古洁若纤维肌痛综合征.ppt

中山大学附属第三医院风湿科古洁若2011年4月 纤维肌痛综合征 fibromyalgiasyndrome FMS 目录 概述 病因及发病机制 诊断与鉴别诊断 纤维肌痛综合征治疗 历史 1500年欧洲有文献记载1904年Gowers描述全身痛为纤维组织炎1976出现文献描述纤维肌痛综合征1981年首先报道第一个有关压痛和症状的临床试验1990年美国风湿学会公布诊断标准1994年Dr Russell发现CSF中P物质升高3倍FDA于2007年批准pregabalin 2008年duloxetine2009年milnacipran治疗FMS2010年ACR制定新的诊断标准 InaniciF YunusM CurrentPainHeadacheRep 2004 8 369 378 涵义 非关节性风湿病表现为肌肉骨骼系统多处疼痛与发僵特定部位有压痛点主观症状为主缺乏特异性 客观指标 认知 行为假说 是患者对自己所虚拟的躯体疾病一系列心理反应 而不存在躯体器质性异常 国外非常重视此病 目前我国对纤维肌痛综合征的认知程度较低 一项来自北京大学人民医院对目前我国风湿病专科医师对纤维肌痛综合征 FMS 认知情况的调查结果显示 仅约1 3的医师知道1990年ACR制定的FM诊断标准 其他如治疗 发病机理等方面的知晓率更低我国风湿科医生对FM的认知程度显著低于英国及东南亚国家 显示出我国医师了解FM的必要性 第16届全国风湿病学学术年会 2011 6 15 17 1995 2009年论文一览 流行病学 美国人群患病率2 女性3 4 男性0 5 大约有500万人1 中国缺乏流行病学资料 人群发病率高2 到4 2 5 北京协和门诊0 5 多见于女性 占70 90 女性3 4 男性0 5 女性是男性的6倍2 5发病年龄30至55岁2 5大约一半的病人在身体或精神创伤或流感样疾病后出现6 8 ACRFibromyalgiafactsheetwww rheumatology org Accessed3 17 2009 GoldenbergDL JAMA 1987 257 2782 2787 GoldenbergDL ArchInternMed 1999 159 777 785 WeirPT etal JClinRheumatol 2006 12 124 128 MeaseP etal JRheumatol 2007 34 1415 1425 AbelesAM etal AnnInternMed 2007 146 726 734 YunusMB SeminArthritisRheum 2007 36 339 356 GoldenbergDL ArthritisRheum 1993 36 1489 1492 纤维肌痛综合征发病率高 应引起重视 FMS在临床上较常见 在美国 患病率随年龄增长而升高 风湿科门诊中该病所占比率高达15 17 仅次于骨关节炎1国内目前尚无确切的流行病学统计资料1 中华医学会风湿病学分会 纤维肌痛综合征诊断和治疗指南 中华风湿病学杂志 2011 15 8 559 561PerrotS etal BMCMusculoskeletDisord 2011Oct7 12 224 FMS患者所占的比例 普通门诊 住院 风湿科 2 6 5 8 14 20 据统计 FMS患者主要就诊于风湿科2 目录 概述 病因及发病机制 诊断与治疗 纤维肌痛综合征治疗 病因 不明确 既不是肌肉性疾病 也不是免疫紊乱1 2可能是疼痛调节的紊乱3 4多种假说 神经递质分泌异常 睡眠障碍 免疫紊乱 心理因素 遗传因素 1 NishikaiM etal Rheumatology Oxford 2001 40 806 810 2 BazzichiL etal ClinExpRheumatol 2007 25 225 230 3 AbelesAM etal AnnInternMed 2007 146 726 734 4 MeeusM NijsJ ClinRheumatol 2007 26 465 473 多种因素导致纤维肌痛 纤维肌痛 楚万忠 纤维肌痛综合征 中国矫形外科杂志 2007 15 11 纤维肌痛发病机理 中枢神经系统异常 神经内分泌和应激反应异常 免疫紊乱 全身性的广泛疼痛 压痛点处 患者对各种刺激反应均较敏感 P物质浓度高 5一HT减少 白介素 2 IL 2 干扰素水平升高 CD4 CD4 CD8 比值升高 发病机制 1 黄宇光 神经病理性疼痛临床诊断学 人民卫生出版社 2010 368 3692 楚万忠 纤维肌痛综合征 中国矫形外科杂志 2007 15 11 大量证据表明 FMS患者疼痛与中枢敏化有关1一种复杂的痛觉增敏综合征 因中枢感觉处理异常和神经内分泌的共同作用产生的广谱症状1研究发现众多患者存在中枢神经系统 神经内分泌系统 免疫系统异常2 中枢敏化引发上下行痛觉传导通路出现异常 病理生理机制 1 BigattiSM etal ArthritisRheum 2008 59 961 967 2 KuchinadA etal JNeurosci 2007 27 4004 4007 机械及温度等低级的刺激被处理为伤害性信号心理上过度敏感 疼痛与情感神经递质有关痛阈下降 疼痛时间叠加现象改变 引起痛觉过敏 可能由5 羟色胺和去甲肾上腺素调节下行通道调节改变睡眠障碍1大脑早衰2 中枢敏感综合征 CSS 这个概念近年渐被接受近来研究发现FMS 紧张性头痛 偏头痛 慢性疲劳综合征 肌筋膜综合征 不宁腿综合征 原发性痛经等均与CSS有关 主要与痛觉过度敏感所致 危险人群 青年到中年女性1合并SLE RA AS1直系亲属2 1 ACRFibromyalgiafactsheetwww rheumatology org Accessed3 17 2009 2 ArnoldLM etal ArthritisRheum 2004 50 944 952 目录 概述 病因及发病机制 诊断与治疗 纤维肌痛综合征治疗 主诉为全身肌肉酸痛 中华医学会风湿病学分会 纤维肌痛综合征诊断和治疗指南 中华风湿病学杂志 2011 15 8 559 561 纤维肌痛综合征 fibromyalgiasyndrome FMS 是一种病因不明的以全身广泛性疼痛以及明显躯体不适为主要特征的一组临床综合征 常伴有疲劳 睡眠障碍 晨僵以及抑郁 焦虑等精神症状 FMS分为原发性和继发性两类前者为特发性 不合并任何器质性疾病而后者继发于骨关节炎 类风湿关节炎 系统性红斑狼疮等各种风湿性疾病 也可继发于甲状腺功能低下 恶性肿瘤等非风湿性疾病 分类 压痛点与腧穴 经络对应表 唐倩 方勇飞 纤维肌痛综合征的经络辨治 临床常见症状和体征 FMS唯一可靠的体征已确定的压痛点有对称的9对18个 神经低落 甚至呈严重的抑郁 焦虑状态很多患者出现认知障碍一半以上患者伴有头痛 以偏头痛常见 全身广泛存在的疼痛 最主要症状 疼痛呈弥漫性 遍布全身 疼痛性质多样 休息常不能缓解 90 以上的患者主诉易疲劳90 98 的患者伴有睡眠障碍 关节疼痛 常伴有晨僵30 以上患者出现肠激惹综合征部分患者有虚弱 盗汗 不宁腿综合征等表现 中华医学会风湿病学分会 纤维肌痛综合征诊断和治疗指南 中华风湿病学杂志 2011 15 8 559 561 与多种综合征并存 情感类疾病 抑郁 焦虑症紧张性头痛 偏头痛肠激惹综合征不宁腿综合征慢性骨盆痛综合征间质性膀胱炎多种化学物敏感颞颌关节功能紊乱 AaronLA etal BestPractResClinRheumatol 2003 17 563 674 ACRFibromyalgiafactsheetwww rheumatology org Accessed3 17 2009 客观证据 肌肉B超 血流减少FMRI异常 额叶皮质 杏仁核 海马和扣带回等激活反应异常 以及相互之间的纤维联络异常 神经内分泌系统 中枢神经系统 肌肉骨骼系统以及细胞因子调节网络的紊乱 纤维肌痛综合症合并其他疾病 1 风湿病 骨关节炎 类风湿关节炎 15 系统性红斑狼疮 22 干燥综合征 7 非风湿病 甲状腺功能低下 恶性肿瘤 椎间盘突出 纤维肌痛综合症合并其他疾病 2 临床症状为两者症状的交织与重叠FMS使与之共存在风湿病症状显得更严重不认识FMS会导致对风湿病过度治疗和检查当SLE或RA治疗缓解后 并不能缓解FS症状 辅助检查 无实验室异常有报道纤维肌痛综合征病人IL 1水平增高自然杀伤细胞血清素活性减低脑脊液中P物质浓度升高 诊断标准 1990年ACR与2010年ACR 黄宇光 神经病理性疼痛临床诊断学 人民卫生出版社 2010 368WolfeF eral ArthritisCareRes Hoboken 2010May 62 5 600 10 ACR 美国风湿病协会WPI 指的是患者过去一周疼痛部位的数量 评分在0 19之间SS 评估的症状包括疲乏 清醒状态未恢复精神 认知症状 图 躯体18个痛点 1990年ACR分类标准 临床症状 全身广泛性疼痛 持续 3个月体征 阳性压痛点 11个 18个特定压痛点 FS不是一个排除性诊断 可以和其他疾病共存 1 枕骨下肌肉附着处 2 斜方肌上缘中点 3 第5至第7颈椎横突间隙的前面 4 冈上肌起始部 肩胛棘上方近内侧缘 5 肱骨外上髁远端2cm处 6 第二肋骨与软骨交界处 恰在交界处外侧上缘 7 臀外上象限 臀前皱襞处 8 大粗隆后方 9 膝内侧脂肪垫关节折皱线的近侧 18个压痛点 诊断的困惑 很多疾病有类似FM的症状没有一个特定的试验FM是临床诊断易漏诊 国外报道需延长5年 辗转几个医生才得到准确的诊断 Nationalfibromyalgiaassociation diagnosis accessedatwww fmaware org site pageServerpagename fibromyalgia diagnosed october13 2009 评估及诊断 病史及体检 关节检查 肌力及神经系统检查检查18个压痛点中有无11个压痛压力为4千克 为了评估阳性结果 压痛点是疼痛 而不是压痛 Pressureisapproximatelyequivalenttotheblanchingofwhiteintheexaminer sfinger BurckhardtC etal APSClinicalPracticeGuidelinesSeries No 4 AmericanPainSociety 2005 问卷评估 McGill疼痛问卷1Beck忧郁评估量表2WOMAC3纤维肌痛影响问卷 FIQ 4 5 1 MelzackR Pain 1987 30 191 197 2 BeckAT etal JPersAssess 1996 67 588 597 3 BellamyN etal JRheumatol 1988 15 1833 1840 4 BurckhardtCS etal JRheumatol 1991 18 728 733 5 BennettR ClinExpRheumatol 2005 23 Suppl 39 S1564 S162 2010ACR纤维肌痛综合征初级诊断标准 患者如果符合下列三个条件满足纤维肌痛诊断标准1 普遍的疼痛指数 WPI 7和症状严重性 SS 量表评分 5或普遍的疼痛指数 WPI 3 6和症状严重性 SS 量表评分 9 2 症状出现并维持相当的水平至少3个月 3 患者没有用其他可以解释疼痛的疾病 WPI 指的是患者过去一周疼痛部位的数量 患者多少个部位有疼痛左右肩部区域 左右臀部区域 左右上臂 左右颌部 左右前臂 左右大腿 左右小腿 上下背部 胸 颈 腹部 每个部位1分 共19个部位 评分在0和19之间 症状严重性 SS 量表评分 三个症状疲乏清醒状态未恢复精神认知症状上述症状任何一个 用下表评价过去一周严重程度 0 无问题1 轻微或弱 通常弱或间歇的2 中等 或相当 常常出现和 或在中等水平3 严重的 普遍 连续 影响生活 考虑患者是否有躯体症状 0 无 1 轻微症状 2 中等量症状 3 大量症状躯体症状 肌痛 肠易激综合征 疲乏 累 思维或记忆问题 肌无力 头痛 腹部痛 痛性痉挛 眩晕 失眠 抑郁 便秘 上腹部痛 恶心 神经质 胸痛 视物模糊 发热 腹泻 口干 瘙痒 哮鸣 雷诺现象 荨麻疹 风团 耳鸣 呕吐 胃灼热 口腔溃疡 没有味觉或味觉改变 癫痫 眼干 呼吸急促 没有食欲 疹 光敏 听觉障碍 容易碰伤 脱发 小便频数 尿痛 膀胱痉挛 常见疾病鉴别诊断 1 精神性风湿痛相似点 疼痛 僵硬区别点 带感情色彩的症状a 描述成火烧样剧痛 或描述为麻木 发紧 针扎样或压迫性疼痛b 症状常定位模糊 变化多端 无解剖基础c 不受天气或活动的影响 患者常有精神或情感紊乱 如精神神经病 抑郁 精神分裂症或其他精神病 常见鉴别诊断 2 慢性疲劳综合征相似点 疼痛 疲乏区别点 a EB病毒感染b 表现为疲劳 乏力 但缺少基础病因c 检查患者有无低热 咽炎 颈或腋下淋巴结肿大 测定抗EB病毒包膜抗原抗体IgM 常见鉴别诊断 3 风湿性多肌痛相似点 颈背部肌肉疼痛 僵硬区别点 a 多见于60岁以上老人b 表现为广泛性颈 肩胛带 背及骨盆带疼痛c 血沉 CRP升高d 对激素敏感需排除其他疾病 肿瘤 类风湿等 常见鉴别诊断 4 类风湿关节炎相似点 关节疼痛 僵硬区别点 a 疼痛多分布于腕 手指和足趾等部位b 客观性关节对称性肿胀c 晨僵时间比较长d 实验室检查 抗CCP 类风湿因子 血沉 关节X线片 常见鉴别诊断 5 肌筋膜痛综合征相似点 疼痛 有压痛点区别点 a 压痛点不同 叫激发点 按压这一点 疼痛会放射到其他部位 激发点起源于肌肉 受累肌肉活动受限 被动牵拉或主动收缩肌肉均可引起疼痛 用1 普鲁卡因局部封闭激发点可暂时消除疼痛 b 没有广泛的疼痛 僵硬感或疲乏等症状c 肌筋膜综合征就可能演变为纤维肌痛综合征 诊断注意事项 黄宇光 神经病理性疼痛临床诊断学 人民卫生出版社 2010 369 患者有广泛的疼痛 疼痛常描述为刺痛 麻木痛 刀割痛或放射痛 常伴有肌肉僵硬和运动后疼痛触痛点常位于肌肉末端 近肌腱或骨骼处 按压触痛点的力应达到拇指下压时指缘发白不排除同时有其他诊断实验室和影像学技术常无阳性诊断价值 目录 概述 病因及发病机制 诊断与治疗 纤维肌痛综合征治疗 治疗 非药物治疗 病人宣教 认知行为治疗 水浴疗法 功能锻炼 针灸 按摩等药物治疗 抗抑郁药 第二代抗惊厥药 镇痛药 非麦角碱类选择性多巴胺D2和D3受体激动剂 镇静药等多学科联合治疗美国疼痛协会推荐 病人宣教 认知行为治疗 功能锻炼以及药物治疗等多学科联合治疗 Goldenberg DL etal JAMA 2004 292 2388 2395 治疗原则 教育和重建自信治疗个体化消除加重因素非药物治疗药物治疗痛点封闭最有效的治疗是非药物和药物的个体化的结合治疗 非药物治疗 病人宣教 b级循证医学证据 A级推荐 讲座 网络信息 讨论 典型病例的示范 改善睡眠 疲乏 焦虑 忧郁及生活质量 结合运动的教育更有效可帮助患者提高自我效验能力 缓解症状 提高生活质量医患沟通 知识讲座 宣传手册 患者间交流讨论等 教育和重建自信 给患者以安慰和解释 告诉患者它不是一种危及生命的疾病 不会造成终生残疾 以解除病人的焦虑和抑郁告诉患者不是心理有问题 解除心理压力了解病情加重的因素 精神紧张 过度劳累 睡眠欠佳 消除病情加重的因素 神经肌肉因素 缺熟睡 劳累 药物反应心理因素 紧张 焦虑 忧郁环境因素 噪音 热 冷 湿的气候职业因素 反复受伤 延长工作合并其他疾病 骨性关节炎 类风湿关节炎家庭和社会因素 缺乏家庭和社会支持 具体的非药物治疗 1 锻炼 游泳 慢跑 心血管适应训练 2 理疗 温泉浴 3 肌电图生物反馈训练 4 针灸 5 认知行为治疗 6 催眠疗法 气功 瑜珈 有氧运动 短期低至中等程度的有氧运动能改善躯体功能 疼痛 压痛 自我感觉1 3力量训练单独或结合不同形式的运动也能改善躯体功能 疼痛 压痛 自我感觉及忧郁状态2 3那一种运动最好很难确定1 2说来容易做来难 疼痛疲乏难以运动 1 BuschAJ etal CochraneDatabaseSystRev 2007 CD003786 2 MannerkorpiK HenrikksonC BestPractResClinRheumatol 2007 21 513 534 3 RooksD etal ArchInternMed 2007 167 2192 2200 睡眠卫生 维持规律的就寝时间白天避免睡太多避免咖啡因 尼古丁 酒避免使用刺激中枢神经的药物睡前3小时避免规律运动 大吃多饮减少噪音及强光个体化措施如阅读或冲热水凉 认知行为治疗 主要教育病人获得改善病情的技巧 如改变思想和行为 看得开 心灵修炼 多种形式改善疼痛 疲乏 情绪 及功能 坚持运动 比较有效的策略 目标设定放松训练冥想语言交往技能的训练复发的预防的措施 BennettR etal NatClinPractRheumatol 2006 2 416 424 GoldenbergDL etal JAMA 2004 292 2388 2394 ThiemeK etal ArthritisRheum 2007 57 830 836 vanKouliliS etal AnnRheumDis 2007 66 571 581 WilliamsDA etal JRheumatol 2002 29 1280 1286 CBTandOBT 认知行为治疗 cognitivebehavioraltherapy b级循证医学证据 A级推荐 和执行功能治疗 operantbehavioraltherapy 通过改善认知及执行能力 间接缓解疼痛 疲劳 调节情绪及机体功能CBT OBT治疗方案必须在风湿科医生以及精神心理科医生共同参与下针对个体制定 THIEMEk etal Arthritis57 830 836 缓解疼痛 疲劳症状 提高生活质量 可联合药物治疗或其他非药物治疗 b级循证医学证据 A级推荐 水浴疗法 balneotherapy Evcik D etal RheumatolInt 2002 22 56 9 功能锻炼 需氧运动 AerobicExercise 和力量训练 strengthtraining b级循证医学证据 B级推荐 缓解疼痛 疲劳 减少压痛点数目 改善患者自身感觉RCT研究发现 给予患者个体化的需氧运动12周 患者疼痛缓解 自我评估明显改善 体检压痛点减少 FIQ评分下降 Richards SC etal BrMedJ 2002 325 185 188 针灸理疗 临床回顾性研究报道 针灸治疗近 远期疗效均优于阿米替林电刺激临床回顾性研究报道 经皮电刺激或电针刺激穴位治疗FMS 疗效优于阿米替林按摩 推拿房敏等通过三步推拿法配合教育指导 体育锻炼治疗FMS 疗效满意局部痛点封闭 低 中频电疗法等 GuoXJ etal ZhongguoZhenJiu 2003 23 653 655 GuoY etal ZhongguoZhenJiu 2005 25 98 100 房敏等 按摩与导引 2006 22 27 28 药物治疗面临的问题 候选的药物多 效果显著的药物有限不良反应相对较多 FDA批准治疗FMS的药物 1 ApprovedspecificallyforFM nootherindications2 SNRIsarealsocalled dual reuptake inhibitors 治疗FMS的基础用药 其他通常使用的药物 1 Anytricyclicantidepressantcanbeusedoff labelforFMbutamitriptylineismostcommonlyused 2 RecommendeddosingforFMislessthanthatusedfordepression DrugFacts Comparisons WoltersKluwerHealth 2009 常用治疗药物 三环类抗抑郁药 可用于改善睡眠和抗抑郁 提高整体健康状况 但对缓解疼痛疗效有限 且疗效随时间有减低趋势5一羟色氨再摄取抑制剂 SSIRs 用于改善疲劳 抑郁 疼痛症状 但无益于压痛点的减少 普瑞巴林为纤维肌痛一线治疗药物普瑞巴林450mg d能减低疼痛的剧烈程度 P 0 01 并能使相当多的患者疼痛程度降低达50 亦能显著改善睡眠 疲劳和与健康相关的生活质量 曲马多治疗包括纤维肌痛在内的慢性疼痛有效 报告的平均剂量为200mg 天 抗抑郁药 抗惊厥药 止痛药 胡显锋 纤维肌痛综合征治疗概述 中国冶金工业医学杂志 2006 23 4 抗抑郁药antidepressants 三环类抗抑郁药抑制中枢神经系统内神经末梢对NE和5 HT的重吸收 使突触间隙内二者含量增加 抑制痛觉传导 缓解疼痛 并调节睡眠 改善情绪不良反应包括抗胆碱能作用 抗组胺 抗肾上腺素能作用 如嗜睡 口干 头晕 心动过速 恶心 消化不良 乏力等Amitriptyline 阿米替林 10mgqhs 25mgqhs 50mgqhs Pregabalin 普瑞巴林 Pfizer Lyrica第二代抗惊厥药2007年首个经美国FDA批准用于治疗FMS的药物药理作用 神经递质GABA类似物 特异性抑制突触前膜电压依赖性钙通道 减少钙离子内流 抑制神经元兴奋性不良反应 头晕 49 2 嗜睡 28 体重增加 水肿等 轻 中度 呈剂量相关性剂量 50mg tid 100mg tid 150mg tid 度洛西汀 Duloxetine LILLY Cymbalta 欣百达 2008年美国FDA批准用于治疗FMS选择性抑制神经元对5 HT和NE的再摄取 增加突触间隙浓度 促进突触传递功能 调节情绪 改善疼痛及全身不适症状 明显降低患者FIQ VAS评分不良反应较少 包括失眠 口干 便秘 性功能障碍 恶心及烦躁不安 心率增快 血脂升高等剂量 30mg qd 60mg qd 60mg bid 镇痛药 非阿片类中枢性镇痛药 曲马多竞争性结合中枢 阿片受体 抑制5 HT和NE再摄取 升高疼痛阈值 缓解疼痛主要不良反应即药物耐受或依赖剂量 50mg tid 100mg tid阿片类药物不同程度缓解疼痛 可能对FMS有效因药物耐受 成瘾等严重不良反应不推荐使用NSAIDs 级循证医学证据 C级推荐 常作为辅助用药 改善FMS疼痛目前无单药治疗的循证医学资料 DavidJ Dooley etal TRENDSinPharmacologicalSciences 2006 28 2 75 82 普瑞巴林与 2 亚基结合 减少钙离子依赖的兴奋性神经递质的释放 从而起到止痛 抗焦虑和抗惊厥作用 乐瑞卡调控钙离子通道 调节过度兴奋的神经元 乐瑞卡 调控异常的痛觉传导通路 一项评估单药普瑞巴林治疗纤维肌痛疗效和安全性的随机 双盲 安慰剂对照研究单盲安慰剂治疗1周后 符合美国大学风湿标准的750例纤维肌痛患者随机接受普瑞巴林 300mg d 450mg d 600mg d 或安慰剂每天2次 治疗14周研究结果显示 乐瑞卡 300mg d 450mg d和600mg d均可有效治疗纤维肌痛 且患者耐受性良好 ArnoldLM etal