长效节育措施所需材料.doc

长效节育措施所需材料1、岳西县落实长效节育奖励申报表；2、夫妻双方户口本复印件；3、二女绝育户手术证明原件（并复印一份），并附相应材料：（1）本市县内落实手术的，需由施术医生签字、施术单位盖章；（2）市外省内落实手术的，应提供“城市和流动人口办公平台”记录；（3）省外寄回证明的，需提供核查记录，如：电话号码和联系人、证明加盖当地计生部门公章等；同时提供与对象签订的承诺书。4、计生办出具婚育信息情况卡片证明，并加盖公章。项 目姓 名性别出生年月公民身份证号码户口性质婚姻 状况婚姻变动 年月妇女信息丈夫信息夫妇曾经生 育子女数 男孩 女孩夫妇现存活子 女数（含收养等） 男孩 女孩夫妇曾经生 育子女情况编号姓名性别出生年月死亡年月是否亲生123收养子女 情况编号姓名性别出生年月死亡年月收养年月12长效节育措 施落实情况知情选择节育措施类型： 施术时间： 年 月 日施术单位（盖章）： 施术医生（签名）：家庭地址（门牌号）联系电话村(居)委会 评议意见负责人签名: 年 月 日(盖章)乡(镇、街道)审核意见调查员签名: 年 月 日负责人签名: 年 月 日（盖章）县级人口计生部门审批意见调查员签名: 年 月 日负责人签名: 年 月 日（盖章）备注节育奖励金标准： 元。申报人签字： 填表人： 申报时间： 年 月 日说明：此表一式三份，由村（居）计生专干协助申报人填写，逐级审核确认后由县、乡、村分别存档。岳西县长效节育措施奖励申报表 乡（镇） 村（居）委会 村（居）民小组岳西县长效节育措施奖励对象评议表 _ 县_乡（镇） _ 村（居）_村民小组申报人情况姓名性别出生年月户口、婚姻、生育等个人信息见申报表时间：地点：主持人：记录人：参加评议人员参评人员身份：村干部 人，计生协会员 人，普通群众 人。参评人员签名：内容1.主持人宣讲长效节育措施奖励政策规定，介绍申请人年龄、户口、婚姻史、生育史、节育措施等基本情况；2.参会人员发言，对申请人个人信息的真实性、全面性及是否符合条件发表意见；3.对申请人作出评议结论。评议记录评议意见村（居）委负责人签名：计生协会长签名：年 月 日说明：此表随同申报表一起报送乡（镇）计生办。岳西县长效节育措施奖励人员名单公示根据省人口计生委、省财政厅关于在大别山革命老区实施长效节育奖励制度的通知的要求，我县严格按照操作程序，认真开展落实长效节育措施奖励制度实施工作。对农村双女户在2010年10月1日以来自觉落实绝育措施的对象，逐人进行认真的反复核查。通过村、乡、县逐级监督审核，自2011年 月 日至2011年 月 日已确认落实长效节育措施对象 人，将逐人进行公示，本期公示时间10天，公示名单如下：第 期长效节育措施奖励人员名单乡镇村名称组名称妻子姓名妻子户口性质妻子婚姻状况丈夫姓名丈夫户口性质丈夫婚姻状况施术日期施术单位对上述公示的节育奖励对象有异议的，欢迎广大干群监督举报，对弄虚作假的节育奖励对象经查属实的，除取消节育奖励资格外，还要依据有关规定追究有关责任人的责任。乡、镇计生办举报电话：县人口计生委举报电话：05562172771