病人安全研究进展与发展趋势-田梅梅PPT课件

病人安全研究进展与发展趋势 田梅梅上海市第十人民医院 一 病人安全相关概念 3 什么是病人安全 首先 不要伤害First donoharm 病人接受医疗服务时没有发生意外损伤Patientsafetyisfreedomfromaccidentalinjurywhilereceivinghealthcareservices 当今的医疗安全 不仅仅是没有差错和事故Safetyinhealthcaretoday morethanjustfreedomfromerrorsandaccidents广义 医疗系统保护病人的能力和责任BroadenedFocus Systemcompetenceandaccountabilitytoprotectthepatient 4 Source www tjcha org tw 医疗不良事件分类 几近错失 nearmiss 医疗错误 medicalerror 医疗不良事件 medicaladverseevent 5 医疗异常事件分类 medicalerror 医疗错误 JACHO 1 执行的错误 未正确的执行原定的医疗计划之行为 2 计划的错误 采取不正确的医疗计划去照护病人 medicaladverseevent 医疗不良事件 伤害事件并非归因于原有的疾病本身 而是由于医疗行为造成病人身体受到伤害 住院时间延长 或在离院时仍带有某种程度的失能 甚至死亡 6 医疗异常事件分类 medicalnegligence 医疗过失 JACHO 错误或事件虽已发生于病人身上 但是并未造成伤害 或是伤害极为轻微 连病人都未感觉到 Sentinelevent 警讯事件 前哨事件 违法事件 个案非预期的死亡或非自然病程中永久性的功能丧失 或发生下列事件 如病人自杀 拐盗婴儿 输血或使用不兼容的血品导致溶血反应 病人或手术部位辨识错误等事件 7 医疗异常事件分类 noharmevent 无伤害事件 JACHO 错误或事件虽已发生于病人身上 但是并未造成伤害 或是伤害极为轻微 连病人都未感觉到 nearmiss 几近错失 由于不经意或是实时的介入行动 而使其原本可能导致意外 伤害或疾病的事件或情况并未真正发生 8 卫生部2007年对全国696所医院的调查 护理不良事件种类 给药错误 包括剂量错误 途径错误 操作失误 发生压疮 管道脱出 病人跌倒坠床 服务态度不好引发纠纷等 9 二 病人安全管理之迷思 11 人非圣贤 孰能无过ToErrishumanInstituteofMedicine Toerrishuman buildingasaferhealthsystem M Washington DC NationalAcademyPress 2000 预防医疗错误唯一最大的障碍是 惩罚犯错误的人 Thesinglegreatestimpedimenttoerrorpreventioninthemedicalindustryis thatwepunishpeopleformakingmistakes Dr LucianLeape Professor HarvardSchoolofPublicHealthTestimonybeforeCongressonHealthCareQualityImprovement 12 估计每年死于医疗不良事件的人 AIDS 16 516BreastCancer 42 297 ToErrishuman 每年约44 000 98 000的美国人因为医疗行为死亡居当年十大死因第八位 高於乳癌 交通事故 爱滋病 国家花费 每年总成本350至500亿美元 可预防的不良事件成本是170至290亿美元 13 SentineleventAdverseevent ErrorPresentButNoHarm ErrorNotPresentNearMiss 1 10 30 600 冰山理论 14 Theprocessesusedweresimplyinadequateand unfortunately thisonlybecameapparentbywayofadisaster 很不幸的是 经常是在灾难事件发生后 什么时候才发现我们做的不够 Blameandmoveon approach 找出 Findoutwhodidit 责难 Blametheemployee 隔离 Sanctiontheemployee 培训 Retraintheemployee 回归 Moveon 再犯 Sameerrorwillhappenagain Atimetolearn notatimetoblame AdaptedOrganisationalAccidentCausationModel 16 瑞士奶酪 模型 DEFENCES BARRIERSANDSAFEGUARDS 17 改变破洞的大小 位置 形状 最好是移除掉 瑞士奶酪 模型 18 个人or系统 不良事件决策树 19 要改变的是系统和流程 我们无法改变人的天性 但是可以改变工作的条件 当不良事件发生时 关键点不是要归咎于谁 而是共同探讨 这些防护机制为何或如何失效 Systemsdonotbecomesaferwhenthoseinvolvedaretold Bemorecareful or Tryharder NEJM2003AdeathinDuke 犯错是人之天性 三 病人安全相关研究 21 作为组织文化的分支 特指医疗机构内有关患者安全的价值观和信念 护理领域的患者安全文化指的是护士对患者安全共同的价值观 信念和行为准则 FengX BobayK WeissM Patientsafetycultureinnursing adimensionalconceptanalysis JAdvNurs 2008 63 3 310 319 病人安全文化 什么是病人安全文化 22 BasedonReason 1997 TheComponentsofSafetyCulture 病人安全文化 有效安全文化的要素 Concept 知情文化InformedCulture 灵活文化FlexibleCulture 学习文化LearningCulture 报告文化ReportingCulture 公正文化JustCulture 安全文化组成要素 23 病人安全文化 绊脚石 10大容易出错的情况 1 Timepressure赶时间Distractedenvironment容易分心的环境Highworkload工作量大First timeevolution第一次改革Firstworkingdayafterdays第一天上班Onehalfhourafterwakeupormeal起床 餐后半小时Vagueorincorrectguidance指示错误 不明确Overconfidenceinducers过度自信Imprecisecommunications沟通不良Workstress工作压力大 2 3 4 5 6 7 8 9 10 PerformanceImprovementInternational 24 沟通不良是最大的问题 沟通 培训 病人评估 人力 信息的可用性 胜任力 流程依从性 环境安全 领导力 护理的连续性 护理计划 组织文化 相关研究 JCAHO警讯事件 25 日本医疗几近错失 nearmisses 统计 相关研究 调查对象 300床以上 218家医院 11000位护士 26 可否说出药袋上应该有哪些项目 最常注意的十个项目 1 用法2 病人姓名3 用量4 药品商品名5 配置日期6 药品单位数量7 药品单位含量8 性别9 警示语言10 配置地点 住院号 适用症状 院长姓名 病人生日 药物副作用 配置者姓名 配置地点 病人性别 药品单位剂量 药品商品名 病人姓名 不知道 27 不良事件报告系统 什么是不良事件报告系统 是一种管理工具 它使管理者系统地收集资料 并通过进行深入分析和学习 最终达到有效预防不良事件再次发生的目的 有什么作用与意义 帮助医护人员充分理解不良事件的性质和大小 帮助医院管理者深入追踪系统原因 正确提出下一步的整改措施 升华卫生服务人员的服务理念 提升其识别潜在不良事件的能力 促进医院安全文化建设 28 不良事件报告系统 Phase2 如何设计 What 报告什么 明确界定的准入和排除标准 实现标准化上报 是不是所有可识别的风险事件在造成差错前均需上报 或是仅限于实际发生的事件 无论是否造成了患者的不良后果是否均要报告 29 不良事件报告系统 Phase2 如何设计 What 报告什么 报告表格的内容应该包含哪些 Who 谁 What 发生了什么 When 何时Where 何地Why 为什么发生How 如何上报 报告表格形式如何 表格式 选择题式 在既定的 明确的选项中包含了所有必要的信息和整个事件的特征 有利于统计分析和探索波动规律 记录式 记叙文式 报告途径 如电话 电子邮件等 更适合记叙文式报告格式 护理不良事件分类规范体系 30 不良事件报告系统 Phase2 如何设计 Who 谁来报告 不良事件很可能是医生 护士等多个主体共同作用的结果 在设计不良事件报告系统时 必然要考虑到系统所面对的用户应该是谁 即当不同的专业主体经历同一事件时 应该由谁负责报告 有文献报道 当医生代表护士报告时 在事件的责任认定时存在不公平性 31 不良事件报告系统 Phase2 如何设计 How 怎样报告 强制性与自愿性 匿名性与保密性 最大缺点是阻断了信息进一步的采集和追踪分析 只能依赖于报告者提供足够的信息 非匿名性可以追踪 但应该保证报告者能够免于惩罚 强制性报告不能获取详细的信息 其的根本动机是怎样报告能够满足要求 又能够做到自我保护 不是为了帮助其他人规避同类的差错 32 不良事件报告系统 Phase2 如何设计 辐射范畴 地域覆盖范围 可以分为全国性 地方性 医院内部 专业范畴 医疗器械 疫苗 药品 静脉输液 医院感染 护理 新生儿重症监护室 需求与可行性 33 不良事件报告系统 Phase2 如何设计 社会认知 报告者在报告时需要编码 储存和回顾记忆 必须充分理解 报告的精确性可以受到记忆 干扰 如注意力不集中 和衰退 如时间关系 等因素影响 报告时可因记忆的有限性 偏倚性或推理思维而产生错误的信息 报告之前 潜意识中会竭力寻求有利于保护自己的社会和政策支持而报告者的习惯 信仰 情感 态度 动机以及其他因素都可影响其报告行为 繁忙与疲惫 34 1 查阅医疗文件法 Step1 初步筛选 由受过培训的研究人员根据相关筛选标准查阅医疗文件 如病历记录 从而筛选出疑似发生不良事件的医疗文件 Step2 为确认不良事件 由专门的研究者对第一步筛选到的医疗文件作进一步研究 从中判断不良事件的发生情况和所发生的不良事件的可预防性 由受过专门培训的研究人员 通过对医疗 护理或管理记录进行研究 判断医疗文件中病人不良事件的发生情况和相关因素 事件判断的一致性较差 大量医疗文件资料 消耗较多时间 人力 财力等 某些不良事件 如院内压疮 给药错误 病人跌倒等 可能存在对不良事件的识别和对不良事件的记录低于实际发生情况的现象 文件数据与实际数据的差异 优点 较准确地了解到已经记录的不良事件的发生情况 如病人死亡率 并发症发生率 医院感染发生情况等 缺点 不良事件监测方法 35 2 报告法 对不良事件报告表内容进行研究 单存在漏报现象 3 观察法 一种是对医护人员为病人实施医疗护理过程的观察 这种方法采用经过专门培训的研究人员 对医疗护理工作过程进行观察 识别并记录不良事件的具体情况 另一种通过观察医护人员之间的交谈 掌握病人不良事件的发生情况 如病例研讨会 质量促进会 交接班等会议或工作中的谈话掌握不良事件的发生情况 优点 较为真实的反应实际情况 缺点 耗资过高 耗时过长 不适合大范围应用 不良事件监测方法 36 4 访谈法 优点 对病人的访谈 了解病人发生不良事件的具体情形 发掘未被医护人员识别的不良事件 如跌倒 有效地获得不良事件发生信息对护士进行访谈 可以深层次地了解护士对所发生不良事件的态度和看法 并了解其他与病人最直接接触人员对不良事件发生原因和具体情形的描述 联合使用 提高研究的效率 如通过自愿报告和对病人访谈研究不良事件的发生情况 缺点 可以挖掘较为深层次的资料 适合探索性研究或质性研究 可以了解具体情况及其内部隐形因素 对研究者能力要求较高 易受主观影响 耗时大 适合于小规模研究 不良事件监测方法 37 5 问卷调查法 优点 通过自制问卷 对目标不良事件发生情况进行调查 可研究不良事件的发生频率 上报比例 影响因素等 对病人实施的调查可以挖掘护士没有识别的不良事件 对护士实施调查可以规避护士因担心报告不良事件会给自己带来不利影响而导致的漏报现象 获得与实际发生情况较相符的资料 缺点 短时间内掌握大量资料 可以同时在多个地区或国家进行 利于大规模的研究及各地区或国家之间实施横向比较 存在应答偏倚和记忆偏倚 且得到的数据不够精确 只能对事件的发生情况作概况分析 不良事件监测方法 四 病人安全研究工具 39 以用药缺陷为例 1 给药的护理服务过程的关键环节的剖析 现场观察法 访谈法 专家咨询 2 应用屏障分析技术设计安全屏障 识别影响因素 采用文献法 回顾性调查 头脑风暴法 根据人 药物 系统三方面因素 罗列各关键环节影响因素 屏障分析技术 40 2 应用屏障分析技术设计安全屏障 设计病人安全屏障 以 护士核对药品 环节为例设计病人用药安全屏障分析 以用药缺陷为例 屏障分析技术 41 2 应用屏障分析技术设计安全屏障 评估屏障效果 分析失效原因 以 护士给药 环节为例 以用药缺陷为例 屏障分析技术 42 2 应用屏障分析技术设计安全屏障 评估屏障失效的关键因素 回顾性调查2006年以来药物相关不良事件资料 采用失效模式分析关键因素 PRN从高到低排列依次为 给药流程培训不良 高危 特殊药物培训不良 常用药物培训不良 护士法律意识薄弱 瓶贴 标签使用不良 转录书写不良 药物放置混乱 新药管理不良 以用药缺陷为例 屏障分析技术 43 2 应用屏障分析技术设计安全屏障 制定加强屏障的方案 以用药缺陷为例 屏障分析技术 44 根本原因分析 RootCauseAnalysis RCA 发生什么事 事情为什么会进行到此地步 如何可预防再发生类似事件 主要目标是要发掘 45 严重度评估准则SAC 根本原因分析 RootCauseAnalysis RCA 46 严重度评估准则SAC 47 步骤一 组织一个小组相关流程之一线工作人员审慎考虑是否纳入与事件最直接的关系人最好不超过十人 必要时可多加开放成员的特质 具批判性观点 并有优秀的分析技巧Facilitator RCA运作的主要负责人Teamleader 具与事件相关之专业知识且能主导团队运作 根本原因分析 RootCauseAnalysis RCA 48 步骤二 情境简述帮助小组在分析问题及制订改善措施时能清楚的聚焦好的定义问题是要呈现 做错了什么事 及 造成的结果 而不是直接放在 为什么会发生 根本原因分析 RootCauseAnalysis RCA 49 步骤三 事件相关信息收集作为之后分析的左证 事件相关信息最好是能尽快收集 以免重要的细节随着时间就淡忘了 信息收集包括目击者说明与观察资料 物证及书面文件证明三大部分 根本原因分析 RootCauseAnalysis RCA 50 根本原因分析 RootCauseAnalysis RCA 方法流程 51 步骤四 以更细节具体的方式叙述事情的发生始末 包括人 时 地 如何发生 并确认事件发生的顺序先后 可藉由画出时间线及流程图 来确认事件发生的顺序先后 协助小组成员将焦点放在事件的事实上 而不是一下子就跳到结论 根本原因分析 RootCauseAnalysis RCA 52 步骤五 列出可能造成事件的病人照护程序及比对执行过程是否符合规范 医院也许有制订执行与此事件相关照护技术的作业流程 需评估 1 当时执行的步骤是跟设计的一样吗 2 当时执行的步骤跟平常做的一样吗 藉此确认操作程序有无问题 根本原因分析 RootCauseAnalysis RCA 53 近端原因 Proximatecause 与根本原因 Rootcause 之差异 近端 直接 原因指造成事件中较明显或较易联想到 最接近 的原因 根本原因则是找出事件的潜在错误 也可说是造成近端原因的原因 即是组织中系统的问题 根本原因分析 RootCauseAnalysis RCA 54 步骤六 列出事件的近端原因近端原因可分为几类 如下 人为因子设备因子可控制及不可控制之外在环境因子有无其他因子直接影响结果 根本原因分析 RootCauseAnalysis RCA 55 步骤七 再收集资料以左证近端原因可由资料中的指针了解近端原因的趋势及现况 指标也可作为未来评值改善行动介入后的成效 由数据中找出的指针 需具备 稳定性 数据可持续收集 不会中断 可量测性 测量的单位容易表达 医院容易使用 可靠性 可精确完整的识别事件 对过程或结果的测量 测量活动或执行结果是否符合目标 根本原因分析 RootCauseAnalysis RCA 56 步骤八 针对近端原因做实时的介入措施即使是在分析过程未完成 若已先找出近端原因 便可针对近端原因快速或马上地做一些处理及反应 减少事件造成的影响 根本原因分析 RootCauseAnalysis RCA 57 步骤九 列出与事件相关的组织及系统分类人力资源系统信息管理系统环境设备管理系统组织领导及沟通系统其他 根本原因分析 RootCauseAnalysis RCA 58 如何寻找近端原因与根本原因 RCATools FiveWhysTechnique问题树 Brainstorming Brainwriting NGT RunCharts推移图 FishboneDiagrams鱼骨图 根本原因分析 RootCauseAnalysis RCA 59 步骤十 从系统因子中筛选出根本原因筛选标准 提问 辨别是根本原因还是近端原因 当此原因不存在时 问题还会发生吗 若原因被矫正或排除 此问题还会因相同因子而再发生 原因矫正或排除后还会导致类似事件发生 否 根本原因 是 近端原因 JCAHO 2003 根本原因分析 RootCauseAnalysis RCA 60 能清楚看出与错误的 因果关系 尽量不要用负面的字眼 而是客观地描述人为的因素应可再进一步追溯原因流程的差异亦可再进一步追溯原因流程执行的失败 进一步探讨是否原来的设计造成的结果 VHAHandbook1050 1 Jan 2002 根本原因分析 RootCauseAnalysis RCA 61 步骤十一 确认根本原因间的关系避免只排除其中一个根本原因 而其他原因交互作用反而造成不同类型 但严重度相当的事件发生 根本原因分析 RootCauseAnalysis RCA 62 一种过程管理的方法学 基本步骤包括三个方面 首先是评价者以面谈以及查阅文件方式了解医院是否开展和如何做系统性的风险管理 其次以病人个体和个案追踪方式 实地访查第一线工作人员以及医院各部门的执行状况 了解各个计划的落实程度 最后在访查过程中 各个评价委员以会议形式讨论和交换评价结果 再深入追查有疑问的部份 进入PDCA循环 追踪方法学 63 由评价者与员工和病人的交流 医疗记录 评价者观察构成的动态现场调查过程可以全面描述医院的组织服务流程 换句话说 追踪可以使评价者通过病人的角度 看 到治疗 服务过程 然后全面分析提供治疗 护理 服务的医院情况 追踪方法学 64 1 个案追踪 是以个别病人的就医流程角度切入进行追踪 水平状 横断面 起浮式 2 系统追踪 是从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪 垂直状 纵断面 钟摆式 3 个案追踪与系统追踪的结合应用 灵活应用 追踪方法学 65 个案追踪 追踪医疗服务提供过程 追踪方法学 个案追踪 66 案例 个案追踪假设评价人员通过检查病历资料观察一位72岁因胸痛被送到急诊室准备次日实施外科冠状动脉搭桥手术的男性病人在医院诊治的全过程 其追踪地图如下图所示 追踪方法学 个案追踪 67 追踪方法学 个案追踪 68 1 了解该病人在急诊室治疗程序 包括对病人病情的评估 病人从急诊室转科之前的沟通 特别是对老年病人的沟通 急诊药物治疗程序 紧急状况下急诊科值班的医生和医护人员的能力与人力资源的配备等 2 了解该病人从急诊室转入心导管室的过程 如病人知情同意用药 病情监护等情况 3 访问病人被送到手术室前 中 后 手术准备与麻醉用药 麻醉方式等的程序步骤 4 了解手术后在恢复室 病人血压心率神志恢复情况 5 了解病人回到外科监护室后 病人进一步的恢复 呼吸机的操作使用 心肺监护的使用 输液与肠道外营养的支持等 6 了解回外科病房后用药方式与药物调整 伤口愈合的情况及院内感染的预防 病人健康教育 出院后的进一步康复计划等情况 6步走 检查者按照事先设计的表格填写记录 对每个环节的衔接与对病人的处理正确与否 最后做出评价 追踪方法学 个案追踪 69 访谈人员 院长 主管副院长 医务主管 护理主管 质量主管 其他部门主管 评价要点 医院宗旨 愿景与目标 组织结构 岗位描述 预算和资源分配 医院战略性计划 信息管理计划 质量管理计划 其他规章制度 人事管理部门 后勤部门 评价要点 社备安全 服务及时性 清洁消毒等 信息管理部门 访谈人员 部门主管 科主任 护士长 质控员 评价要点 质量管理制度 质量改进活动记录 PDCA QCC 不良事件报告流程 RCA 单病种质量控制 临床路径管理 质量管理能力评价 访谈人员 部门主管和职工 评价要点 人员配置计划 人力资源配置的有效性 人力资源管理信息系统 职工的质量意识 职工继续教育计划与资料 职工能力评估方法 职工执行力与团队合作状况 访谈人员 部门主管和相关人员 评价要点 管理计划 信息安全 病历管理 病区 访谈人员 部门主管 员工 病人或家属 评价要点 医疗安全 病历质量三级查房等 访谈人员 病人或家属 科室主任 医生 护士长 护士 服务人员 评价者 质量管理部门 管理组追踪地图 医院管理 70 70 52 访谈人员 患者和家属 医师 护士 评价要点 患者身份识别 患者评估 宣教 医疗安全 三级查房 病历质量 医嘱 交接班 抗生素应用 疼痛评估 应急管理 评价要点 苏醒 访谈人员 医护人员 患者和家属 评价要点 危急值 患者身份识别 患者评估 部门沟通 急救应急准备等 评价要点 ICU CCU 访谈人员 麻醉师 患者家属 访谈人员 医师 护士 患者家属 评价要点 患者评估 监护仪等设备管理 应急处置 用药安全 医疗文书 感染控制等 评价要点 救护车 急救流程 多发群体外伤处置应急流程等 访谈人员 患者和家属 医师 护士 手术室 评价要点 身份识别 手术部位确认 术前准备 麻醉 Time out程序 术中管理 术后监护等 访谈人员 手术医师 麻醉师 护士 患者家属 评价要点 管理流程 高危药品管理 药物不良反应报告 用药指导等 医技科室 病区 访谈人员 医护人员 患者和家属 药剂科 访谈人员 医护人员 患者和家属 麻醉科 导管室 可选 门诊或急诊入院 医疗组追踪地图 评价者 71 访谈人员 患者和家属护士 评价要点 患者身份识别 宣教 患者转运 管道 应急管理 供应室 评价要点 感染控制 内部工作流程 发送与接收区域 通道 召回 应急管理 访谈人员 护士 评价要点 药品管理 冰箱 化疗 感染控制 访谈人员 护士 清洁工 评价要点 废弃物分类与处理 针扎处理 清洁工具管理 访谈人员 护士 医师护士长 评价要点 感染控制 氧气等危险品管理 护理病历 医嘱处理 危急值 抢救车等 ICU 访谈人员 护士长 护士 相关科室护理人员 访谈人员 护理人员 医师 患者家属 评价要点 患者评估 门禁 监护仪等设备管理 应急处置 门诊或急诊入院 评价要点 急救流程 多发群体外伤处置应急流程 患者评估 人员急救资质等 访谈人员 患者和家属护士 医师 手术室 评价要点 身份识别 手术部位确认 术前准备 麻醉护理 抗生素使用 感控 术中管理 术后监护 访谈人员 护士 医师 手术医师 麻醉师 患者家属 评价者 病区 治疗室 污物间 护士站及走廊 护理组追踪地图 72 追踪哪些病人 前五项疾病诊断病人病情比较复杂之病人访查当日手术或检查之病人访查当日或隔日出院之病人接受跨专业治疗之病人与感染预防控制及药物管理有关之病人 关联系统追踪评价 病人需门诊追踪治疗之病人追踪访查什么 依病人接受照护服务的路径追踪观查单位间 跨部门间交接情形確认提供哪些重要的照护或服务评价不同服务间之整合及协调成效确认服务过程中潜在问题 追踪方法学 个案追踪 73 从哪里开始追踪 第一占 病区病人进入医院的第一占 ER OPD目前病人所在的地方 病房 手术室 检查室任何病人接受过照护 治疗处置及服务的地方 检验 放射 心导管 药局 追踪哪些重点环节 住院病人病历病人照护过程 直接观察病人照护 给药过程 感染预防控制 照护计划过程工作人员在环境安全上之角色职责营养评估 疼痛评估 复健评估 病人健教 医疗仪器设备之维护由合格人员负责对工作人员访谈对病人或家属访谈到急诊室访查 追踪方法学 个案追踪 74 系统追踪 追踪系统要素 追踪方法学 系统追踪 75 目前使用的系统追踪方法有四种 3 three 药物管理 医院感染 改进质量 设备管理 Negative Internalfactors Externalfactors Positive 76 系统追踪方法暗含的理念是审查医院的工作流程 而非纯结构 通过检查围绕共同目标的不同部门之间的协同工作情况 评价者可以评估医院的组织系统功能是如何实现的 以及实现的程度 这种方法强调与医疗安全 优质服务 标准遵循相关的不同要素和部门的协作情况 以避免整个组织系统内的潜在漏洞 追踪方法学 系统追踪 77 个案追踪与系统追踪的结合应用 追踪方法学 个案追踪与系统追踪相结合 五 病人安全研究趋势 79 病人安全 全球议题的历史沿革 2002年 WHO牵头制定全球病人安全规范和标准 建立循证策略框架及机制 鼓励进行相关研究 支持成员国在其关键领域的工作 2004年5月 第57届世界卫生大会的提案支持成立改善病人安全的国际联盟 同年10