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便秘与癌症,阿片类药物仅是癌症患者便秘的原因之一,便秘研究的历史回顾,1965年英国对655例女性及400例男性排便习惯的研究确定正常排便次数为：每日3次至每周3次之间。这一结论一直延用至今11988年罗马会议制定便秘诊疗规程21992年Rome I标准制定21999年Rome II 标准制定，目前普遍采用21999年5月我国便秘诊治暂行标准制定（山东潍坊）32000年美国肠道病协会（AGA）在Rome II 标准基础上制定美国标准 ，不断更新。2,1. Connell AM, et al. Br Med J. 1965 2(5470):109592. Thompson WG.Gastroenterology.2006,130,15521556.3. Xu hui, et al. Continuing Medical Education -Chinese Journal of Gastroenterology. 2003, 5, 19.,慢性便秘的定义-罗马标准,具备在过去12个月中至少12周连续或间断出现以下2个或2个以上症状： （1）1/4的时间有排便费力。 （2）1/4的时间有粪便呈团块或硬结。 （3）1/4的时间有排便不尽感。 （4）1/4的时间有排便时肛门阻塞或肛门直肠梗阻。 （5）1/4的时间有排便需要用手法协助。 （6）1/4的时间有每周排便3次。不存在稀便， 也不符合IBS（肠易激综合症）的诊断标准。,Scott Bleser, et al. The Journal of Family Practice，2005，691698.,慢性便秘的三大症状,便秘是多种疾病引起的一个症状1常出现下述三种排便障碍中的任何一种组合2排便次数减少排便困难或排不尽感粪便干结坚硬,1. Liu XinGuang. Journal of New Medicine, 2003, 13(4), 185186.2. Chen Haozhu, et al. Practice of Internal Medicine, 12 Edition, Peoples Medical Publishing House, 1951,1 Sandler RS, et al. Dig Dis Sci. 1987;32:841-845.,n = 568,慢性便秘的临床表现,1,便秘不仅意味着排便次数减少!,完全自发的肠道运动(CSBMs),CSBMs的正常水平每周的CSBMs为3次,K. Simpson, et al. Current Medical Research and Opinion,2008,12(12),35033512.,便秘的解剖生理基础1,小肠结肠直肠肛门对排便功能的影响，依次增加2,1.Pathology, 6 Edition, Peoples Medical Publishing House.2.Pathophysiology, 5 Edition, Peoples Medical Publishing House.,大脑皮层 产生便意,躯体运动神经 膈肌、 腹肌收缩,粪便刺激感受器 盆神经和腹下神经 脊髓腰骶部（初级排便中枢） 盆神经和阴部神经 降、乙、直肠平滑肌收缩 肛门内、外括约肌舒张 排便,任一环节受影响均会引起便秘！,正常排便反射（中枢及外周机制）,便秘的病因,结、直肠疾病,先天性疾病（巨结肠、长结肠、肠旋转不良等）,后天性疾病（良、恶性肿瘤、慢性扭转、痔疮、特发性巨结肠、结肠无力、直肠脱垂等）,非结、直肠疾病,内分泌、代谢类（糖尿病、甲状腺功能低下、低钾、高钙等）,药物（阿片、抗惊厥药、抗酸药、抗胆碱药、利尿剂等）,神经系统疾病（中枢、外周神经损伤等）,肌源性疾病（淀粉变性、硬皮病、皮肌炎等）,一般病因（不合理饮食、不良排便习惯、滥用泻剂、环境或排便体位改变、年龄因素等）,1.Pathology, 6 Edition, Peoples Medical Publishing House.2.Pathophysiology, 5 Edition, Peoples Medical Publishing House.,便秘的病因,大肠肛门病：先天性疾病，如先天性巨结肠；肠腔狭窄，如炎性肠病、外伤后期及肠吻合术后的狭窄、肿瘤及其转移所致肠狭窄；出口性梗阻，如盆底失弛缓症、直肠内套叠、会阴下降、直肠前突等；肛管及肛周疾病，如肛裂、痔等；其他：如肠易激惹综合征。肠外病：神经与精神疾病，如脑梗死、脑萎缩、截瘫、抑郁症、厌食症等；内分泌与代谢病，甲状腺机能低下、糖尿病、铝中毒、维生素B1缺乏；盆腔病，如子宫内膜异位症等；药原性疾病，如刺激性泻药（酚酞、大黄、番泻叶）长期大量服用可引起继发性便秘，麻醉药（吗啡类）、抗胆碱药、钙通道阻滞剂、抗抑郁药等可引起肠应激性下降；肌病，如皮肌炎、硬皮病等。不良生活习惯：食量过少、食物精细、食物热量高、蔬菜水果少、饮水少，对肠道刺激不足；运动少、久坐、卧床，使肠动力缺乏；由不良的排便习惯引起，如有的小学生因课间时间短忍便不解，导致便秘。社会与心理因素：工作紧张、久坐、运动不足；人际关系紧张、家庭不睦、心情长期处于压抑状态，都可使植物神经紊乱，引起肠蠕动抑制或亢进；生活规律改变，如外出旅游、住院、突发事件影响，都可导致排便规律的改变。,Wang Jun, et al. Chinese Countryside Well-off Technology ，2002，7，43-45.,便秘的流行病学调查,健康人排便习惯调查，确定便秘标准一般人群的便秘的调查，确定一般性防治原则特殊人群便秘的调查（如肿瘤患者、老年人等），开展有针对性的防治措施,主要调查内容,便秘的流行病学调查-1,百 分 比,陈灏珠等。实用内科学(12版)，人民卫生出版社,健康人排便习惯调查,便秘的流行病学调查-2,北京地区的调查结果显示：2500例接受调查者中，慢性便秘检出率为6.07%,女性是男性的4.59倍(P0.001)。1829、3039、4049、5059以及6070岁组的检出率分别为3. 50 % ,7. 67% ,6.27% ,5.00%和6.48%,其中3039岁组明显高于1829岁组( P0.01)国内6个地区8252名60岁以上老年人的便秘发生率为10.9%，且发病率随年龄上升而增加,特殊人群调查(国内结果),1. Guo Xiaofeng, et al. Chinese Journal of Digestion, 2002, 22(10), 6376382. Zheng Hong，et al. Chinese Journal of Geriatrics, 2000, 19(3), 215218,便秘的流行病学调查-3,目前国内没有癌症患者便秘发病率的准确数据国外的数据：宁养院里癌症患者接受便秘活性药物治疗情况的研究约70100%的患者需要进行治疗晚期癌症患者的调查显示约23%80%的患者需要进行便秘治疗,癌症患者便秘的流行病学调查,Liu Duanqi. China Medical Tribune, 2006, 8, 24.,晚期癌症患者常见症状调查,疼痛疲乏无力便秘恶心呕吐抑郁,80 - 90%75 - 90%70%50 - 60%30%40 - 60%,Paul J Daeninck, FRCPC. 2005,癌症患者便秘的原因,肿瘤直接因素 - 肿瘤阻塞肠道1 - 肿瘤外压肠管1 - 神经损伤1 脊髓损伤 肿瘤或转移的淋巴结侵及神经 - 高钙血症2,1.Pathology, 6 Edition, Peoples Medical Publishing House.2.Pathophysiology, 5 Edition, Peoples Medical Publishing House.,癌症患者便秘的原因,肿瘤间接因素 - 进食量减少 - 脱水 - 虚弱、体力差 - 意识不清 - 抑郁 - 住院治疗，排便环境改变,Pathophysiology, 5 Edition, Peoples Medical Publishing House.,多为药物治疗所致 原因： 很多的晚期癌症患者通常患有各种慢性疾病，曾经或仍然需要服用很多种药物，这些药物成为引起便秘的一个重要原因,癌症患者便秘的原因,Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9,-与治疗有关的因素（医源性便秘）,导致医源性便秘的药物,含钙、铝的抗酸剂、硫酸钡、铋剂2砷、铝、汞、磷等中毒1肌肉麻痹剂1抗胆碱能药物1抗惊厥药1抗帕金森病药物2神经节阻断剂1单胺氧化酶抑制剂2,抗肿瘤药物：长春碱阿片类药物 15-HT3拮抗剂1三环类抗抑郁药2利尿剂2补铁剂2长期使用泻剂1,1.Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2. The management of constipation, MeReC Bulletin Volume 10, Number 9, 1999; 33-36,癌症患者便秘的预防,多摄入纤维饮食1适量饮水1适量增加活动量1养成良好的排便习惯1少用引起便秘的药物2不能停用引起便秘药物的患者，应加强监测，考虑对便秘予以预防性治疗2使用阿片类药物的患者，应同时预防性地给予通便药物治疗 2,1. Susan C, et al. Cancer control, 2004, 11（3）, Supplement 1; 3-9 2. Liu Duanqi. China Medical Tribune, 2006, 8, 24.,阿片类药物与便秘,关于缓泻剂与阿片类药物关系的研究,研究背景：临终关怀医院87%的口服强阿片类药物的患者需要使用缓泻剂,74%口服弱阿片类药物的患者需要口服缓泻剂64%未使用阿片类药物的患者需要服用缓泻剂,本研究提示：晚期癌症患者即使不服用阿片类镇痛药，其便秘的发生率也很高，并需要使用缓泻剂治疗,Liu Duanqi. China Medical Tribune, 2006, 8, 24.,阿片类药物仅是引起便秘原因之一,临终关怀医院的研究显示：经统计学处理：由于服用口服强阿片类药物引起便秘的因素仅占 1/4,提示我们：对于接受口服强阿片类药物治疗的癌症患者，出现便秘，其原因有很多种，阿片类药物仅是原因之一,Liu Duanqi. China Medical Tribune, 2006, 8, 24.,综上所述，癌症患者的便秘原因十分复杂，服用阿片类止痛药物肿瘤患者的便秘，并非全部或主要由止痛药引起！肿瘤科医生的任务是：仔细分辨便秘的真正原因，有的放矢，逐一解决,阿片类药物引起便秘的机理,Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9,阿片类药物引起便秘的预防及治疗,预防性的措施：在可能的情况下：摄入纤维含量高的食物多饮水适当活动预防性使用缓泻剂阿片类药物所致便秘的治疗采用何种药物、治疗方法取决于引起便秘的原因和严重程度,Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9,便秘的药物治疗,便秘治疗的药物,轻泻剂1刺激性泻药 （大肠性轻泻剂）渗透性泻药 （小肠性轻泻剂）粪便软化剂润滑性泻药容积性泻药,促胃动力药2多巴胺受体拮抗剂5-HT4受体激动剂微生物制剂2其他钙通道阻滞剂2前列腺素药物 3阿片受体拮抗剂 4中药4,1.Susan C, et al. Cancer control, 2004, 11(3),Supplement 1; 3-9 2.Ren Jiping, et al. Evaluation and Analysis of Drug-Use in Hospital of China, 2004, 4, 6:371-3723.Chen Lin. Foreign Medical Sciences (Geriatrics), 2005, 3, 26:85-884. Liu Duanqi. China Medical Tribune, 2006, 8, 24.,药物所致便秘的治疗阶梯,一 级,三 级,二 级,刺激性泻剂 +/-软化剂,刺激性泻剂+渗透性泻剂,采取直肠措施（栓剂、灌肠）,Liu Duanqi. China Medical Tribune, 2006, 8, 24.,刺激性泻剂-1,主要作用于大肠，又称大肠性轻泻剂1此类药物本身或在体内代谢物刺激肠壁，使肠道蠕动增加，从而促进粪便排出2酚酞2蓖麻油：释放出蓖麻油酸钠，刺激肠道感受器促进排便2番泻叶、大黄：含蒽醌类化合物2比沙可啶（便塞停）：急腹症患者禁用；服药时不得咀嚼或压碎，服药前2h不得喝牛奶或服抗酸药2，3,1. Liu Duanqi. China Medical Tribune, 2006, 8, 24.2. Li Aijuan. Medical Journal of Chinese Peoples Liberation Army, 2007, 9(4), 247249.3. Package Insert of Bisacodyl.,刺激性泻剂-2,可以拮抗阿片类药物对胃肠道的作用1 不良反应是腹绞痛2与剂量有关可以采用餐前小量、睡前稍大量的方法来减轻这种不适 腹绞痛可因使用止痛剂而减轻,1. Liu Duanqi. China Medical Tribune, 2006, 8, 242. Susan C, et al. Cancer control, 2004, 11(3),Supplement 1; 3-9,渗透性泻药（小肠轻泻剂）,双糖2、甘露醇2、山梨醇2和聚乙二醇40003等盐类轻泻剂1,1.Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2.任继平等。便秘的药物治疗J，中国医院用药评价与分析，2004,4,6:371-3723.陈林。慢性便秘的治疗现状J，国外医学老年医学分册，2005,3,26:85-88,渗透性泻药的作用机制（一）,乳果糖导泻的作用机制1：乳果糖（Lactulose）是半合成的双醣类，在结肠内发酵，副作用是产气引起腹张，常与剂量有关双糖不能在肠管吸收和代谢，通过发酵作用增加小肠容积它可能引起腹部绞痛，腹胀等不适聚乙二醇40002 ：近年在国内外新上市的治疗慢性便秘的新药作用机制为物理作用，不影响结肠转运时间优点：不改变粪便的酸碱性，不影响肠道的pH值，亦不改变肠道的正常菌群+,1. Ren Jiping, et al. Evaluation and Analysis of Drug-Use in Hospital of China, 2004, 4, 6:371-372.2. Li Aijuan. Medical Journal of Chinese Peoples Liberation Army, 2007, 9(4), 247-249.,渗透性泻药的作用机制（二）,盐类泻药，包括硫酸镁、硫酸钠等,很少用于慢性便秘的治疗1药物易被肠道吸收而又不溶于水，服用后，使小肠内渗透压增高，阻止肠道回吸收水分，增加粪便的容积，从而刺激肠壁引起蠕动，迅速排出粪便2，3,1.Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2.任继平等。便秘的药物治疗J，中国医院用药评价与分析，2004,4,6:371-3723.陈林。慢性便秘的治疗现状J，国外医学老年医学分册，2005,3,26:85-88,润滑性泻药,包括矿物油、甘油栓等可以起到软化粪便的作用可能会导致脂溶性维生素丢失，使用这类药物，应避开进餐时间,Liu Duanqi. China Medical Tribune, 2006, 8, 24.,粪便软化剂,常用的有蜂蜜、麻仁润肠丸，硫酸多库酯钠、乳果糖、聚氧乙丙烯等硫酸多库酯钠：(DSS)是一种表面活性剂，使粪便软化，减少粪便的表面张力，而使水分渗入粪便之中,Liu Duanqi. China Medical Tribune, 2006, 8, 24.,容积性泻药,包括葡苷聚糖1、甲基纤维素和车前子2，通泰胶囊等2通过增加粪便的容积及软化粪便来治疗3长期使用容易引起腹胀等不良反应4,1. Chen Lin. Foreign Medical Sciences (Geriatrics), 2005, 3, 26:85-88.2. Liu Duanqi. China Medical Tribune, 2006, 8, 24.3. Susan C, et al. Cancer control, 2004, 11（3）, Supplement 1; 3-9 .4. Ren Jiping, et al. Evaluation and Analysis of Drug-Use in Hospital of China, 2004, 4, 6:371-372.,肠道促动力药,多巴胺受体拮抗剂1，25-HT4受体激动剂3,1. Liu Duanqi. China Medical Tribune, 2006, 8, 24.2. Ren Jiping, et al. Evaluation and Analysis of Drug-Use in Hospital of China, 2004, 4, 6:371-3723. Chen Lin. Foreign Medical Sciences (Geriatrics), 2005, 3, 26:85-88,多巴胺受体拮抗剂,代表药物：多潘立酮1作用机制：双向调节胃肠运动2易引起口干、头痛、泌乳等不良反应，目前临床上已经较少用于便秘2,1. Ren Jiping, et al. Evaluation and Analysis of Drug-Use in Hospital of China, 2004, 4, 6:371-3722. Chen Lin. Foreign Medical Sciences (Geriatrics), 2005, 3, 26:85-88,5-HT4受体激动剂,第三代促胃肠道动力药，主要有西沙必利等1西沙必利因其不良反应已停止使用2,1.任继平等。便秘的药物治疗J，中国医院用药评价与分析，2004,4,6:31-3722.陈林。慢性便秘的治疗现状J，国外医学老年医学分册，2005,3,26:85-88,微生物制剂,主要用于纠正肠道菌群失调，改善体内微生态，促进肠蠕动从而改善便秘症状1常用的有培菲康和丽珠肠乐等2,1. Ren Jiping, et al. Evaluation and Analysis of Drug-Use in Hospital of China, 2004, 4, 6:371-3722. Chen Lin. Foreign Medical Sciences (Geriatrics), 2005, 3, 26:85-88,其他用于治疗便秘的药物,钙通道阻滞剂1前列腺素药物 2阿片受体拮抗剂 3,1.Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2.任继平等。便秘的药物治疗J，中国医院用药评价与分析，2004,4,6:371-3723.陈林。慢性便秘的治疗现状J，国外医学老年医学分册，2005,3,26:85-88,外周阿片受体拮抗剂 -甲基纳曲酮,正在研究中的缓泻剂作用机制：作用于外周阿片受体部位可以选择性地逆转阿片类药物的外周作用而不影响镇痛，也不产生戒断症状可以有效缓解难以控制的阿片类药物所致的便秘，作用时间约4小时目前还没有用于临床,Susan C, et al. Cancer cont