大内科临床工作日志.doc

发现问题，随时记录，避免重复犯错。1、每次交待病人注意的事要交待清楚，如果遗漏了尽快补充，宁愿多跑几回，否则出了问题会很麻烦。2、越重的病，越不能慌，越小的问题，越要认真对待。自己拿不准的要第一个想起打电话。3、坚持每天下班前再查一次房，病人和家属的满意很重要。4、值班时抢救病人的黄金法则：心电监护静脉通道电话。5、养成把第二天要做的事记录在本子上的习惯，这样可以避免出现很多遗漏。6、不要头痛医头，脚痛医脚。老大的话要无条件服从，做事要灵活处理。7、遇到一个病就研究掌握一个病，除了考试复习需要外，其他的病看了也记不住。8、跟家属交待重病号的病情把书翻出来给他们看，免得说咱年轻没经验。重病号出院或建议转院后不出院都必须签字，保护自己。9、药物的禁忌症和不良反应要知道，发生不良反应要会处理。10、体内藏毒（吞食海洛因等）的不要急着洗胃，容易造成毒品从包装内溢出导致急性毒品中毒，严重危及生命。11、缺血性肠病的诊断很容易与一般的结肠炎混淆，经常规治疗腹痛不能缓解，以及合并动脉硬化等缺血性疾病的要考虑该病。12、活动后出现胸闷、心慌、气促，伴双下肢浮肿，体征上可有颈静脉充盈、心脏杂音，X片及心脏彩超提示心脏增大等心衰表现的，一般会考虑为心衰，但需与贫血性心脏病相鉴别，鉴别要点之一是血常规的结果分析，全血细胞减少高度怀疑慢性再生障碍性贫血，可进一步行骨穿确诊。13、发生恶性高血压（血压在180/120mmHg以上时），首先不要急着降压，可先行头颅CT检查排除脑出血等脑血管意外以后，再用降压药缓慢降压。其次，血压不可降得过低过快，因为血压降得过低过快会超出脑循环自动调节的限度及心脏的基本灌注压力，则可引起肾、脑及冠状动脉缺血，导致病情加重。具体方法是开始1小时使平均动脉血压迅速下降但不超过25%，在以后的2-6小时内血压降至约160/100-110mmHg。如果临床情况稳定，在以后的24-48小时内逐步降至正常水平。14、呕吐、进食差的病人一旦出现低血糖反应，首先当然是静脉输注高糖，但同时要注意大量高糖在血液中将钾转移至细胞内，引起低钾血症，所以还须注意补钾，根据血钾的情况，适量补钾。汗差点酿成医疗事故，谨记啊！15、类风湿的病人，长期应用皮质类激素后，一旦突然停用激素很容易出现反跳现象，肾上腺皮质功能会受到抑制，比如病情加重、皮疹等，所以只能长期维持使用激素，或者缓慢减量，一般是很难再离开激素了。所以类风湿患者，无特效药，针刺、推拿、拔罐疗法是首选。病情稳定后要间断巩固治疗，免反跳发作。16、左下腹痛的不一定就是肠道疾病，也可能是泌尿系结石、妇科病等疾病，肠镜、B超、腹部CT可鉴别诊断，一定要先诊断清楚，不然盲目治疗，不仅效果不好，还会出现病情加重。我有个病人，中年女性，就是慢性左下腹痛（病程有5年左右），伴大便异常，平时会有头昏、眼花、心慌、失眠、多梦，月经不调、痛经等表现，外院做了肠镜提示直肠息肉，做了手术也不见好转，后来完善了相关检查，妇科B超提示：宫颈多发纳氏囊肿，考虑是妇科疾病（慢性盆腔炎之类）引起的，给予对症处理后症状明显缓解。17、双胍类常与磺脲类合用治疗2型糖尿病，但是合并心功能不全、心衰的病人就是禁忌症了，用药前必须检查清楚病人的心功能。18、心动过缓的病人补钾须谨慎，钾能抑制心肌收缩，有减慢心率的作用。19、临床上为什么（头孢类、青霉素类）抗生素通常用盐水带静滴？为什么有些医生喜欢用100ml少用250ml？可以从抗生素的稳定性和血药浓度两方面去解释。因为盐水PH值在5-6左右，糖水在3-5左右，而抗生素在偏中性液体中更稳定，偏酸偏碱都会破坏其稳定性，特别是高糖和抗生素会产生络合物，影响药效。100ml的液体输注时间明显比250ml用时要少，血药浓度也更高，药效能发挥至最大。还有头孢类抗生素在限制液体入量时（儿童、心衰患者）是可以静推的。20、急性左心衰合并肺水肿，抢救原则是先利尿、扩张静脉、冠脉等大动脉，减少回心血量，减轻心脏前负荷，再用强心剂增强心脏收缩力、减慢心率，肺水肿缓解后再按心衰的常规用药治疗。必须要有正确的用药顺序才能保证抢救的质量和成功率。老大的一句话比喻的很形象“急性心衰的心脏就如同一匹过度负重的马，本来就不堪重负，再挥一鞭子不仅不会让马跑得更快，而且还会让马累死”。21、慢性胰腺炎急性发作（或重症胰腺炎），在2周内出现精神症状如烦躁、胡言乱语等谵妄状态时，应考虑并发胰性脑病的可能。还好.那个病人只是用了654-2和长托宁出现的不良反应，停药后精神症状也慢慢消失了。22、共济失调的病因很多，小脑性的，大脑性的等等，排除了颅脑病变后，要考虑由药物不良反应引起的共济失调的可能。有个病人三叉神经痛十多年了，突然出现行走时向右侧偏斜，头颅CT检查正常，追问病史，有长期服用卡马西平的情况，一翻药品说明书上面赫然写着会出现行走不稳、共济失调等不良反应，赶紧停药了，症状稍有缓解。可惜病人急着出院，无后话了。23、需要灌肠做肠镜的病人，首先保证心肺功能要好，没有禁忌症，其次不管他（她）年纪多大，饮食只能进半流食，要预见性的补液以维持能量及水电解质平衡，因为肠道准备需要喝泻药拉空大便，再者灌肠后肠道内大量体液丢失很容易出现低血糖反应、低钾血症等水电解质紊乱。早上那个老人家耐受不了灌肠，几乎给灌晕过去了，罪受了，息肉也没做掉。给我的打击和挫折感不是一般的大。谨记谨记！24、以后赶病人走这种事最好少做，两头不讨好，病人会说你没水平，老大说你乱搞断了财路。25、严重肝病（肝硬化、肝癌、暴发性肝衰竭）的病人，如果长期使用利尿剂，营养不良，合并电解质紊乱等，都容易诱发肝性脑病。最近管着一个原发性肝癌（弥漫型）的老人家，晚期了，全身营养状况很差，严重的电解质紊乱、大量腹水，已经出现肝性脑病1期的表现，没法啊没法，家人要求只用抗生素，其他药物一律停用。只能眼睁睁看着老人家最后的时光一点点的耗去。3天后老人病故。25、糖尿病的病人做肠镜很容易发生肠穿孔，原因是血糖高导致肠黏膜细胞营养缺失，肠壁变薄，肠镜轻轻一戳就穿了！医源性损伤，教训啊！26、重度感染、贫血、紫癜，一般考虑血液系统疾病吧，前段时间收治了一名14岁的小女孩，胸闷、心慌有1年左右，加重伴全身浮肿2月，便血2周，呼吸困难、腹部紫癜约5天，病情危重，看着心里都沉痛，来的时候就报病危了。急查血象4万多！中度贫血，血小板减少到90。胸部CT提示：双肺大片实变及空洞钙化灶，大量胸水、腹水，肝损伤。抽血化验的结果也让人触目惊心，已经出现全身多器官功能衰竭。再次追问病史，家人描述不清，只知道患者父亲有肺结核（活动期），看着她父亲肺痨的样子就明白了小女孩的病是一天天拖出来的。后来考虑结核合并严重的肺部感染，不排除肿瘤、血液病的可能。给予大剂量抗生素抗感染治疗，血象不降反升！唉没办法，入院第二天，跟家属一说情况，家属就放弃治疗了，带回家的当天下午就不行了。可怜的小姑娘，匆匆走完了14年的人生。父母没文化真可怕。27、继发性高血压的病因有很多，比如神经体液因素、肾动脉狭窄、应激性等等，但需要留意的是育龄期妇女，长期口服避孕药后最容易出现药物性的高血压病，血压高的时候能到190/140左右，汗颜。这个竟然被我忽略了。28、患者男，25岁，近2年来，每次上感后发作性的出现胸闷、呼吸困难、乏力等症状，20天前受凉后上述症状再发加重。查体：双肺听诊广泛哮鸣音，双肺底散在湿罗音。X线提示：肺淤血。我考虑到左心衰，竟然忘了这是典型的心肌炎的表现，心肌炎反复发作引起的慢性心衰。29、见过癫痫发作的，但是这样的应该不像癫痫。新兵，18岁，几天前训练中突然出现头晕、心慌、气难喘，然后出现四肢抽搐，意识是清醒的。送到外院途中曾出现呼吸暂停，在外院诊断为“癫痫”，用大量安定后抽搐停止，但仍反复发作。送到这里以后，发现每次发病前有个征兆，就是他会心慌、头晕，然后就开始抽搐了，意识是清醒的