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提高安全意识 防患与未然 -护理安全（不良事件相关知识培训） 刘爱丹回顾2008年患者安全目标的十个目标：(一)严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。附 患者身份识别制度 图(二)提高用药安全 附图 用药错误的防范 用药安全制度与流程 (三)建立与完善在特殊情况下医务人员间的有效沟通，做到正确执行医嘱。附 2011年医嘱查对制度医嘱转抄与执行制度2009补充 医嘱制度与执行流程2010年图（四）建立临床实验室“危急值”报告制度。危机值口头报告制度与执行流程2010年（五）严格防止手术患者手术部位及术式发生错误。（六）严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求。（七）防范与减少患者跌倒事件发生 1、建立跌倒报告与伤情认定制度和程序。2、认真实施有效的跌倒防范制度与措施。（八）防范与减少患者压疮发生 1.建立压疮风险评估与报告制度和程序。2.认真实施有效的压疮防范制度与措施。3.有压疮诊疗与护理规范实施措施。（九）鼓励主动报告医疗安全（不良）事件1 积极倡导医护主动报告不良事件，有鼓励医务人员主动报告的制度与机制。2、非处罚性的不良事件报告系统。3、鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的具体案例。（十）鼓励患者参与医疗安全一、护理不良事件的定义 是指患者在医院就诊、治疗期间，发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，主要包括给药错误、跌倒、压疮、管道滑脱、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关、非正常的意外事件等。 二、护理不良事件分类1.潜在不良事件2.无伤害不良事件3.轻度伤害不良事件4.中度伤害不良事件5. 重度伤害不良事件6. 极重度伤害不良事件。三、护理不良事件的发生原因1查对制度不严 因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。2.不严格执行医嘱 表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。3.药品管理混乱 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。4.不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程。5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果； 6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。四、护理不良事件预防措施1 严格执行护理三查七对制度。2 严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。3 加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，严格交接班，做到帐物相符。4 定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。5 各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。 6 严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。 7 定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样，保证病人安全。 8 严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。 9 提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。 10 学习相关护理法规，了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。 11 护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。五、护理不良事件上报及处理流程 发生护理缺陷、事故、纠纷 积极采取补救或抢救措施 妥善保管有关记录、标本、化验结果，造成缺陷的药品、器械 当事人立即上报值班医生、护士长、科主任 护士长当日报护理部 科室当事人填写护理不良事件上报表，记录缺陷经过、原因、结果及本人对事件的认识 疗区护士长及时对事件进行调查，科内组织讨论分析原因，及时反思制度流程或指引出存在的问题，制定纠正措施，在一周内将讨论结果记录护理不良事件上报表，上交护理部，护理部定期跟踪改进措施的落实. 六、护理不良事件上报表 附 图七、护理不良事件与隐患主动报告制度 （一）护理不良事件与隐患缺陷报告制度1.上报范围： 可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。濒临事件上报：有些事件虽然当时并未造成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害也需上报。2.上报制度：鼓励护理人员主动上报不良事件与隐患缺陷。各科室建立护理不良事件与隐患缺陷登记记录。发生不良事件后要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施。避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降到最低程度。当事人要立即向护士长汇报，护士长要逐级上报发生不良事件的经过、原因、后果。并按规定填写护理不良事件上报登记表24小时内上报护理部。发生严重不良事件的有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。不良事件发生后，科室要组织护理人员进行讨论，分析发生原因，提高认识吸取教训，改进工作，根据情节及对患者的影响提出处理意见。护理部定期组织有关人员分析不良事件与缺陷的原因，并提出防范措施，不断改进护理工作制度。3.激励措施，免罚及奖励对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果经护理部讨论减轻或免于处罚。对不良事件首先提出建议性意见的科室或个人给予奖励。对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。注:护理差错事故登记报告和管理制度废止，应用此制度。附：关于鼓励护理不良事件上报及护理会诊质控优质加分规定 为了鼓励护理不良事件上报，建立主动报告的激励机制，提高疑难病例护理会诊的能力，解决患者实际问题，即日起对护理不良事件上报、护理会诊在优质专项奖励中加分。九.护理不良事件主动报告的作用1.实施主动报告护理不良事件，可以减少护理不良事件发生，提高病人满意度。2.不良事件管理增强了护士风险防范意识 3.应用不良事件主动报告制度后，可以及时发现日常护理工作过程中存在的问题，并及时改进，加强了病区的自查与互查工作，有效规范护理工作行为，增强了护士工作的自律性和工作责任心。4.护士的学历及工作年限对于有效实施护理不良事件主动报告制度有相当大的关系，工作时间长、学历高的护士更具有主动报告的趋向，而工作时间短、学历低的护士则相对害怕或避免进行主动报告。5.为了建立有效的主动报告制度，核心点还是必须让上报者了解到这种上报制度的绝对无惩罚性，作为一种科学的管理模式，目的在于建立健康的报告文化氛围，完善防范系统，改进系统错误，而不是处罚当事护士和当事科室，从而建立有效、通畅、无障碍、非惩罚性的不良事件报告系统。十如何防范与减少患者压疮发生 （一）压疮的预防规范1.对新入院的患者，病房护士均进行皮肤评估、筛选。2.病区护士应对住院患者的皮肤情况进行严密监控。3.病区护士每天在护理过程中应密切观察特级、一级护理患者及二级护理生活不能完全自理患者的皮肤情况。4.在观察的过程中，对患者的皮肤进行评估（评估内容按危重患者压疮危险性评估），经过评估，属高度危险患者，须进行预报。5.预报需经过护士长的确认，按照压疮管理流程，填写压疮预报表.6.对预报的患者应积极采取有效的压疮预防措施.7.压疮预防措施包括:（1）护士层面：保持患者衣裤及床单位的平整、清洁与干燥。每天晨、晚间护理时对患者进行皮肤护理。使用气垫床。建立翻身记录卡。每12小时翻身1次，并记录于翻身卡上。班班交接。（2）护士长层面：24小时内将压疮报告表交护理部。记录于压疮登记本上。每天查看患者的皮肤情况。检查护理人员的压疮预防措施落实情况。每周2次记录跟踪督导情况。（3）护理部层面：护理部压疮管理责任人，一旦接到压疮预报表，应立即前往科室对患者压疮进行评估认定。经常深入该病区检查患者的皮肤情况。检查压疮预防措施落实情况。每周记录跟踪情况一次。（二）压疮的报告和管理制度1.患者入院后护士应全面检查患者的皮肤情况。2.发现有带入的压疮或在院新发压疮，应详细填写 压疮报告表。3.护士长应在24小时内，将 压疮报告表递交到护理部。4.护士应根据压疮创面的情况，监测全身皮肤情况，做好压疮的预防措施。5.压疮管理责任人、护士长，密切监测压疮创面发展情况、其他部位皮肤预防措施的落实。6.按照压疮管理规定，认真填写一周一次及每周两次的压疮跟踪记录。7.在院新发压疮护理部质控组应参加科内讨论，提出指导性意见及改进措施。（三）压疮报告和跟踪表 附 （四）压疮风险评估制度1、病区护士应对住院患者的皮肤情况进行严密监控。2、在观察的过程中密切观察特、一级护理患者及二级生活不能完全自理患者的皮肤情况。3、在观察的过程中，对患者的皮肤进行评估（评估内容按压疮风险评估表），经过评估，属高度危险患者须进行预报。4、预报需经过护士长确认，按照压疮管理流程填写压疮报告表。5、对报告的患者应积极采取有效的压疮预防措施。管路滑脱的防范（一)患者管路滑脱风险评估制度1 凡意识 障碍、病情危重、应用特殊引流、特殊病情需求等患者置引流管时，应进行管路滑脱风险评估，并填写“患者风险告知书”。2 持续置引流管患者责护每三日再评估一次，分值越低，脱管风险越高。3 置引流管患者均要采取相应防护措施，并告知患者及家属保持管道功能位置，避免导管受压，翻身时注意勿牵拉。4 “患者脱管风险告知书”及“患者脱管风险量表评分”护士长统计并保存一年。（二）管路滑脱预防及报告制度（试行）表十二跌倒、坠床的防范（一）住院患者坠床跌倒风险评估制度1、凡以下患者入院或转入24小时内均需要进行坠床、跌倒的危险因子评估：（1）最近一年曾有不明原因跌倒经验（2）意识障碍（3）视力障碍（4）活动障碍、肢体偏瘫（5）年龄65岁（6）体能虚弱（7）头晕、眩晕、体位性低血压（8）服用影响意识或活动的药物：散瞳剂、镇静安眠剂、降压利尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂 （9）住院中无家人或其他人陪伴2、病情改变（意识、肢体活动改变）由负责人员评估。3、评估得分4分为高危性伤害跌到坠床高危人群，应在床头悬挂警示标识并采取相应防范措施。4、凡高危性伤害跌到坠床高危人群，每周需重新评估一次。如评估分4分则不属高危人群，不需要再评估。5、评估单存放于病历中。6、2012年1 月前跌倒评估单废止。（二）坠床跌倒预防及报告制度（试行）导管脱落评估表（三）坠床与跌倒伤情认定制度与程序 附 图（四）跌到伤害严重度分级1、严重度1 级不需或只需稍微治疗与观察，如：擦伤、挫伤、不需缝合之皮肤小撕裂伤等。2、严重度2级需要冰敷、包扎、缝合或夹板等的医疗或护理的处置或观察，如：扭伤、大或深的撕裂伤、小挫伤等。3、严重度3级需要医疗处置及会诊，如：骨折、意识丧失、精神或身体机能改变等。（五）住院患者坠床跌倒风险评估与防范 住院患者坠床跌倒风险评估与防范科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 诊断： 入院或转入日期： 年 月 日坠床、跌倒的危险因子评估：1、最近一年曾有不明原因跌倒经验（1分）2、意识障碍（1分）3、视力障碍（1分）4、活动障碍、肢体偏瘫（3分）5、年龄65岁（1分）6、体能虚弱（3分）7、头晕、眩晕、体位性低血压（2分）8、服用影响意识或活动的药物（1分）：散瞳剂 镇静安眠剂 降压利尿剂 镇挛抗癫剂 麻醉止痛剂 9、住院中无家人或其他人陪伴（1分）目前评估得分： 分备注 (1)病人入院或转入24小时内评估；(2)病情改变(意识、肢体活动改变)由负责人员评估；(3)4分，为高危性伤害/跌倒/坠床，每周重新评估一次。高危跌倒、坠床的预防方法：1、呼叫器放于患者易取位置，引导患者熟悉病房环境。2、避免穿大小不合适的鞋(或拖鞋)，应用合适的助行器等辅助用物，以协助患者之活动。3、无论在卧床或下床活动时，应随时有陪伴在患者身旁。4、注意患者服药后情形，若感头晕、虚弱无力时，确保其在床上休息，并请告知医护人员。5、若患者意识不清楚或乱动时，为维护患者安全，需予以使用约束带。6、至卫生间入厕时，陪伴请勿随意离开患者。7、病房之医疗设备如有损坏或使用不便(电灯等)，请立即通知医护人员予以处理。8、教导偏瘫患者应由健侧边缘上下床。9、有高危跌倒病人的标识。10、改变体位应遵守“三部曲”：即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走。避免突然改变体位，尤其是夜间。患者家属签名： 与患者关系： 日期： 年 月 日责任护士：再次评估时间： 危险因子评估符合哪几项： 总分： 评估者：患者家属签字： 与患者关系： 日期： 年 月 日再次评估时间： 危险因子评估符合哪几项： 总分： 评估者：患者家属签字： 与患者关系： 日期： 年 月 日十三.全院不良事件上报（1-7月）（一）汇总1导管脱落（胃管2例；尿管2例、腹部引流2例；胆管引流1例 ）7例2用药剂量错误2 例3用药时速度错误2例（过慢1例，输液泵故障致输液过快1 例）4药物外渗3例（1例是小儿）5跌倒4 例其中3例骨折（外出未请假摔伤致骨折1例）6坠床 2例7血标本掉地打碎1 例8监护仪指套压迫1例肿胀9.截止8月压疮上报 共209例 难免146例 自带63例（二）分析：1.护理不良事件上报积极主动，大部分护士长均能在不良事件发生后48h内上报，护理人员对护理不良事件不再隐藏，这是实行非惩罚上报的结果。2. 针对我院发生的不良事件采取措施：2.1 提高护士的护理安全意识。2.2 入院告知中写入防跌倒、坠床相关内容，并在第15条，补充“进入洗漱室及卫生间请勿穿拖鞋，以防滑倒摔伤，提高医务人员、患者、家属的关注与重视