症状和抑郁症 DSM IV TR Washington DC AmericanPsychiatricAssociation 2000 KroenkeK etal ArchFamMed 1994 3 774 779 头痛疲乏睡眠障碍头晕躯体疼痛胃肠道症状性功能障碍月经紊乱 情绪低落兴趣缺乏无助感自尊心缺乏记忆受损注意减退焦虑愤怒 易激惹 躯体症状在抑郁患者中非常普遍 初级保健机构的患者调查发现 2 3的抑郁症患者以躯体症状为首发 唯一的主诉就诊145 95 的抑郁症仅表现为躯体症状65 的抑郁症患者有躯体症状2 3躯体症状常导致抑郁症患者功能损害更重4 疗效更差3 SimonGE etal NEnglJMed 1999 341 1329 1335 BairMJ etal ArchInternMed 2003 163 2433 2445 BairMJ etal PsychosomMed 2004 66 17 22 KroenkeK etal ArchFamMed 1994 3 774 779 躯体症状和抑郁症 抑郁症患者较常见的躯体症状 失眠 全身乏力各种疼痛消化系统症状心血管系统症状肢体麻木 杜海英 王耀华 李培轩 躯体症状与抑郁 四川精神卫生 1996 9 31 32季建林 等 抑郁症门诊病人躯体症状主诉及疗效比较研究 2005 抑郁患者常见躯体主诉 疲劳精力缺乏 躯体化和抑郁症 患者体验和表达躯体不适与症状这些躯体不适与症状不能用病理发现解释患者将躯体不适症状归咎为躯体患病患者据此向医学各科求助一般认为 这是对心理社会应激独特的反应 即患者主要是用躯体方式而非心理方式作出反应 徐俊冕 躯体化与躯体形式障碍 中国行为医学科学 2004 13 359 360 躯体化 somatization 特征 发生机制 第二部分 原理依据 心身一体 心身交互精气神与知行合一痛苦来自欲望与行动的不匹配生物 心理 社会综合考虑 举例 忧虑导致头晕 心身交互 痛苦来源 痛苦程度 有人希望消灭欲望 一直与本能做斗争偶有成功 看破红尘 行动也随之减少 欲望 行动 有人拼命行动 无奈欲壑难填 正解 行动与欲望的匹配 立足现实 要么好高骛远 要么妄自菲薄 抑郁 精气神与知行合一 精气神三观形神合一知行合一 灵性与信仰核心信念中间认知具体行为 东方观点 西方观点 生物 心理 社会综合病因 生物 心理 社会 多种神经递质神经内分泌等 个性特征认知评价行为模式 文化习俗经济原因生活节奏 产生机制 生物机制研究 心理因素 负面刺激引起杏仁核过度激活前额叶皮质层的活动减退与认知功能减退脑干网状结构注意和唤醒功能发生改变情绪冲突时 植物神经及内分泌改变可导致血管 内脏器官 肌肉张力等变化 生活事件 以长期性应激为主 社会文化因素 原发获益述情障碍认知障碍行为强化 社会因素 去甲肾上腺素 NE 抑制疼痛感知 RVM DLPT PAG DLF 背外侧索 1 FieldsHL etal AnnuRevNeurosci 1991 14 219 245 2 MedicalJournalofChinesePeople sHealth 2014 26 13 27 32 5 HT一定程度抑制疼痛 5 HT NE NE通过下行调节通路的下行抑制系统抑制疼痛 但不参与疼痛感知的强化作用1 5 HT却又辅助疼痛感知 PAG 中脑导水管周围灰质 DLPT 背侧脑桥被盖 RVM 延髓腹外侧髓质 当脑干中的5 HT和NE浓度低时 向下投射至脊髓的数量也降低 导致慢性疼痛2 疼痛刺激 社会文化因素 研究发现 躯体化现象多见于中老年女性 学历较低的患者 情绪的表达受特定的社会文化影响 东西方文化差异负性情绪被看成是无能的表现 而躯体不适的主诉则是一种 合理 合法 的表达途径自觉不自觉地掩饰 否认甚至于不能感受到自己的情绪体验而关注自身的躯体不适 生活事件 研究证明 生活事件与身体主诉成正比生活事件与疼痛量呈正相关社会支持总分与疼痛量呈负相关负性事件的刺激量研究组高于对照组 述情障碍 不善用言语表达其内心深藏的感情Lesser认为 有人认为 述情障碍是一种长期存在的人格特征描述躯体不适比情感表达更容易难以区分是内心感情还是躯体感觉 患者在情绪体验的自我感受和言语表达方面存在缺陷情绪体验形成所谓 器官语言 释放出来 性格因素 思维上的刻板性 进亦忧 退亦忧 评价上的缺陷消极 否定 无安全感焦虑倾向爱面子 自责 内疚 恐惧行为上的逃避畏缩胆怯 逃避现实内心矛盾的冲突自身欲望与需求冲突 性格因素 不良因素 多疑敏感 抑郁自卑 疑病 孤避 狭隘 偏执 正面因素 乐观 积极 开朗 豁达 坚韧 挑战 自控 独立思考 认知行为 第三部分 认知作用 人格特征影响认知过程感知的敏感性高且易扩大化选择性地注意躯体感觉与疾病有关的联想和记忆及对自身健康的负性评价 精神运动性抑制 注意困难 觉醒水平低下 识记能力减退联想过程抑制 言语的选择表达受限 抉择能力下降 认知过程障碍 认知图式障碍 认知图式 看问题的基本思维模式以持续的歪曲和僵化的认知图式为特征 这些认知图式导致持久地体验到负性情绪如 自我概念的歪曲 人际关系知觉的歪曲 伴随对自己 他人 社会的消极看法 认知图式 成长过程中形成的条件化思维反应负性的自动思维 我不可爱我不能给别人留下坏印象我不能犯任何错误我必需做好每一件事情我要通过成绩向大家证明我是优秀的人 认知图式障碍 行为医学关于抑郁的理论假设 强化剥夺模型惩罚 习得性无助缺乏有效的操作行为抑郁行为的正强化抑郁行为的负强化 强化剥夺模型TheReinforcementDeprivationModel 抑郁典型模式 无法获取强化 没有成功体验 缺乏理解和肯定努力改变的行为失去了效应 努力改变的频率逐渐下降缺乏肯定与强化的行为自然会减少 甚至停止抑郁症就是正强化被剥夺的功能状态 伴随不作为与惩罚 抱怨躯体症状行为的正强化PositiveReinforcementforDepressiveBehavior 继发性获益 是正强化抱怨等痛苦行为可以看做经过正强化保留下来的行为抑郁症患者寻求内心安宁 激起家人和朋友的支持 抑郁行为的负强化NegativeReinforcementforDepressiveBehavior 回避社会交往 过度睡眠 有助于避免环境不良刺激抱怨 哭泣也可以回避厌恶的情境过度沉思 也可以类似解释焦躁或敌对言语变成隐藏行为的时候 就免除了公众惩罚述说抑郁 可以避免或减少攻击行为 潜意识获益与继发获益 躯体症状可为抑郁患者提供两种获益 潜意识中通过变相发泄 缓解情绪冲突通过强化病人角色 回避不愿承担的责任通过强化病人角色 取得关心和照顾 综合治疗 第四部分 有综合病因 需要综合治疗 生物 心理 社会 多种神经递质神经内分泌等 个性特征认知评价行为模式 文化习俗经济原因生活节奏 药物治疗 心理行为管理 预防应激 三正 认知行为调节法 找问题行为 找问题信念 正念 正行 正反馈 反复发生造成困扰 不可爱不敢为