感控制度SOP考聘细则.doc

口腔科的医院感染控制制度一、器械清洗室和消毒室布局、流程合理。二、保持室内环境清洁，操作结束后常规对地面、物表进行消毒处理。每天空气消毒，每周做大扫除一次。吸引器瓶使用后要清洁消毒，并要干燥保存。抹布和拖把等清洁工具各室专用，不得混用，用后消毒洗净晾干。三、工作人员工作中严格遵守标准预防及消毒隔离措施、手卫生规范。操作时必须戴口罩、帽子、手套，必要时配戴防护镜，穿防护服。每治疗一个病人应更换手套，并洗手或手消毒。四、器械尽量采用物理灭菌法灭菌；使用化学消毒、灭菌剂，每日必须进行有效浓度的测定并记录。五、器械清洗、消毒、灭菌应按照有关原则进行。凡接触病人伤口和血液的器械每人用后均应灭菌；常用口腔科检查器、充填器、托盘等每人用后均应消毒。修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体应使用中效以上消毒方法进行消毒。六、无菌物品要注明消毒日期、失效日期，一经打开使用，有效期不得超过4小时。七、麻药应注明启用日期与时间，启封后使用时间不得超过2小时，现用现抽，尽量使用小包装。八、发现传染病人应及时按我院传染病管理的有关规定上报，并采取相应的消毒隔离措施。九、消毒灭菌后的医疗用品必须保持干燥，封闭保存。在保存过程中如有污染应再次进行消毒或灭菌。十、口腔科应依据本制度和医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范的要求制定口腔科内相应医院感染管理制度。十一、每月做消毒及无菌物品、消毒液、空气、物表、医务人员手的生物学监测，监测结果存档备查。（条件所限目前只做空气）十二、科内所有工作人员要进行口腔诊疗器械消毒及个人防护等医院感染预防与控制方面知识的培训，至少每月一次，要有培训及考核记录。 2013年7月产房医院感染控制制度一、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。应设隔离分娩室，靠近产房入口处。二、工作人员入分娩室，必须穿手术衣裤，戴一次性口罩、帽子、换拖鞋。产妇入产房分娩，并换入室拖鞋。三、持室内环境清洁，操作结束后常规对地面、物表进行消毒处理。每天空气消毒，每周做大扫除一次。抹布和拖把等清洁工具各室专用，不得混用，用后消毒洗净晾干。四、无菌持物钳干式保存，4小时更换一次。无菌敷料一经开封， 24小时内有效。碘伏、酒精每周更换2次，盛装容器每周灭菌2次。氧气湿化瓶每日用消毒液浸泡后，再用清水冲洗、晾干备用，吸氧管一次性应用。五、无菌物品分类放置、标签醒目，每天检查、定期消毒，无发霉、过期现象。婴儿脐带结扎线、备用刀片、剪刀、缝合针等器具可采用小包装压力蒸汽灭菌。六、洗手刷应一用一灭菌。吸引器瓶使用后要清洁消毒，并要干燥保存。七、拖鞋每日、拖布每次用后用含氯消毒剂溶液浸泡消毒后，冲洗、晾干、备用。八、平车每天清洁，接送隔离病人的平车应专车专用，用后随时消毒。九、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。十、肝功能异常或患各种感染性疾病的产妇在隔离分娩室分娩，各种污染器械按消毒供应室要求处置。十一、损伤性医疗废物（刀片、缝合针等）直接投入利器盒，其他医疗废物须置黄色有明显标识的塑料袋内，封闭运送，无害化处理。十二、每季度做手术间空气、物表、医务人员手、消毒及灭菌物品的微生物学监测，监测结果存档备查。（目前条件所限暂做空气）十三、科内感染管理小组负责对本科室所有工作人员进行感染管理相关知识培训，每月至少一次，有记录。 2013年7月病房医院感染控制制度一、 遵守医院感染管理的各项规章制度。二、科内感染管理小组主持开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。并负责对本科室所有工作人员进行感染管理相关知识培训，每月至少一次，有记录。对本科室存在的感染管理相关问题，定期召开会议，提出改进措施并有记录。五、病区环境保持整洁，无肉眼可见灰尘，走廊每日湿式清扫两次，遇污染立即消毒。治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗消毒，悬挂晾干备用。六、病室内应定时通风换气，每日两次，每次30分钟，必要时进行空气消毒；物表、地面应湿式清扫，每日两次，遇污染时即刻消毒。七、 病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人调床、出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。八、 病人衣服、床单、被套、枕套每周更换次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来衣物。九、患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。十、 对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。实行床边隔离制度，做到床头有标志。十一、 弯盘、治疗碗、雾化吸入器等用后应立即消毒处理。十二、 加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。病人使用的吸氧装置、负压吸引装置等，每24小时更换一次；、监护仪、血压计等仪器，用75%酒精擦拭消毒。、保持紫外线灯清洁，每周至少用酒精擦拭一次。十四、餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。（便器用一次性）。传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。十六、医疗垃圾严格按医疗废物管理条例进行分类收集。十七、每季度做消毒及无菌物品、消毒液、空气、物表、医务人员手的生物学监测，监测结果存档备查。（目前暂做空气） 2013年7月换药室医院感染控制制度一、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品与非无菌物品分开存放，灭菌物品包外标识清楚、准确，灭菌物品在有效期内使用。医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。二、一次性使用无菌物品存放时应去除外包装，分类码放在防尘良好的柜内，使用前应检查小包装有无破损、失效等，使用后按规定分类处置，不得重复使用。三、使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录。四、每季度做消毒及无菌物品、消毒液、空气、物表、医务人员手的生物学监测，监测结果存档备查。（目前暂做空气）五、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，更换时容器必须同时灭菌。使用无菌干燥持物钳尽量独立包装。置于灭菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）应注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过24小时。抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体超过2小时后不得使用，启封抽吸的瓶装各种溶媒超过24小时不得使用。六、凡侵入性诊疗用物必须一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触物品必须一人一用一消毒，干燥保存。七、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区、下层为污染区、进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂。配备流动水洗手设施，医务人员每治疗、处置一个病人，接触污染物品后，应及时洗手或手消毒。 八、各种诊疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，操作前操作者必须洗手、戴口罩、帽子。特殊感染病人如朊毒体、气性坏疽、突发原因不明的病原体污染的器械按照医院消毒供应中心操作技术规范要求，应双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由消毒供应室单独回收处理。污染敷料置入双层垃圾袋密封运送。十一、严格执行医疗废物管理条例，认真做好医疗废物的分类、收集、转运，交接、登记等工作。十二、保持室内环境清洁，操作结束后常规对地面、物表进行消毒处理，遇污染时及时消毒。每天空气消毒，每周做大扫除一次。抹布和拖把等清洁工具各室专用，不得混用，用后消毒洗净晾干。 2013年7月治疗室、注射室医院感染控制制度一、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。二、工作人员操作时衣帽整齐，洗手、戴口罩，严格执行各项无菌操作规程。医护人员发生特殊感染不得进入治疗室。三、坚持每日清洁制度，定时通风，确保室内物品清洁干净。四、操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭台面、治疗车和治疗盘。五、治疗室的抹布专用并有明显标志。地面每日至少擦拭两次，遇污染随时消毒。六、每日紫外线消毒一次，照射时间为半小时并有记录。七、每季度做空气、物表、医务人员手的微生物学监测，监测结果存档备查。（目前暂做空气）。八、静脉注射止血带做到一人一带，用后浸泡消毒。九、严格执行医疗废物管理条例，认真做好医疗废物的分类、收集、转运，交接、登记等工作。十、无菌物品与非无菌物品分开存放，物品定位放置。灭菌物品包外标识清楚、准确，按灭菌日期依次放入专柜，过期重新清洗、灭菌。十一、无菌敷料桶开封后有效期为24小时。碘酒、酒精瓶每周灭菌两次。十二、输液、注射治疗时应持治疗盘，盘内治疗巾每4小时更换一次，开启的无菌溶液需在2小时内使用，各种溶媒不得超过24小时，并注明启用时间。十三、注射采用一人一针一管，用后分别放利器盒和感染性废物桶，统一处理。十四、治疗车上层为清洁区，下层为污染区。门诊、急诊室医院感染控制制度一、急诊与普通门诊、儿科门诊分开。所有诊室必须设置流动水洗手设备。科内感染管理小组负责对本科室所有工作人员进行感染管理相关知识培训，每月至少一次，有记录。 二、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。三、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病人或疑似传染病患者，做好必要的隔离和消毒。急诊留观病人发生医院感染时，应按要求于24小时内报医院感染管理科。所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程，并做好自我防护。每次诊疗操作前后必须认真洗手。 四、每季度做消毒及无菌物品、消毒液、空气、物表、医务人员手的生物学监测，监测结果存档备查。（目前暂做空气）。五、保持室内环境清洁，操作结束后常规对地面、物表进行消毒处理，被血液、体液污染后应及时进行擦拭消毒处理。每天空气消毒，每周做大扫除一次。抹布和拖把等清洁工具用后消毒洗净晾干。六、与病人皮肤直接接触的诊疗床单、诊疗巾要一人一用一消毒。血压计袖带、听诊器每天用75%酒精进行擦拭消毒。七、所有急救器材必须在灭菌的有效期内使用。做到一人一用一消毒或灭菌，并且清洁保存。七、病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、呼吸机管道等要一人一用一消毒，用后立即消毒，并干燥保存。湿化瓶应每日更换湿化液。呼吸机的螺纹管、湿化器以及接头、活瓣通气阀等可拆卸部分应定期用消毒液浸泡消毒处理。八、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期灭菌或更换。碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次；开启的无菌敷料罐应每日更换。九、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程，并做好自我防护。每次诊疗操作前后必须认真洗手。十、诊疗过程中产生的医疗废物按医疗废物管理制度规定的处理。 2013年7月 医院感染病例监测、报告制度一、医院感染病例监测、报告制度1.各级医师为医院感染病例的责任报告人，对医院感染病例做到早发现、早报告、早隔离、早诊断、早治疗。2.经治医师发现可疑医院感染病例及时报告主治科主任，科内进行讨论确定是否为医院感染，当时不能确诊者要密切观察其病情变化。3.经治医师确诊医院感染病例及时报告科主任，并于24小时内报告医院感染管理科，认真填写医院感染病例登记表和科内医院感染病例记录。4.临床科室发现可疑医院感染流行，应及时上报科主任，并同时上报医院感染管理科，主动配合医院感染管理科进行流行病学调查和感染控制措施的实施。二、定期汇总各临床科室每月应汇总、上报、分析本科室的医院感染率、感染部位等，以便及时发现流行趋势，有针对性地采取预防措施，预防医院感染暴发。三、处罚为防止医院感染谎报、漏报、瞒报的现象发生，及由此造成的医院感染暴发，根据情节轻重追究科室及相关人员责任，并参照奖惩制度给予相应的处罚。 2013年7月 消毒隔离制度一、医护人员工作时必须穿工作服、戴工作帽，并保持衣帽整洁，进行无菌操作时需戴口罩，并严格遵守无菌技术操作原则、手卫生规范。 二、室内布局合理，分区明确，标志清楚。保持清洁、整齐、通风、无杂物、无灰尘。每天用消毒液抹台面和湿拖地面一次，紫外线照射消毒空气1次。设有流动水洗手设施或备有手消毒设施。（有的科暂达不到） 三、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。 四、正确使用消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性无菌用品，使用后规范收集、无害化处理。 五、各种医疗用品（包括听诊器、血压计、体温计等）要一用一消毒或灭菌。无菌物和非无菌物应分开放置，并有明显标记，按灭菌日期依次放入专柜。使用时遵循先进先出的原则。 六、无菌无菌敷料罐/储槽一经打开，使用时间最长不得超过24小时。已经打开的暴露于空气中的无菌包使用时间最长不得超过4小时。 七、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。 八、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换次，容器每周灭菌次。 九、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终未消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。 十、病员所用被褥、衣服每周更换l次。病床应湿式清扫，一床一套（巾），用后消毒。病人出院、转科、死亡后，病床单元必须进行终末消毒，一次性便器用后送焚烧炉焚烧。禁止在病房、走廊清点更换的被服。 十一、当有血迹、体液及排泄物等污染时，应立即用含有效氯500mg/L 1000mg/L含氯消毒剂拖洗或擦洗。拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再晾干。清洁工具应有醒目标志，严格分区，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。 十二、对破伤风、炭疽、绿脓杆菌等引起的特殊感染病人，要严格隔离。用过的器械、被服要严格消毒，用过的敷料应焚烧。 十三、传染病人所有物品先消毒处理后方可送出。 十四、在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。 十五、垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾置有明显标识的黄色塑料袋内，必须进行无害化处理。 消毒药械管理制度一、管理部门职责1. 医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。2. 医院感染管理科按照国家有关规定，负责对全院消毒灭菌药械的购人进行监督把关，对其储存和使用进行监督、检查和指导，存在问题及时汇报医院感染管理委员会。3. 采购部门应根据临床需要及医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要的证件，确保进货产品的质量，并按有关要求进行登记。二、消毒药械存放、使用及管理要求1. 消毒药械卫生许可批件的有效期满前，采购部门应及时向供货单位索要新证件的复印件。2. 消毒药械的命名、标签(含说明书)应当符合卫生部的有关规定，进口消毒药械要有中文标识。3. 消毒药应于干燥、通风、避光的物架上保存，距离地面2Ocm，距离墙壁5cm，距离屋顶5Ocm，近效期先用，远效期后用。4. 医院自配消毒药剂，应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等，以备查验。5. 各科室应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项;掌握消毒灭菌药械的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题及时报告医院感染管理科予以解决。6. 使用部门对应用中的消毒剂定期进行化学监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测，并按要求7. 引进、购买新的消毒药械，由使用单位、医院感染管理科和采购中心共同签署消毒药械购买申请三联单。 一次性使用无菌医疗用品管理制度为加强一次性使用无菌医疗用品(器械)的监督管理，国务院、卫生部和国家药监局均已下发重要文件，为规范一次性医疗用品的购入、储存、使用及用后处理等各环节的管理，保证产品使用安全有效，维护广大患者的合法权利，消除医疗安全隐患，特制定如下制度。 一、一次性使用无菌医疗用品的采购及库房存放要求1.医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由设备科统一集中采购，使用科室不得自行购入。2.医院应从具有医疗器械生产企业许可证或医疗器械经营企业许可证的企业购进合格产品。3.设备科采购一次性无菌医疗用品必须索取下列证件:(1)从生产企业购入时要查验的证件1)加盖本企业印章的医疗器械生产企业许可证、医疗器械产品注册证、卫生许可证的复印件及产品合格证。2)加盖本企业印章和企业法定代表人印章或签字的企业法定代表人的委托授权书原件、委托授权书应明确授权范围。3)销售人员的身份证。4)省级卫生行政部门核发的备案凭证。进口一次性使用医疗用品应有卫生部的备案凭证。(2)从经营企业购人时要查验的证件1)加盖本企业印章的医疗器械经营企业许可证、医疗器械产品注册证的复印件及产品合格证。2)加盖本企业印章和企业法定代表人印章或签字的企业法人的委托授权书原件、委托授权书应明确授权范围。3)销售人员的身份证。4)省级卫生行政部门核发的备案凭证。进口一次性使用医疗用品应有卫生部的备案凭证。4.器械管理部门应建立一次性无菌医疗用品验收制度，严格执行并做好记录。严禁采购未经注册、无合格证明、过期或者淘汰的产品。质量验收包括以下项目。(1)订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业/经营企业相一致。(2)查验每箱产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期、产品标识和失效期等;进口的一次性无菌医疗用品应具有灭菌日期和失效期等中文标识。(3)产品包装有无破损，标识不清等。5.医院库存保管部门应专人负责，并建立登记账册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、规格型号、产品数量、单价、生产批号、灭菌批号、产品有效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人签字等。按照记录应能追查到每批一次性医疗用品的进货来源。6.一次性医疗用品应存放阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面2Ocm，距墙壁5cm。不得将包装破损、失效、霉变的产品发至使用科室。二、一次性使用无菌医疗用品的使用管理1.使用科室与库房保存部门要建立严格的领用登记制度。2.使用科室在使用前应检查一次性使用无菌医疗用品的小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。防止过期、不合格产品用于临床。3.使用时若发生热原反应，感染或其他异常情况时，必须及时留取标本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科和器械设备采购部门。4.医院使用一次性无菌医疗用品发生严重不良事件时，应在事件发生后24小时内报告院领导，同时报告卫生行政部门和药品监督管理部门。5.医院发现不合格或质量可疑产品时，应立即停止使用，封存，并及时报告药品监督管理部门。不得擅自做退、换货处理。三、一次性使用无菌医疗用品的用后处理一次性使用输血器(袋)、输液器、注射器、与体液、血液直接接触的各种介入性管道等可放入双层黄色包装袋直接焚烧;注射器针头、各种穿刺针应放入利器盒焚烧处理。 手卫生制度一、各临床医技科室定期开展手卫生的培训，掌握手卫生知识、方法。保证洗手与手消毒效果监测的结果符合国家有关规定。二、各科室配备有效、便捷的手卫生设备和设施。包括流动水、合格的手清洁剂与手消毒剂。三、医务人员严格按照洗手与手消毒指证、手卫生方法认真洗手或手消毒。四、重点部门如手术室、产房、急诊室、消毒供应室、口腔科、内镜室、临床检验室必须安装非手触式水龙头开关。五、洗手液的容器定期清洁和消毒。禁止将洗手液直接添加到未使用完的出液器中，必须在清洁、消毒取液器后添加洗手液。六、手消毒剂的包装和洗手后的干手物品（毛巾）或设施（烘手机）应避免造成二次污染。七、医院应每季度对重点部门进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑流行暴发与医务人员手有关时，及时进行监测。（暂做不了但应知道）八、医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。九、进行侵入性操作时必须戴无菌手套，戴手套前后必须洗手。生物安全管理制度工作人员必须认真负责，严格遵守实验室规章制度，严格执行各种操作规程。1.工作人员必须认真负责，严格遵守实验室规章制度，严格执行各种操作规程。2.工作人员在实验室应穿工作服，必要时需带防护眼镜。3.工作人员手上有皮肤破损或皮疹时应戴手套。4.可能产生致病微生物气溶胶或出现溅出的操作以及处理高浓度或大容量感染性材料均应在生物安全柜为宜，并使用个人防护设备。5.上述材料的离心操作如使用密封的离心机转子或安全离心杯，且只在生物安全柜中开闭，可在实验室中进行。6.当微生物的操作不可能在生物安全柜内进行而必须采取外部操作时，为防止感染性材料溅出或雾化危害，必须使用面部保护装置(护目镜、面罩、个体呼吸保护用品或其他防溅出保护设备)。7.在实验室中应穿着工作服。离开实验室时，工作服必须脱下并留在实验室内。不得穿着外出，更不能携带回家。8.当手可能接触感染材料、污染的表面或设备时应戴手套。如可能发生感染性材料的溢出或溅出，宜戴两副手套。不得戴着手套离开实验室。工作完全结束后方可除去手套。一次性手套不得清洗和再次使用。9.每天至少消毒一次工作台面，活性物质溅出后要随时消毒。医务人员职业卫生防护制度一、定期开展职业卫生防护知识的培训，使医务人员掌握相关防范措施、标准预防原则等，有效预防自身感染。二、工作人员上岗着装符合要求（工作帽、工作服，必要时戴口罩、手套、隔离衣、专用防护鞋、防护镜、防护面罩），认真落实手卫生制度，正确使用防护用品。三、医务人员对病人的排泄物、血液、体液无论是否被污染或接触非完整皮肤和粘膜都必须采取标准预防措施。在标准预防的基础上，根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触传播的隔离、空气传播的隔离和飞沫传播的隔离。四、污染的医疗仪器设备或物品应正确处理，物体表面、环境、衣物按规定进行消毒。锐利器具和针头应小心处理，防止锐器伤。严格禁止针头回套操作，以防刺伤。工作人员发生医院感染事件以及锐器伤，应及时报告医院感染管理科。五、从事医疗废物收集、运送、储存、处置、消毒工作等工作人员和管理人员，配备必须的防护用品，垃圾回收人员必须戴口罩帽子和胶皮手套，穿工作服，回收物品后和下班前要注意清洁双手。定期进行健康检查，必要时对有关人员进行免疫，防止其健康受到损害。六、各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时及时摘手套。严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。七、医务人员如有伤口、皮炎等，不应参加血源性传染疾病病人的直接诊疗工作，如须参加应戴双层手套。 2013年7月 医院感染质量控制与考评细则表1 医院感染管理质量控制督查内容及考核标准(临床科室)考核项目考核标准落实情况一、医院感染管理组织1.有科室医院感染管理小组2.参加医院感染会议二、医院感染管理的规章制度有规章制度，并按规定落实三、医院感染知识培训1.医务人员参加医院感染培训，要求6学时/年2.有医院感染知识培训记录3.参加全院考试，一次/年四、医院感染监测1.医院感染病例24h内上报2.填报医院感染病例登记表3.有医院感染病例登记本，感染病例及时登记4.填写病历首页医院感染相关项目5.完善各项相关的辅助检查6.医院感染漏报率10五、抗菌药物使用情况1.有“围手术期”用药制度，并按规定落实2.有使用指征3.根据药敏结果用药，提高送检率4.病历中写明给药剂量、途径5.书写规范六、消毒效果监测1.空气监测合格2.物体表面监测合格3.医务人员手监测合格4.使用中的消毒剂微生物监测合格5.有微生物监测报告6.紫外线灯管监测，1次/半年，资料保留3年7.紫外线灯照射消毒有登记8.使用中消毒剂监测(消毒剂浓度试纸)，1次/日，并有监测记录9.消毒剂在有效期内使用10.消毒药不得与口服、注射、静点药放在一起七、一次性医疗卫生用品1.在有效期内使用2.包装完好无破损，标识清楚3.存放于阴凉、干燥、通风良好的物架上，距离地面2Ocm，距离墙壁5cm4.注射器、输液器使用后直接投入双层黄色包装袋5.输液器头皮针、注射器针头直接投入利器盒6.无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24h八、无菌物品使用情况1.在有效期内使用(温度25以下10-14天，潮湿多雨季节7天)2.包内有无菌指示卡，包外有无菌标志(3M胶带)、灭菌日期3.有无菌物品使用登记4.单独存放，距离地面20cm，距离墙壁5cm5.无菌操作前，按规定要求洗手，穿隔离衣，严格按照无菌操作规程操作九、消毒隔离执行情况1.治疗室、换药室、处置室布局合理，分区明确2.注射、静点用皮肤消毒剂标明开启日期，开启后在72h内使用3.治疗室外污染治疗车上物品应严格分层摆放，上层为清洁区，下层为污染区4.无菌镊子罐(干罐)2类环境，4h更换1次，其它地方独立包装。5.进人病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂6.病床应湿式清扫，一床一套(巾)7.病室床头柜应1桌一抹布，使用后消毒8.病人衣服、床单、被套、枕套每周更换一次，枕芯、棉被褥、床垫定期消毒，遇有血液、体液污染时，应及时更换9.病人出院、转科或死亡后，床单位必须进行终末消毒10.医疗废物和生活废物分类收集11.损伤性医疗废物置利器盒，其他医疗废物置双层黄色包装袋12.包装袋(盒)外面有警示标识和产生科室、日期13.建立医疗废物登记制度，资料保留3年14.连续使用的氧气湿化瓶，24h更换消毒，用毕终末消毒，干燥保存15.不同病种，分别收容16.墩布分区使用，标记明确17.墩布定期消毒，悬挂晾干18.诊疗护理患者之间用流动水洗手或用快速手消毒剂进行手的消毒19.科室卫生清洁,天肉眼可见灰尘，物品摆放整齐十、口服药、静点药1.在有效期内使用2.存放于阴凉、干燥、通风良好的物架上，距离地面20cm，距离墙壁5cm3.抽出的药液、静脉输入用无菌液必须注明开启时间超出2h后不得使用4.启封抽吸的各种溶媒、麻醉药超过24h不得使用，尽量用小包装 考核标准*:其他重点科室末述及的部分参照临床科室，后同。 表2 医院感染管理质量控制督查内容及考核标准(产房、手术室)考核项目考核标准落实情况一、医院感染管理的规章制度有规章制度，并按规定落实二、布局1.布局合理，严格分区2.有隔离产房或产床、待产室、隔离婴儿室和手术室三、消毒隔离1.进入产房、婴儿室、手术室应更衣、换鞋、戴帽子、口罩2.护理每个病人或婴儿间隔中应洗手3.婴儿洗澡用具一婴一用一消毒4.婴儿奶瓶一婴一用一灭菌 表3 医院感染管理质量控制督查内容及考核标准(门诊部)考核项目考核标准落实情况一、消毒隔离制度有消毒隔离规章制度二、消毒隔离1.接触病人实施基本防护2.诊室每日清洁消毒3.诊室空气流通4.医务人员每接诊一位患者后进行手的清洗消毒5.筛查门诊医护人员防护参照卫生部医护人员防护着装指南筛查门诊服务流程及消毒隔离参照卫生部医院预防与控制传染性非典性肺炎(sARs)医院感染的技术指南 表-4 医院感染管理质量控制督查内容及考核标准(血库)考核项目考核标准落实情况一、制度有消毒隔离规章制度二、布局布局合理，有清洁区、半污染区、污染区三、消毒隔离1.进入血库的血液及试剂证件齐备2.专用储血冰箱定期清洁消毒，每月对冰箱内壁做生物学监测，并保存监测报告3.采血、发放血液、血浆置换术应在D类环境申进行4.废弃的血液及一次性医疗用品焚烧处理 表5 医院感染管理质量控制督查内容及考核标准(检验科)考核项目考核标准落实情况一、消毒隔离制度有消毒隔离规章制度二、消毒隔离1.采血一人一巾一针一管2.废弃的标本、培养基和毒(菌)种保存液等实验室废物经压力蒸汽灭菌后置双层黄色包装袋，送医疗废物暂存处交由国家指定焚烧单位焚烧处置3.实验用损伤性医疗废物投入利器盒焚烧处置4.工作前、工作后或检验同类标本后再检验另一类标本前应洗手5.使用打印机打印报告单后下发，如有污染消毒后下发6.定期对室内进行消毒，有消毒登记7.建立医疗废物收集登记制度，资料保留3年三、MRSA病例监测发现MRSA病例24h内报告医院感染管理科 表6 医院感染管理质量控制督查内容及考核标准(供应室)考核项目考核标准落实情况一、医院感染管理的规章制度有规章制度，并按规定落实二、布局布局合理，严格分区，人流、物流分开，物流由污到洁三、培训培训后持证上岗四、灭菌物品1.包内有灭菌指示卡，包外有灭菌标志(3M胶带)、灭菌日期2.在有效期内使用(温度25以下1014天，潮湿多雨季节为7天)3.存放于无菌区密闭的橱柜内，橱柜应距地面2025cm，距墙壁5cm4.储存柜、架每天清洁消毒五、消毒隔离1.各种物品车有洁、污标志2.发放无菌物品的车用后必须经消毒后方可进入无菌区3.回收污染物品的车使用后应每天消毒4.各种包布一用一洗一更换，保证无缺损六、压力蒸汽l.B-D试验，每日1次2.压力蒸汽灭菌器微生物监测，每月1次3.无菌物品贮存室空气培养，每月1次七、环氧乙烷灭灭菌效果监测压力蒸汽灭菌器微生物监测，每月1次 表7 医院感染管理质量控制督查内容及考核标准(内镜室)考核项目考核标准落实情况一、制度有消毒隔离规章制度二、布局设诊查室、洗涤消毒区、清洁区三、消毒隔离1.进入无菌组织或器官的内镜、活检钳必须灭菌，消化道、呼吸道、阴道内镜必须消毒2.消毒剂定期监测，有记录3.内镜诊治前对病人进行HBsAg、HCV等过筛检查4.消毒后内镜，储存前先干燥处理，再悬挂于无菌柜内保存5.内镜诊治病人之间进行消毒6.清晨第一次使用的内镜必须重新消毒后使用7.一次性使用导管应建立领取、使用、废弃登记制度，登记资料保留3年8.胃镜、肠镜诊疗工作分室或分开时间段进行9.消毒后的胃镜、肠镜存放在不同的消毒储存柜内10.医务人员在为不同的患者诊疗操作间进行手的清洗或消毒 表8 医院感染管理质且控制督查内容及考核标准(洗衣房)考核项目考核标准落实情况一、制度有消毒隔离制度二、布局1.布局合理，严格分区，设专用通道，物流由污到洁2.指定地点收集污物，避免在病房内清点3.有专用婴儿衣物操作台三、消毒隔离1.运送车辆洁污分开，有明显标识，并每日消毒2.回收的衣物在9O以上热水洗涤消毒3Omin，有血液、粪便等污染的衣物必须分机清洗3.婴儿、医务人员、病人的衣物分机清洗4.定期对室内环境进行紫外线消毒，有消毒累计时间记录5.对各实验室产生的实验室废物经压力蒸汽灭菌处理，并建立交接登记及消毒登记，资料留存3年6.对感染性疾病科特殊感染性疾病患者衣物进行压力蒸汽灭菌处理后再进行清洗 表9 医院感染管理质量控制督查内容及考核标准(器械管理部门)考核项目考核标准落实情况一、制度有消毒隔离制度二、一次性医疗卫生用品1.各种证件齐全，有相应的管理制度2.包装完好无破损3.进口的一次性医疗卫生用品一定要有中文标识4.存放于阴凉、干燥、通风良好的物架上，距离地面20cm，距离墙壁5cm5.建立登记账册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、供需双方经办人姓名等6.发放物品有登记7.室内卫生清洁，物品摆放有序表10 医院感染管理质且控制督查内容及考核标准(口腔科)考核项目考核标准落实情况一、制度有消毒隔离制度二、布局布局合理，独立设置器械清洗消毒室和无菌物品存储室，与诊疗区域分区明确，并有明显标识三、消毒隔离1.设专用的器械清洗池、配备器械自动超声清洗消毒机2.配备压力蒸汽灭菌器、干热灭菌器3.进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或者灭菌的要求4.凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，使用前必须达到灭菌5.接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，使用前必须达到消毒6.凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须消毒7.根据采用的消毒与灭菌的不同方式对口腔器械进行包装，并在包装外注明消毒日期、有效期8.采用快速压力蒸汽灭菌器裸霹灭菌后物品，存放于专用灭菌容器内备用，一经打开使用，有效期不得超过4h9.压力蒸汽灭菌器专人负责，并建立消毒登记制度，定期对其消毒效果进行生物学监测，资料保留3年10.使用中的化学消毒剂每日进行浓度监测，使用中的消毒剂每季度进行一次微生物污染监测，使用中的灭菌剂每月进行一次微生物污染监测11.麻醉药品应注明开启时间，启封后使用时间不得超过24h12.口腔诊疗器械使用后，先用加酶洗液清洗，再用流动水冲洗干净;对结构复杂、缝隙多的器械，应当采用超声清洗13.清洗后的器械应当擦干或者采用机械设备烘干14.每次治疗开始前和结束后及时踩脚闸冲洗管腔30s，减少回吸污染15.每日对诊疗、清洗、消毒区域进行清洁、消毒，污染后要随时消毒处理16.每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒四、医疗废物1.诊疗过程中产生的利器医疗废物投入利器盒，其他医疗废物投大黄色包装袋2.医疗废物包装袋外标明产生科室、日期3.建立医疗废物登记，要求科室负贡医疗废物人员与医疗废物暂存处工作人员建五交接签字，登记资料保留3年五、防护1.医务人员进行口腔诊疗操作时，应当戴口罩、帽子2.可能出现病人血液、体液喷溅时，应当戴护目镜3.每次操作前及操作后应当严格洗手或者手消毒4.医务人员戴手套操作时，为每一位病人治疗后应当更换手套并洗手或者手消毒5.对口腔诊疗器械进行清洗、消毒或者灭菌的工作人员，在操作过程中应当做好个人防护工作 手术部位感染预防与控制标准操作规程（一）手术前1择期手术患者应尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。2充分控制糖尿病手术患者的血糖水平，尤其避免术前高血糖。3尽可能缩短术前住院时间。4若无禁忌证，术前应使用抗菌皂或皂液洗澡。5避免不必要的备皮，确需备皮应术前即刻或在手术室进行，尽量使用不损伤皮肤的方法如剪毛或脱毛。6需要做肠道准备的患者，术前一天分次口服非吸收性抗菌药物即可。7有明显皮肤感染的工作人员，未治愈前不宜参加手术。(二)手术中1有预防用药指征者，应切皮前30min或麻醉诱导期静脉给药。手术时间超过3 h，或超过所用药物半衰期的2倍以上，或失血量大(1 500 m1)，术中应追加一剂。2严格遵循医务人员外科手消毒标准操作规程。3手套穿孔率较高的手术，如部分骨科手术，应戴双层手套。4术前碘伏皮肤消毒，。5术中应主动加温，保持患者正常体温。6手术野冲洗应使用温(37)的无菌生理盐水。7需引流的切口，首选闭式引流，应远离切口部位戳孔引流，位置适当确保充分引流。(三)手术后1接触切口以及切口敷料前后均必须进行手卫生。2换药操作应严格遵守无菌操作原则。3除非必要，尽早拔除引流管。医院内肺炎预防与控制标准操作规程医院内肺炎(HAP)是我国最常见的医院感染类型，呼吸机相关肺炎(VAP)是其中的重要类型，预后较差。1对存在HAP高危因素的患者，建议使用含02的氯己定(洗必泰)漱口或口腔冲洗，每26 h一次。2如无禁忌证，应将床头抬高约30。3鼓励手术后患者(尤其是胸部和上腹部手术患者)早期下床活动。4指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。5提倡积极使用胰岛素控制血糖在80110 mgd1。6.对于使用呼吸机的患者，还应考虑以下几点。(1)严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气；(2)如要插管，尽量使用经口的气管插管；(3)有建议保持气管插管气囊压力在20 cmH2O上；(4)吸痰时应严格遵循无菌操作原则，吸痰前、后，医务人员应做手卫生；(5)呼吸机螺纹管和湿化器应每周更换12次，有明显分泌物污染时应及时更换；螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道；湿化器添加水应使用无菌用水，每天更换；(6)每日停用镇静剂，评估是否撤机和拔管，减少插管天数。8应对医务人员包括护工，定期进行有关预防措施的教育培训。导管相关血流感染预防与控制标准操作规程（一）置管时1深静脉置管时应遵守最大限度的无菌屏障要求。插管部位应铺大无菌单；操作人员应戴帽子、口罩，穿无菌手术衣；认真执行手消毒程序，戴外科手套，置管过程中手套意外破损应立即更换。2权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人应首选锁骨下静脉，尽量避免使用股静脉。3宜采用2氯己定乙醇制剂消毒穿刺点皮肤。4宜选用内层含有抗菌成分的导管。5患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。(二).插管后1应用无菌透明专用贴膜或无菌纱布覆盖穿刺点，但多汗、渗血明显患者宜选无菌纱布。2应定期更换穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间：无菌纱布为2天，专用贴膜可至7天，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换。3接触导管接口或更换敷料时，应进行严格的手卫生，并戴检查手套，但不能以手套代替手卫生。4保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换。5患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不要把导管浸入水中。6输液管更换不宜过频，但在输入血及血制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及时更换。7对无菌操作不严的紧急置管，应在48 h内更换导管，选择另一穿刺点。8怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管。9应每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。三.培训与管理1置管人员和导管维护人员应持续接受导管相关操作和感染预防相关知识的培训，并熟练掌握相关操作技能，严格遵循无菌操作原则。2定期公布导管相关血流感染(CR-一BSI)的发生率。 四、循证医学不推荐的预防措施1常规对拔出的导管尖端进行细菌培养2在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏。3常规使用抗感染药物封管来预防CR-BSI。4全身用抗菌药物预防CR-BSI。5为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。6为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管。7常规在中心静脉导管内放置过滤器预防CR-BSI。 手卫生SOP一、定义洗手(handwashing)，即医务人员用肥皂(皂液)和流动水，去除手部皮肤污垢和暂居菌的过程。二、设施1流动水。2非手接触式水龙头开关。3清洁剂，宜含有护肤成分和使用一次性包装，重复使用的容器每次用完应清洁、消毒。若为肥皂，应保持清洁与干燥。4应配备一次性干手纸巾或烘手机，或其他可避免二次污染的干手方三、方法1打湿：流动水打湿双手。2涂抹：足量皂液涂抹双手所有皮肤。3揉搓：揉搓双手至少15 s，具体揉搓步骤如