（医学课件）宫外孕--病例讨论

急诊科护理病例讨论宫外孕 1 病情介绍 患者郑水仙 女 21岁 末婚 因下腹胀痛9小时 于2009年4月12日22 50到我院急诊就诊 来诊时患者自诉下腹胀痛 痛势不剧 呈持续性 时有缓解 伴肛门坠胀感 无呕吐 腹泻 轻微头晕 无晕厥 无不规则阴道出血 无恶寒发热 平素月经规律 末次正常月经 2009年2月28日 经量如常 停经后无明显恶心 呕吐等早孕反应 23 00遵医嘱予NS250ml静滴 建议其检查尿常规及B超 患者同意做尿常规检查 拒绝B超检查 且因患者无尿意而迟迟无法留尿 于0 39查尿HCG提示阳性 继续NS维持静滴 2 请妇科会诊 其意见为急性肠胃炎 否认妇科情况 3 25患者上厕所途中大便失禁 其朋友呼叫护士 护士即到现场 发现患者面色苍白 大汗淋漓 自诉头晕 无乏力 随即转到抢救室及报告医生 测BP95 63mmHg P92次 分 并做好清洁卫生 3 15B超检查提示 宫内未见孕囊 子宫前方偏左侧液实性包块 中量腹水 结合临床考虑宫外孕 再次请妇科会诊 经后穹隆穿刺抽出不凝血 即予术前准备 于4 50送手术室 诊断 腹痛查因 宫外孕 破损期 3 实验室检查 23 14血常规 WBC 12 15 109 L血红蛋白浓度 121g L红细胞压积 36 4 0 39尿HCG阳性3 35血常规 WBC 22 16 109 L血红蛋白浓度 101g L红细胞压积 30 4 4 影像学检查 B超提示 宫内未见孕囊 子宫前方偏左侧液实性包块 大小约30mmx32mm 边界不清 内见一类孕囊结构 约24mmx19mm 内似见胚芽组织 中量腹水 肝肾间隙 脾肾间隙及子宫直肠窝见中量液性无回声区 最深约41mm 结合临床考虑宫外孕 5 讨论内容 一 宫外孕和急腹症的护理鉴别知识 二 妇科医生排除妇科情况后 护理方面是否忽视妇科情况而专注内科外科情况而进行护理 对于该腹痛病人该如何观察 三 由该病例可见 留取尿标本须及时 但问题是 病人无尿该怎么办 6 宫外孕的定义 凡孕卵在子宫体腔以外着床发育称为异位妊娠 亦称 宫外孕 但两者含义稍有不同 宫外孕指子宫以外的妊娠 如输卵管妊娠 卵巢妊娠 腹腔妊娠 阔韧带妊娠 异位妊娠指孕卵位于正常着床部位之外的妊娠 还可包括宫颈妊娠 间质部妊娠及子宫残角妊娠 因此异位妊娠的名称含义更广 7 中医学文献中没有 异位妊娠 和 宫外孕 的病名 但在 停经腹痛 少腹瘀血 经漏 经闭 及 症瘕 等病证中有类似症状的描述 异位妊娠中以输卵管妊娠为最常见 约占90 95 故本节以其为例叙述 当输卵管妊娠破裂后 可造成急性腹腔内出血 发病急 病情重 处理不当可危及生命 是妇产科常见急腹症之一 8 宫外孕症状与体征 1 停经2 阴道流血3 腹痛4 晕厥与休克5 体征 腹腔内出血多时 患者呈贫血外貌 面色苍白 四肢湿冷 血压下降 腹部有压痛 反跳痛可有移动性浊音 盆腔检查后穹隆饱满 触痛 宫颈明显举痛 9 妇科腹痛的特点 1 以下腹部或盆腔内痛为主 2 常伴有白带增多 阴道流血或有停经史 月经不规则或与月经周期有关 10 外科腹痛特点 1 一般先有腹痛 后有发热 有消化道或其他伴随症状 2 腹痛或压痛部位较固定程度重 3 常可出现腹膜刺激症 甚至休克 11 内科急腹症的特点 1 一般先发热后有腹痛或有胃肠道症状 如恶心 呕吐 腹泻 2 腹痛或压痛部位不固定 程度均较轻 无明显腹肌紧张 12 孕卵停滞于胞宫之外 胀破脉络 故突发下腹剧痛 络伤内崩 阴血暴亡 气随血脱 则面色苍白 四肢厥逆 冷汗淋漓 亡血心神失养 故烦躁不安 脉微欲绝或细数无力 为阴血暴亡 阳气暴脱之征 宫外孕的证候分析 13 宫外孕的治疗法则 益气固脱 活血祛瘀 1 对于休克型患者 应立即吸氧 输液 必要时输血 2 配合中药生脉散积极抢救 补足血容量 纠正休克后即加服宫外孕I号方活血化瘀 并及早防治兼证 3 若四肢厥逆者 酌加附子回阳救逆 4 大汗淋漓不止者 酌加山茱萸敛汗涩精气 5 内出血未止者 酌加三七化瘀止血 14 护理诊断及护理措施 1 疼痛 腹胀腹痛 因宫外孕所致 护理目标 病人舒适感增加 护理措施 热情接待病人 解释病情 保持病房安静 舒适 协助病人采取舒适体位 建议其他采取半卧位 指导其采取放松疗法及转移注意力 遵医嘱给予初步处理 指导患者积极配合及护理 护理成效 病人疼痛减轻配合治疗 15 2 恐惧 焦虑 对该疾病缺乏认识所致 与接受手术方案有关 护理目标 患者对疾病有一定认识 并愿意接受手术 护理措施 对医疗设施及治疗护理步骤 作用等作解释 集中检查 治疗及护理 尽量少打扰病人 允许病人说出内心感受 耐心回答病人的各种问题 加强巡视 及时解决病人的需要 向病人解释该病的相关知识 树立战胜疾病的信心 护理成效 病人消除恐惧心理接受紧急手术 16 3 潜在并发症 出血性休克 护理目标 避免或及时发现并发症 护理措施 密切观察病情变化 如生命体征 面色 神志 疼痛的部位 范围 程度 持续时间及伴随症状等 发现异常及时报告医生处理 对于休克型患者 应立即吸氧 输液 遵医嘱用药 必要时输血 配合中药生脉散积极抢救 补足血容量 纠正休克后即加服宫外孕I号方活血化瘀 并及早防治兼证 若四肢厥逆者 酌加附子回阳救逆 大汗淋漓不止者 酌加山茱萸敛汗涩精气 内出血未止者 酌加三七化 护理成效 病人生命体征维持稳定 17 4 个人应对能力无效的危险 与无法控制病情发展有关 与社会角色转换有关 护理目标 患者愿意接受手术治疗 护理措施 解释该病的危险性 让患者重视治疗 安慰病人 介绍成功病例 让其树立战胜疾病的信心 协助病人联系亲戚朋友 寻求支持 护理成效 病人接受疾病情况和社会角色的转换 18 Thanks 19 一 腹痛患者病情变化观察刘杨晖 观察生命体征变化 注意有无脱水等体液紊乱或休克表现 刘俭葵 细心观察腹部变化 如腹痛的部位 范围 性质和程度 有无牵涉性痛 同时注意观察并分析有关的伴随症状 呕吐 腹胀 发热 大小便改变 黄疸等 潘秀芬 动态观察实验室检查结果 注意X线 B超 腹穿 直肠指检等特殊检查结果提示的有关情况 讨论内容记录 20 二 留取检验标本的技巧关广明 在执行治疗护理操作前 先让病人到卫生间留取尿标本 若病人无尿时 考虑到是否要手术 所以不能进食 可加快补液速度 刘秀珍 护士应加强责任心 多巡视和安慰病人 使其尽快留取尿液 柯颖华 当病人只有很少尿液时 为了尽快明确诊断 可建议医生分开尿常规及尿HCG的验单 必要时建议做阴道B超检查 21 护士长总结 宫外孕已破损期是指输卵管妊娠流产或破裂者 临床以休克型最为严重 输卵管妊娠破损后引起急性大量出血 临床有休克征象者 主要证候为突发下腹剧痛 面色苍白 四肢厥逆 或冷汗淋漓 恶心呕吐 血压下降或不稳定