麻醉恢复期寒战药物预防和治疗的研究进展.doc

麻醉恢复期寒战药物预防和治疗的研究进展?54?中国药物与临床2008年1月第8卷第1期ChineseRemedies&Clinics,January200vo1.8,No.1麻醉恢复期寒战药物预防和治疗6-5r4究进展毛新俊胡振快正常状况下.人体通过体温调节系统维持自身体温的相对稳定,从而有效地进行各种生理和代谢功能.麻醉(全身麻醉和局部麻醉)影响机体的体温调节功能,若周围环境又较为寒冷,可使大多数保温不好的患者发生体温降低,进而出现临床上较为常见的深部低体温并发症寒战,尽管麻醉后寒战极少产生严重后果,但是发生频繁(如吸人麻醉后40%60%的患者可出现寒战),早已引起了临床麻醉医师们的广泛关注,对于如何预防和治疗麻醉后寒战作了大量的临床研究.本文对麻醉后寒战药物治疗的研究进展综述如下.1麻醉后寒战的定义麻醉后寒战是指麻醉后患者苏醒期间出现不随意的肌肉收缩.一般先表现为外周血管收缩和中心体温下降.以往多被称为”硫喷妥样强直”,”氟烷样强直”,”特发性全麻后颤抖”,其发生率为5%一65%.2麻醉后寒战程度的分级目前临床上对麻醉后寒战程度的分级一般参照下面两种方法:一种是参照Wrench等分级:0级为无寒战;1级为竖毛或(和)外周血管收缩或(和)外周青紫,但无肌颤;2级为仅一组肌群肌颤;3级为超过一组肌群肌颤;4级为全身的肌颤.另外一种是根据Dewitte等提出的标准分03级_3.0级:无寒战;1级:面部或颈部的轻微纤维抽动伴随运动心电图干扰;2级:一个以上肌群可见明显颤抖;3级:全身大肌肉抖动.寒战发生后2min仍不消失,判定为寒战.3麻醉后寒战对机体的影响寒战对清醒患者的心理上和生理方面都产生不良影响:肌束颤动使患者产生不适和痛苦感觉,并增加焦虑程度;寒战时肌肉收缩牵拉手术切口引起术后疼痛;重症寒战影响手术的正常进行,干扰术中监测,并影响输液通道的维持;此外,寒战还可升高眼内压和颅内压F,尤其对于产妇影响更大.寒战对患者麻醉后早期的体温恢复没有明显影响,相反却明显增加耗氧量.并伴有二氧化碳和每分通气量增加,心率增快,心排出量增加,混合静脉血氧饱和度明显下降.这对于心功能正常的患者影响不大.但对于心肺储备功能低下的患者,这种代谢需求的大量增加若得不到有效代偿,则可加重患者病情.甚至发生意外.4麻醉后寒战的药物预防和治疗基金项目:广西壮族自治区教育厅科研基金资助项目(20061224)作者单位:530021南宁.广西医科大学附属口腔医院麻醉科(毛新俊);广西医科大学第一附属医院麻醉科(胡振快)很多种药物都可用于预防和治疗寒战,如生物胺类物质,拟胆碱类药,内生肽类等.这些药物原本的药理作用并不是用于抗寒战的,但他们却都有很强的抗寒战作用,可能都可以通过调节机体的中枢体温调控机制而实现.奈福泮(平痛新)嘲是一种具有很强抗寒战作用的镇痛药物,可强烈抑制突触体对5一羟色胺(5-HT),去甲肾上腺素(NE)和多巴胺(DA)的摄取,并可轻度降低机体体温.Piper等】在一个随机双盲实验中发现预防性使用奈福泮0.2ms/ks预防全麻术后寒战的效果优于1.5mg/ks可乐定,且对患者的血流动力学和清醒程度没有明显影响;Rohm等f人为预防性使用毒扁豆碱和奈福泮对比,均可以有效减少全身麻醉术后寒战,但在预防术后恶心呕吐方面奈福泮明显优于毒扁豆碱.曲马多7是一种具有类似作用机制的抗寒战药物.其抑制5一HTNE和DA的再摄取,并促进5-HT的释放,使脊髓水平突触小体中的NE和5一HT浓度增高,从而起到阻断寒战的作用.等L认为不同剂量的曲马多可以有效预防和治疗颅内手术后的寒战.酮色林.o作为一种抗高血压药物,也具有治疗麻醉后寒战的作用,但疗效相对较弱.作为一种与5一H受体及肾上腺素受体具有高亲和力的拮抗剂,酮色林通过激活低位脑干中枢突触前q肾上腺素受体而发挥间接的抗寒战作用.昂丹司琼II常用作止吐药,其作为特异性5-HT3型受体拈抗剂.抑制了5-HT的重吸收.继而抑制了体温调节中枢对低体温的反应.麻醉前静脉注射昂丹司琼8mg,可预防麻醉后寒战的发生.Kelsaka等7发现昂丹司琼与哌替啶有同样的抗寒战的效果,此外,它们都同时可以阻止硬膜外麻醉的麻醉平面及患者的中心温度.哌替啶使寒战阈值降低的程度达到血管收缩阈值降低的两倍13,Leslie等fl41认为哌替啶和皮肤保暖可以有效防止在血管内温度下降期间的寒战.苯海拉明作为M胆碱受体阻滞剂,还具有非竞争性拮抗N一甲基一D一天门冬氨酸(NMDA)受体的作用.静脉注射60m510rain内即可终止寒战.Zhao等”认为预防性给予可乐定和哌替啶都可以有效预防全身麻醉及硬膜外麻醉术后的寒战和恶心呕吐:Piper等认为术中给予多拉司琼12.5mg对于患者术后寒战的发生率及严重程度是没有影响的,而给予可乐定3mg/kg是有效的Schwarzkopf等_】8认为静脉注射25Hl异的哌替啶和0.15mg的可乐定均可有效地治疗术后寒战,有效率达90%.而静中国药物与临床2008年1月第8卷第1期ChineseRemedies&Clinics.January2008,Vo1.8,No.1脉注射哌胺甲尿啶(抗高血压药)25mg仅可使60%的寒战患者得到缓解;Fritz等_I9认为可以使70%的寒战患者有效缓解.氯胺酮作为一种竞争性NMDA受体拮抗剂,也可抑制麻醉后寒战.但其药理作用复杂,可能有几种药理学特性均与抗寒战作用有关,包括作为阿片受体激动剂;在下传的抑制性单胺疼痛通路中,抑制单胺类物质的重吸收;局部麻醉作用以及与M胆碱能受体的相互作用等,静脉注射l040mg即刻终止寒战;Dal等21认为预防性使用小剂量氯胺酮可以有效预防术后寒战.Sahin和AyparC认为在全麻下,麻醉的方法可以影响热的氨基酸的效果,异丙酚麻醉比异氟醚麻醉更能增高氨基酸溶液的温度,麻醉中输入温度高的氨基酸溶液可以有效减少术后寒战的严重程度.Bicer等23认为,在术中静脉注射右旋美托咪啶1ms/ks减少寒战的发生率与给予哌替啶0.5ms/ks是一样的.上述药物治疗寒战的作用机制均为通过中枢神经系统而发挥作用的,目前,临床上经常为广大临床医务工作者使用的药物为哌替啶和曲马多.笔者在临床中发现,由于寒战的发生机制是复杂的,影响凶素是多样的,有些患者的寒战特别是严重的4级寒战,在给予药物治疗后仍然反复发作,笔者试着联合使用曲马多和哌替啶治疗,均未能有效阻止寒战的反复发作.因此,临床上对于一些反复发作,难以治疗的顽固性寒战,仍需进一步寻找其他有效的药物进行治疗.参考文献1WitteDJ,DanielS.Perioperativeshivering.Anesthesiology,2002,96:467-484.2WrenchIJ,SinghP,DennisAR,eta1.Theminimumeffectivedosesofpethidineanddoxapraminthetreatmentofpostanaestheticshivering.Anaestheaia,1997,52:32-36.3宋吉贵.曲马多治疗麻醉后寒战.国外医学麻醉学与复苏分册,1998,19(2):12.4MahajanRP,GroverVK,SharmaSL,eta1.Intraocularpressurechangesduringmuscularhyperactivityaftergeneralanesthesia.Anesthesiology,1987,66:419-421.5JansiskiDR,PrestonK.Acomparativeassayofnefopam,mor-phineandd-amphetanune.Psychopharmacology,1987,91:273-278.6PiperSN,RohmKD,SuttnerSW,eta1.Acomparisonofne-fopamandclonidineforthepreventionofpostanaestheticshiver-ing:acomparative,double-blindandplacebo-controlleddoserangingstudy.Anaesthesia,2004,59(6):559564.7RohmKD,RiechmannJ,BoldtJ,eta1.Physostigmineforthepreventionofpostanaestheticshiveringfollowinggeneralanaesthesiaaplacebocontrolledcomparisonwithnefopam.Anaesthesia,2005,60(5):433438.9lOlll214l5l72l?55?LehmannKA,HorrichsG,HoockleW.Tramadolasanintraoper-ativeanalgesic:arandomizeddoubleblindstudywithplacebo.Anaethesist.1985;34:l】一l9.QiYH,WangGN,WangSY.Preventionandtreatmentofshiver-ingafterintracranialsurgeryusingdifferentdosagesoftramado1.ChinMedSciJ,2005,20(2):l22.PascalA.Postanestheticshivering.Drugs,2001,6l:2l932205.WitteDJ,DeloofT,DeVeylderJ,eta1.Tramadolintreatmentofpostanestheticshivering.ActaAesthesiolScand,1997,41:506-5l0.KelsakaE,BarisS,KarakayaD.Comparisonofondansetronandmeperidineforpreventionofshiveringinpatientsundergoingspinalanesthesia.RegAnesthPalnMed,2006,31(1):4045.KurcA,IkedaT,SesslerDI.Meperidinedecreasestheshiveringthresholdtwiceasmuchasthevasoconstrictionthreshold.Anesthesiology,1997,86:10461054.LeslieK,WilliamsD,IrwinK,eta1.Pethidineandskinwanningtopreventshiveringduringendovascularcooling.AnaesthIntensiveCare,20o4,32(3):362367.KornhuberJ,ParsonsCG.OrphenadrineisanuncompetiNMDAtransmaillagonist:bindingandpatchclampstudies.NeuralGenSect,1995,102:237246.ZhaoH,IshiyamaT,OguchiT,eta1.Effectsofclonidineandmidazolamonpostoperativeshivering,nausea,andvomiting.Masui,2005,54(11):1253-1257.PiperSN,RohmKD,MaleckWH,eta1.Dolasetronforprevent-ingpostanestheticshivering.AnesthAnalg,2002,94(1):106一ll1.SchwarzkopfKR,HoffH,HartmannM,eta1.Acomparisonbetweenmeperidine,clonidineandurapidilinthetreatmentofpostanestheticshivering.AnesthAnalg,2001,92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