（精选课件）胃癌病例

病例讨论 肿瘤患者的营养支持治疗 1 病史简介 XXX 男 73岁 主诉 胃部不适 偶感隐痛半年 近日时有呕吐 饮食差 现病史 4个月前起常感胃部不适 时伴隐痛 近2 3个月食量明显减少 消瘦 体重减轻近5公斤 近日常感胃胀 有时呕吐宿食 无呕血和黑便 既往有 慢性胃病 史 通常自服 胃复安 或止酸类药物后症状有所改善 体格检查 T37 2 HR90次 分 BP140 88mmHg 身高170cm 体重55kg 神情 消瘦 腹平 无明显压痛 肠鸣音少 皮肤弹性略差 两下肢轻度凹陷性水肿 胃镜检查 胃窦部增殖性病灶 见少量宿食和液体潴留病理检查 胃窦部腺癌心肺功能 无明显异常 2 病史简介 实验室检查 血电解质 钠l28mmol L 钾3 0mmol L 氯89mmol L 钙1 9mmol L 磷0 64mmol L 镁0 78mmol L血生化 血糖6 1mmol L 血甘油三酯1 6mmol L血清蛋白 白蛋白29g L 前白蛋白105mg L血常规 白细胞计数4 9 109 L N79 L18 红细胞比容0 35 血红蛋白10 8g L肝功能 谷丙转氨酶36U L 谷草转氨酶32U L 碱性磷酸酶55U L 总胆红素7 6umol L肾功能 尿素氮7 64mmol L 肌酐48umol L入院诊断 胃窦部癌 幽门梗阻 低蛋白血症 电解质紊乱 3 治疗计划 术前准备禁食胃肠减压纠正水电解质紊乱营养风险筛查和营养评估限期手术围手术期营养支持治疗 4 临床治疗 1 术前准备 禁食胃肠减压 排空胃内残留物建立静脉输液通道纠正脱水 补充葡萄糖生理盐水等纠正电解质紊乱 补充氯化钠 氯化钾 磷等 5 营养风险筛查 NRS 2002第一步 如果任一问题回答是 进入第二步 筛查项目 是 否 1 BMI 20 5 2 患者在过去3个月体重是否下降 3 患者在过去1周内饭量是否减少 4 患者有无严重疾病 6 NRS 2002 第二步 评分 胃癌近2 3个月食量明显减少 体重减轻近5公斤年龄 73岁 7 肿瘤病人营养评估 SGA Patient GeneratedSubjectiveGlobalAssessment PG SGA 8 PG SGA 评估结果 严重营养不良 9 患者营养不良原因 A TheInternationalJournalofBiochemistry CellBiology37 2005 1084 Cori循环 细胞因子 蛋白质分解 蛋白质转化 10 患者营养不良的原因 B 内源性脂肪动用 脂肪水解和脂肪酸氧化增强甘油三酯转化率增加甘油三酯和脂肪酸循环增强 体脂储存下降体重丢失消瘦 瘦素 脂连素 TNF a IL 6 IL 8 脂裂因子LMF等 肿瘤 11 术前是否需要营养支持治疗 A Yes指南推荐意见存在营养风险和 或营养不良A预期 7d不能进食C持续 10d摄入量 60 预期量C伴严重粘膜炎或放射性肠炎B摄食不足伴体重下降B ClinicalNutrition28 2009 445 454ClinicalNutrition25 2006 245 259 12 Yes肿瘤营养治疗专家共识NRS评分 3分 需根据患者的临床情况 制定基于个体化的营养计划 给予营养干预 2A NRS评分 3分 患者住院期间每周筛查1次 2A 病史 体格检查及部分实验室检查有助了解营养不良的原因及程度 便于进行综合营养评定 2A 是否需要营养支持治疗 B 13 是否需要营养支持治疗 C Yes病史和综合营养评估结果主观依据 饮食摄入量明显减少 呕吐 禁食客观依据 实验室检测 ALB 30g L PA 108mg L Hb 10 1g L体格检查 消瘦 体脂 骨骼肌减少 体重55kg 占理想体重百分比 85 BMI 18 38 营养筛查评估结果 NRS 2002 存在营养风险PG SGA 重度营养不良 不足 14 营养支持对不同风险患者的临床意义 高风险病人 低风险病人 标准输液TPN EN 免疫增强EN 并发症可能性 F Bozzettia etal ClinicalNutrition 2007 26 698 15 何时开始营养支持 指南推荐意见伴严重营养风险者在大手术前提供10 14d营养支持 A 避免术前长时间禁食早期营养支持有助于改善危重病患者的临床结局 A 只有在生命体征稳定 血流动力学 呼吸功能稳定 即药物 呼吸机等治疗措施控制下 的情况下才能进行营养支持 A 16 术前营养支持 方式选择 肠内营养肠外营养ONS经口饮食 17 ESPEN推荐意见只要胃肠道解剖与功能允许 应首选EN A 胃肠道不能利用时应考虑PN A CSCO专家共识不能早期口服营养治疗者 应予管饲喂养 肠内营养的禁忌 慎用 胃肠道功能障碍或梗阻 选择依据 18 选择 PN理由 胃肠不能利用 幽门不全梗阻 术前准备 临床治疗 2 预防再喂养综合症 循证依据患者较长时间处于半饥饿状态存在营养不良存在低磷 0 64mmol L 低钾血症 3 0mmol L 老年人 骨和肌细胞内磷酸盐流失肿瘤 呕吐 营养不良致机体磷酸盐贮备耗竭营养支持 血清磷跨细胞转移 磷酸盐需求增加 ClinicalNutrition28 2009 461IntJClinPract March2008 62 3 460 19 预防再喂养综合症 先纠正低磷 原则预防水和钠超负荷补充维生素 5 GS500ml 水乐维他2支 2d 避光 维持胶体渗透压 人体白蛋白20g 静脉输注 2d纠正低磷血症 10 GS500ml 格列福斯15mmol 静脉输注维持3h 2d JPediatrGastroenterolNutr 41 Suppl 2 2005Nutrition2009 25 3 368 369 20 部分实验室指标复查结果 血电解质钠l33mmol L 钾3 3mmol L 氯103mmol L钙1 9mmol L 磷0 78mmol L 镁0 78mmol L血清蛋白白蛋白33g L 前白蛋白108mg L 21 临床治疗 3 术前营养支持治疗 22 术前PN的应用 如何计算总能量 Harris Benedict公式患者目前体重55kg 身高170cm 73岁 其基础代谢率为 BEE 男 kcal d 66 47 13 75W 5 OH 6 76A 66 47 13 75 55 5 0 170 6 76 73 1112 47kcal d能量需要 BEE 应激系数 1 1 活动系数 1 2 1468 46kcal d简易计算总能量需要 25kcal 55kg 1375kcal代谢车测定 23 术前PN的应用 如何分配营养素 原则 老年患者代谢和调节功能减退 避免高估 蛋白质量 1 0 1 1g kg d 55kg 55 60 5g d相当于8 5 氨基酸溶液650 700ml相当于供能 55 60 5g 4kcal g 220 333kcal非蛋白能量 糖 脂 总能量 蛋白能量 1375 333 1042kcal糖 脂 1 1 1042kcal 2 各521kcal脂肪乳剂量 521kcal 2kcal ml 20 中长链脂肪乳260ml水化葡萄糖量 521kcal 3 4kal g 153g总补液量 30ml 55 1650ml 胃液丢失量1000ml 2650ml 24 8 5 氨基酸溶液500 750m120 中长链脂肪乳250m110 葡萄糖溶液1000ml50 葡萄糖溶液150ml10 氯化钾40 45ml胰岛素20 25u维生素 水 脂溶性 各1支安达美 格列福斯各1支PN液体量 l700 2200ml非蛋白热量 1100 1200kcal氨基酸 42 5 63 8g 术前PN的应用 如何处方 25 ESPENGuidelinesClinicalNutrition28 2009 445 454 处方营养素构成比 营养素比例热 氮 161 118kcal 1gN糖 脂 1 1糖 胰岛素 4 6g 1u其他液体 5 GNS或平衡液等 500 1000ml 添加治疗药物或调节输液种类等先于营养液输注 其他治疗药物和避免脱水 26 为何要提高脂肪的比例 Cori循环增强 27 术前PN的应用 输注方式 全合一理由各种营养成份同时均匀输入 可优化代谢和利用 降低渗透压 增加经外周静脉输注的机会 减少代谢和感染性并发症 溶液稳定性好 减轻护理工作量 输液速度初始 80ml h 逐步增至100ml h避免单瓶输注肠外营养 2A类 CSCO 恶性肿瘤患者营养治疗专家共识 28 术前PN的应用 输注途径 中心 深 静脉理由术前需TPN术后短期内将继续PN 29 术前PN 5天 后实验室检测结果 血电解质钠l34mmol L 钾3 5mmol L 氯109mmol L钙1 88mmol L 磷0 82mmol L 镁0 75mmol L血生化血糖6 2mmol L 血甘油三酯1 62mmol L血清蛋白白蛋白33g L 前白蛋白115mg L肝 肾功能正常 30 术后是否继续营养支持 Yes指南推荐意见术前已存在营养不良A胃肠道大手术 癌症 A预计病人围手术期不能进食 7dC预期持续 10d摄入量 60 预期量A根据胃肠功能和耐受力决定术后早期进食A或肠内营养的开始时间重复营养评估 ClinNutr2006 25ClinicalNutrition28 2009 445 31 术后营养支持治疗途径 指南推荐对所有接受腹部大手术又需管饲者 建议放置空肠造瘘管或鼻空肠管 A 如行近端胃肠吻合 可在吻合口远端放置喂养管实施EN B ESPENGuidelinesonEnteralNutrition SurgeryincludingOrganTransplantation 2006 32 临床治疗 4 手术 术前PN 持续5天胃癌根治手术 胃次全切除 胃空肠吻合 留置胃肠减压管建立EN通道 预置空肠喂养管 细针穿刺置管 术后处理输液 调整和稳定内环境 维持水 电解质平衡 应用抗生素 3d 33 临床治疗 5 术后营养支持治疗 34 术后早期EN与延迟喂养的临床意义 A 35 术后早期EN与延迟喂养的临床意义 B 36 术后营养支持的方式 术后第1天 PN EN前肠道预适应术后第2天 PN EN指南推荐意见EN 内环境和血流动力学稳定 优先考虑肠内营养不能早期经口提供营养者应管饲喂养APN 存在营养不良 胃肠道不能充分利用AEN PN EN不能满足能量需求 60 时同时PNC ClinNutr2006 25ClinicalNutrition28 2009 445 37 术后PN的应用 处方 8 5 复方氨基酸溶液500ml10 葡萄糖溶液750ml50 葡萄糖液100ml20 中长链脂肪乳250m1维生素 电解质 微量元素等PN液体量约l650ml非蛋白热量 1000kcal 氨基酸量 42 5g另500 1000ml 5 GNS 约100kcal 或平衡盐溶液胰岛素 输注期间控制血糖于8 10mmol L 38 术后EN的应用 制剂选择 术后第一天 0 9 生理盐水空肠喂养管内输注 泵 500ml 30ml h术后第二天 瑞能特点 高脂 低糖 3PUFA 膳食纤维指南一般选用标准配方C腹部大手术 癌症 严重创伤后优先选用免疫增强配方 Arg n 3PUFA 核苷酸 A不推荐严重感染未控制者应用免疫增强配方A ESPEN ClinNutr2006 25 39 术后EN的应用 输注和管理 指南 肠道耐受性有限 管饲开始时应极慢滴速A术后第2天 管饲瑞能200ml 260kcal 能量密度 1 3kcal ml输注速度 10ml h 用泵控制 温度 37 40 加温器 术后第3天 瑞能400ml 520kcal 输注速度 40ml h术后第4 5天 瑞能600ml 780kcal 输注速度 60ml h ESPEN ClinNutr2006 25 40 患者对EN的耐受程度 EN第一天 术后第二天 无EN相关不适 腹胀和腹泻EN第二天 术后第三天 无明显腹胀 稀糊状大便2次 淡黄色 EN第三天 术后第四天 略感腹胀 不适 稀糊状大便3次 淡黄色 EN第四天 术后第五天 时有腹部不适和便前腹痛 稀便4 5次 41 EN不耐受的常见表现 循证依据排除其他原因时病情加重或反复临床表现 实验室检查和评分规范使用和适当处理后仍出现腹胀 胃潴留 250ml 腹泻 大便3次以上 24h 患者的临床表现随EN增量和增速 患者出现轻度腹胀 腹痛和腹泻 42 EN不耐受的常见原因 其他原因低白蛋白血症低钠血症经喂养管注入其他药物 吴铁军等 中国危重病急救医学 2004 12 747 749 43 判断该患者EN不耐受的可能原因 术后第4天实验室指标检测结果血电解质钠l34mmol L 钾3 5mmol L 氯109mmol L 钙1 88mmol L 磷0 88mmol L 镁0 75mmol L血生化血糖6 3mmol L 血甘油三酯1 65mmol L血清白蛋白32g L 前白蛋白105mg L肝 肾功能 正常相关治疗抗生素 已停用胃管 已拔除 44 如何处理EN不耐受 处理措施维持原量 减慢EN输注速度 60 40ml h加温 恒速输注指南依据不随意停用EN量由少到多 速度由快到慢严格执行无菌操作使用持续加温器 保证营养液的温度恒定经专用营养泵持续滴入结果腹部不舒适症状减轻 大便次数减至2 3次 临床营养护理指南2011 45 PN EN量的