医疗质量、安全考核细则.doc

*医院门诊科室医疗质量、安全考核细则科室：急诊室自查扣分最后扣分科主任签名考核内容标准分考核方法评分标准科内自查扣分及原因抽查扣分备注一、医疗质量1、急诊处方合格率982、急诊病历合格率903、急诊观察病历无丙级病历4、急诊抢救成功率955、三日确认率955、 急诊入出院诊断符合率906、 设备完好率100急救药品完好率100申请单合格率100传染病报告率100二、医疗安全医疗事故0严重差错事故0医疗纠纷0发生医疗纠纷能及时正确处理三、科室管理1、操作规程健全，并认真执行（如无菌操作等）2、执行首科首诊负责制无差错事故3、认真执行制度和履行岗位职责4、急诊登记、交接班登记、危重病人登记、传染病登记、腹泻病登记健全。四、医备医风1、服务态度2、病人满意度50101044444334202055551055抽查门诊处方查看急诊观察室病历中的门诊病历查看急诊观察室病历中的门诊病历查急诊登记查住院门诊病历抽查归档病历抽查“五机八包”药品数量、质量查病历中的申请报告单由院内感染科、肠道门诊室提供资料医疗事故等级由医疗事故鉴定委员会定性发生医疗事故，按照医院医疗质量暂行管理办法有关规定执行承机抽查考核工作人员平时随访门诊病人监场考评抽查登记本对照“十不准“发放“病人满意度调查表”处方不合格每张扣1分病历不合格每份扣2分3、4、5、6项不达标该项不得分急诊设备、药品完好率不达标不得分，申请单不合格每份扣2分，传染病漏报一例扣5分一般差错事故扣2分，严重差错事故扣10分，发生医疗纠纷未正确处理扣5分抽查不合格每人次扣1分一次不合格每人次扣1分做不到一次扣1分一次不全扣1分，无登记不得分发现一次违规扣2分，病人投诉经核实扣2分注：责任扣到人，逐项扣分，扣完为止。自查隐瞒、漏报抽查一经发现扣该项双倍分。每月1日前由各科室交医务部，迟交1天扣1分。*医院门诊科室医疗质量、安全考核细则科室：内科、外科、妇产科、儿科、五官科、眼科等科室考核内容标准分考核方法评分标准科内自查扣分及原因抽查扣分备注一、医疗质量1、急诊处方合格率982、急诊病历合格率903、急诊观察病历无丙级病历4、急诊抢救成功率955、三日确认率957、 急诊入出院诊断符合率908、 设备完好率100急救药品完好率100申请单合格率100传染病报告率100二、医疗安全医疗事故0严重差错事故0医疗纠纷0发生医疗纠纷能及时正确处理三、科室管理1、操作规程健全，并认真执行（如无菌操作等）2、执行首科首诊负责制无差错事故3、认真执行制度和履行岗位职责4、急诊登记、交接班登记、危重病人登记、传染病登记、腹泻病登记健全。四、医备医风1、服务态度2、病人满意度50101044444334202055551055抽查门诊处方查看急诊观察室病历中的门诊病历查看急诊观察室病历中的门诊病历查急诊登记查住院门诊病历抽查归档病历抽查“五机八包”药品数量、质量查病历中的申请报告单由院内感染科、肠道门诊室提供资料医疗事故等级由医疗事故鉴定委员会定性发生医疗事故，按照医院医疗质量暂行管理办法有关规定执行承机抽查考核工作人员平时随访门诊病人监场考评抽查登记本对照“十不准“发放“病人满意度调查表”处方不合格每张扣1分病历不合格每份扣2分3、4、5、6项不达标该项不得分急诊设备、药品完好率不达标不得分，申请单不合格每份扣2分，传染病漏报一例扣5分一般差错事故扣2分，严重差错事故扣10分，发生医疗纠纷未正确处理扣5分抽查不合格每人次扣1分一次不合格每人次扣1分做不到一次扣1分一次不全扣1分，无登记不得分发现一次违规扣2分，病人投诉经核实扣2分注：责任扣到人，逐项扣分，扣完为止。自查隐瞒、漏报抽查一经发现扣该项双倍分。每月1日前由各科室交医务部，迟交1天扣1分。*医院门诊科室医疗质量、安全考核细则科室：中医内、外科自查扣分最后扣分科主任签名考核内容标准分考核方法评分标准科内自查扣分及原因抽查扣分备注一、医疗质量1、门诊处方合格率982、门诊病历合格率903、门诊入出院诊断符合率904、申请单，报告单书写合格率985、消毒符合要求，传染病疫情报告率100申请单合格率100传染病报告率100二、医疗安全医疗事故0严重差错事故0医疗纠纷0发生医疗纠纷能及时正确处理三、科室管理1、首科首诊负责制2、值班交接班制3、专家专科门诊工作制四、医备医风1、服务态度2、病人满意度50101010101020201055门诊处方、申请报告单、病历质量由医务部抽查统计，由病案统计室提供资料由院内感染科、肠道门诊室提供资料，现场查看平时考核登记医疗事故等级由医疗事故鉴定委员会定性发生医疗事故，按照医院医疗质量暂行管理办法有关规定执行查排班表、看交班本查排班表对照“十不准”发放“病人满意度调查表”处方1张不合格扣1分病历1张不合格扣2分其它每下降1扣1分消毒不符合要求每次扣1分；传染病例漏报1例扣5分一般差错事故扣2分，严重差错事故扣10分，发生医疗纠纷未正确处理扣5分值班未交接班发现1次扣2分专家专科门诊医师未按时到岗、发现1次扣2分发现一次违规扣2分，病人投诉经核实扣2分注：责任扣到人，逐项扣分，扣完为止。自查隐瞒、漏报抽查一经发现扣该项双倍分。每月1日前由各科室交医务部，迟交1天扣1分。*医院门诊科室医疗质量、安全考核细则科室：中医内、外科自查扣分最后扣分科主任签名考核内容标准分考核方法评分标准科内自查扣分及原因抽查扣分备注一、医疗质量1、门诊处方合格率982、门诊病历合格率903、门诊入出院诊断符合率904、申请单，报告单书写合格率985、消毒符合要求，传染病疫情报告率100申请单合格率100传染病报告率100二、医疗安全医疗事故0严重差错事故0医疗纠纷0发生医疗纠纷能及时正确处理三、科室管理1、首科首诊负责制2、值班交接班制3、专家专科门诊工作制四、医备医风1、服务态度2、病人满意度50101010101020201055门诊处方、申请报告单、病历质量由医务部抽查统计，由病案统计室提供资料由院内感染科、肠道门诊室提供资料，现场查看平时考核登记医疗事故等级由医疗事故鉴定委员会定性发生医疗事故，按照医院医疗质量暂行管理办法有关规定执行查排班表、看交班本查排班表对照“十不准”发放“病人满意度调查表”处方1张不合格扣1分病历1张不合格扣2分其它每下降1扣1分消毒不符合要求每次扣1分；传染病例漏报1例扣5分一般差错事故扣2分，严重差错事故扣10分，发生医疗纠纷未正确处理扣5分值班未交接班发现1次扣2分专家专科门诊医师未按时到岗、发现1次扣2分发现一次违规扣2分，病人投诉经核实扣2分注：责任扣到人，逐项扣分，扣完为止。自查隐瞒、漏报抽查一经发现扣该项双倍分。每月1日前由各科室交医务部，迟交1天扣1分。*医院门诊科室医疗质量、安全考核细则科室：康复美容科 自查扣分最后扣分科主任签名 考核内容标准分考核方法评分标准科内自查扣分及原因抽查扣分备注一、医疗质量1、门诊处方合格率982、门诊病历合格率903、申请单书写合格率984、手术规范,无菌操作,不发生交叉感染二、医疗安全无等级医疗事故0无差错医疗事故0三、科室管理1、执行首科首诊负责制 2、认真执行制度、履行岗位职责3、认真执行医疗缺陷管理标准和规定4、消毒制度要落实四、医备医风1、服务态度2、病人满意度45151551020101025105551055抽查门诊处方抽查门诊病历现场抽查医疗事故等级由医疗事故鉴定委员会定性随机抽查考核对照“十不准”发放“病人满意度调查表”一张处方不合格扣1分一份病历不合格扣2分每降1扣1分无菌操作不规范扣5分发生医疗事故，按照医院医疗质量暂行管理办法有关规定执行，发生一次医疗纠纷扣5分做到得满分，做得差扣50做不到不得分发现一次违规扣2分，病人投诉经核实扣2分注：责任扣到人，逐项扣分，扣完为止。自查隐瞒、漏报抽查一经发现扣该项双倍分。每月1日前由各科室交医务部，迟交1天扣1分。*医院门诊科室医疗质量、安全考核细则科室：服务台 自查扣分最后扣分科主任签名 考核内容标准分考核方法评分标准科内自查扣分及原因抽查扣分备注一、医疗质量1、提前15分钟上班开窗2、不离岗，不干私活3、挂牌上岗，照片公示。4、代开各种检查申请单及方方便处方5、大厅值班主任按时到岗，维护大厅秩序，指导患者就医。6、热情接等咨询病人7、各种检查申请单及处方填写合理8、大厅值班主任发现问题及时处理二、医疗安全无差错无工作失误诱发医疗纠纷三、科室管理1、不发假证明，医疗盖章手续齐全，登记完整。2、不认真执行制度，履行岗位职责3、消毒制度要落实四、医德医风1、服务态度2、病人满意度5010551055552010102510555201010现场考核抽查现场抽查考核检查，由医技科室、药房提供资料发生医疗事故，按照医疗医疗质量暂行管理办法有关规定执行证明必须于病历相符，看登记簿考查、检查由感染科提供资料对照“十不准”发放“病人满意度调查表”不准时开窗发现1次扣1分离岗一次扣1分一般项目不全1份扣0.5分拒开一次扣1分大厅秩序混乱一次扣1分做不到一次扣1分做不到一次扣1分发现一次医疗差错扣2分病历诊断不符，发现一次扣2分制度不熟悉或执行不好扣2分发现一次违规扣2分，病人投诉经核实扣2分注：责任扣到人，逐项扣分，扣完为止。自查隐瞒、漏报抽查一经发现扣该项双倍分。每月1日前由各科室交医务部，迟交1天扣1分。*医院门诊科室医疗质量、安全考核细则科室：病理科 自查扣分最后扣分科主任签名 考核内容标准分考核方法评分标准科内自查扣分及原因抽查扣分备注一、医疗质量1、开展项目齐全细胞学检查病理组织学检查2、技术质量要求对细胞学检查，固定及时，涂片清晰，镜检仔细，查清全部视野印片要求切片合格率903、报告质量、项目齐全、记录详细、字迹清晰，报告单合格率984、报告时间，细胞学检验报告时间为1天，病理学3天，最长不超过6天。5、有完整的工作登记、统计、切片、蜡块能妥善保存6、病理与临床诊断符合率90二、医疗安全无等级医疗事故无差错医疗事故三、科室管理1、认真执行制度、职责、操作规程健全2、质管到人，有制度有记录，对质量缺陷有改进措施。3、科室有年度业务学习计划，按月完成4、认真执行医疗缺陷管理标准，及时登记上报5、设备专人管理、保养四、医备医风1、服务态度2、病人满意度508126610686202044441055组织检查考核组织检查考核凡有一处缺陷为不合格看登记但看资料、考核医疗事故等级由医疗事故鉴定委员会定性检查考核看记录看记录看记录实地考核对照“十不准”发放“病人满意度调查表”缺一项扣2分一张不合格要求扣1分每降1扣1分一份不合格扣1分每下降1扣2分做得好得8分，次之得4分未做不得分，每降1扣1分发生医疗事故，按照医疗医疗质量暂行管理办法有关规定执行不能认真执行一人次扣2分，一项执行差扣1分。一次做不到扣1分，不落实不得分无计划扣4分，一次不落实扣1分未执行医疗缺陷管理标准不得分；各种缺陷信息不及时报告扣1分不落实不得分，做得不好扣1分发现一次违规扣2分，病人投诉经核实扣2分注：责任扣到人，逐项扣分，扣完为止。自查隐瞒、漏报抽查一经发现扣该项双倍分。每月1日前由各科室交医务部，迟交1天扣1分。*医院门诊科室医疗质量、安全考核细则科室：放射科、CT室、介入放射科自查扣分最后扣分科主任签名 考核内容标准分考核方法评分标准科内自查扣分及原因抽查扣分备注一、医疗质量1、开展项目齐全（符合省市规定项目）2、急诊半小时报告，平诊2小时报告，急诊床边摄片随叫随到3、报告单合格率98，字迹工整、医学术语通顺，不缺项4、数字化摄片质量甲片率35二、科室管理1、认真执行制度和履行岗位职责2、操作规程健全，并认真执行3、工作登记完整，照片管理制度化、借片手续健全，每天下送一次报告单，下送率100，下送有登记4、科室有年度业务学习计划、月度按计划执行（每月一次）5、设备专人管理，平时认真保养6、认真执行医疗缺陷管理标准，科室自查，及时登记上报三、医疗安全无等级事故无差错事故四、医备医风1、服务态度2、病人满意度408101012305555552010101055对照省市规定随机抽查病人查门诊病历中报告单对照标准，组织放射科工作人员检查实地考察，抽查到人查看资料登记本查记录现场查看询问查看登记医疗事故等级由医疗鉴定委员会定性差错看考核、登记发生医疗差错事故，按照医疗质量暂行管理办法有关规定执行对照“十不准”发放“病人满意度调查表”缺项扣2分发现一次不及时扣1分每降1扣1分字迹潦草难以辨认扣1分甲片率每下达1扣2分不熟悉1人次扣2分不落实不得分一项做不到扣2分不落实不得分医疗缺陷信息不及时不得分一般差错事故扣2分，严重差错事故扣10分，发生医疗纠纷未正确处理扣5分发现一次违规扣2分，病人投诉经核实扣2分注：责任扣到人，逐项扣分，扣完为止。自查隐瞒、漏报抽查一经发现扣该项双倍分。每月1日前由各科室交医务部，迟交1天扣1分。*医院门诊科室医疗质量、安全考核细则科室：功能科（B超、心电图、脑电图、胃镜）自查扣分最后扣分科主任签名 考核内容标准分考核方法评分标准科内自查扣分及原因抽查扣分备注一、医疗质量1、报告单合格率982、字迹工整，医学术语通顺，不缺项3、设备完好率1004、按时发报告，登记齐全，注意事项交待清楚。5、不发假报告二、科室管理1、认真执行制度和履行岗位职责2、操作规程健全，3、执行首诊负责制，不推诿病人4、科室有年度业务学习计划，月度按计划执行（每月一次）5、严格执行消毒制度，严格交叉感染6、室外内环境卫生、整洁三、医疗安全医疗事故0严重差错事故0医疗纠纷0发生医疗纠纷能及时正确处理四、医德医风1、服务态度2、病人满意度3