心肺复苏文本.doc

心肺复苏（CPR）一、死亡的相关概念1、猝死是指平素健康或病情基本稳定、无明显外因、非创伤也非自伤、意料不到的突然死亡。WHO建议标准发病后6h内死亡者；目前多数心脏病专家从猝死的突然性及意外性主张发病后1h内死亡者。2、心跳骤停指心脏机械收缩功能停止，临床判断为无意识、无脉搏、无呼吸（三无征）。心跳骤停早期复苏可部分存活，CPR每延迟1分钟，复苏成功率下降710%3、非心源性停搏除可以明确的非心源性因素外，所有心脏停搏都应该认为是心源性的，而常见非心源性诊断包括婴儿猝死综合征，药物过量，自杀，溺水，创伤，失血和严重临终性疾病。4、临床死亡：心跳骤停复苏不成功即进入临床死亡期。指呼吸和心脏活动停止 ，但组织细跑还没有停止生命活动。5、生物学死亡：是死亡过程中的最后阶段。是全身各器官、组织、细胞不可逆性死亡，故又称细胞死亡期。脑死亡：是全脑性死亡，既包括大脑、小脑、脑干在内的脑功能完全丧失的不可逆转的状态。植物人有生命、有新陈代谢，但没有意识和思维。医学上把那种类似植物，有心跳、呼吸和分泌、排泄，却不能理性思维的人称为植物人。 死亡的表现形式：心跳骤停继之呼吸停止，时间关系为即刻，多见于原发性心跳骤停，早期复苏成功率高，如复苏不及时，成功率低。呼吸骤停继之心跳停止，中间时间约3-5分钟，多见于继发性心跳骤停，复苏成功率高，但预后差。死亡前心电图表现：心室颤动/无脉性室速；心电与机械活动分离慢而无效的室性自身节律；心电静止心脏停顿。 死亡相关概念的关系： 心脏骤停、非心源性停搏复苏成功 临床死亡 正常人 植物人 生物学死亡 脑死亡 （ 猝死、非猝死）6二、心肺复苏的历史回顾现代心肺复苏始于20世纪60年代；曾召开过多次心肺复苏的国际会议；为规范心肺复苏的操作，各国先后制定过多个心肺复苏指南。美国：1974,1980，1984,1992；欧洲：1992,1996,1998；2000年国际心肺复苏和心血管急救治疗指南由国际复苏联合会制定。2005年1月国际心肺复苏和心血管急救会议在美国德克萨斯州的达拉斯举行，修订了2000年的指南并于11月份发表在Circulation杂志。2005年国际心肺复苏指南与2000年不同点：2005年指南更强调：早期、高质量有效的CPR、基本生命支持（BLS）。三、2005年指南2005年1月23日至30日，美国心脏学会主持召开了心肺复苏和心血管急救学治疗建议国际共识会议，根据会议的证据评估编写了本指南。本指南取代了2000年心肺复苏和心血管急救指南；本指南依据的证据评估程序是在ILCOR的协助下完成的，ILCOR是由许多国家的复苏委员会代表组成的国际社团，系统复习复苏学和制定循证共识，用于指导全世界的复苏实践具有国际性、权威性、指导性；ILCOR的代表组建了6个工作组：基本生命支持，高级生命支持，急性冠状动脉综合征，儿科生命支持，新生儿生命支持，跨学科工作组。AHA另外成立了2个工作组，分别针对卒中和现场急救。共8个工作组；建议对所有年龄（新生儿除外） ，包括婴儿、儿童、成人的患者实施单人急救时，按压/通气比例为30：2，该建议目的在于简化教学和提供更多时间不间断胸外按压；但是对于婴儿和儿童有两个现场救助者的CPR应该使用15：2的按压呼吸比；新生儿CPR用于出生后第1小时还没有离开医院的新生儿。婴儿CPR指南用于小于1岁的患者。儿童CPR指南用于1-8岁患者，成人CPR用于大于等于8岁患者；删除了非专业急救者开始胸外按压之前的生命体征评估：对非专业急救者的培训改为遇到呼吸停止的无意识患者时，先进行2次人工呼吸后立即开始胸外按压；医务人员检查脉搏不可超过10秒钟，如在10秒内没有脉搏，立即开始胸外按压；简化了人工呼吸的程序：所有人工呼吸（口对口、口对面罩、球囊面罩或球囊对高级气道）均应持续1秒以上，保证有足够量的气体进入并使胸廓有明显提高。如已有人工气道，则每分钟通气8-10次。增加强调胸外按压的重要性：急救者应被授以“用力按压，快速按压”，每分钟100次的速率，保证胸廓充分回弹和胸外按压间歇最短化，推荐所有的急救措施，及给药和对患者重新评估时，均要保证胸外按压间歇最短化；建议对无目击者的心脏停跳患者除颤前，可考虑先行约5组（约2分钟）心肺复苏后，再给予除颤，提高除颤成功率；急救者不应在电击后立即检查心跳或脉搏，而是应该重新进行心肺复苏，先行胸外按压，而心跳检查应在5组心肺复苏后进行，时间不超过5秒钟。心室颤动/无脉性室速治疗时，推荐电击1次后而非电击3次后立即进行心肺复苏，这是因为新式除颤器首次电击具有很高的成功率，并且已知道如果首次的电击失败，给与胸外按压可以改善氧供和氧分运送到心肌，使得随后进行的电击有可能成功；再次确认符合入选标准的急性缺血性卒中患者，静脉应用纤溶剂（tpa）能够改善预后，应由医师在下列条件时使用：定义清楚的协议书、经验丰富的小组和卒中监护的机制保证，新的现场急救建议；心前区叩击：没有前瞻性研究来评估心前区叩击的作用。在3个病例报告系列中，胸前叩击能使VF或无脉电活动转为可灌注心律，相反其他研究发现叩击后使心律恶化，如VT加速，VT转变为VF，或转为完全性心脏阻滞或引起心脏停搏，因此不推荐在BLS中使用，但根据其有限的有效证据，和已报道的潜在危害，在ACLS时，不推荐也不反对使用。原认为心前区叩击可产生低能电流，可阻止刚刚发生的室速或室颤，可有效起搏传导阻滞者，适用于现场目击发生的心脏骤停；人工呼吸的建议如下：每次人工呼吸时间超过1秒，每次人工呼吸潮气量足够，能够观察到胸廓起伏，避免迅速而强力的人工呼吸，如果已有人工气道，并且有二人进行CPR，则每分钟通气8-10次，呼吸与胸外按压同步，在人工呼吸时，胸外按压不应停止。胸外按压达成的几项共识：CPR中有效的胸外按压，对推动血流形成是必须的；对成人的复苏按压为100次/分，按压的幅度约4-5cm,每次压下后胸廓完全弹回，保证松开的时间与压下基本相等；按压中应尽量减少中断；按压/通气比例为30：2，但是按压与人工呼吸最好的协调办法和最佳的按压/通气比值对生存率和神经系统转归仍需进一步研究。按压/通气比值30：2的确定来自专家共识，而并非确切的证据，其本意是增加按压次数，减少过度通气，减少因人工呼吸的按压中断，使技术传授与推广简化；此外，重要的是指出本指南并非适用所有条件下的所有急救者和所有患者，复苏的指挥者可以根据具体情况调整对指南的应用。四、初级心肺复苏的程序1、迅速识别：如患者没有呼吸，不咳嗽，对刺激无任何反应，如目击者为非医务人员，即可判定呼吸心脏骤停，并立即开始CPR，如为医务人员，检查脉搏的时间要非常短暂 10秒钟。2、启动急救医疗服务系统：呼救及拨打急救电话后立即开始CPR，对溺水，严重创伤，中毒应先CPR再电话呼救。如有多人在场，启动急救系统与CPR应同时进行。主要诊断依据：突然意识丧失或抽搐，大动脉（颈、股）搏动消失，心音消失。次要诊断依据：呼吸停止或叹息样呼吸，瞳孔散大，紫绀。*大动脉搏动消失是诊断心脏骤停最重要的依据。3、早期心肺复苏：A开放气道；患者体位：仰卧于坚实平面,开放气道 仰头抬颏法：急救者把一只手放在患者前额，用手掌把额头向后推，使头部后仰，另一只手的手指放在下颏处，向上抬颌，消除口腔异物，分泌物，呕吐物等。检查呼吸是否足够：“叹气样”呼吸。B人工呼吸；口对口人工呼吸：首先确保呼吸道通畅，捏住患 者的鼻孔，形式口对口密封状，每次人工呼吸超过1秒，然后正常吸气（不是深吸气），再进行第二次人工呼吸，时间超过1秒。进行正常的吸气较深吸气能够防止救助者的头晕发生，注意事项：每次人工呼吸时间超过1秒；每次人工呼吸潮气量足够，能够观察到胸廓起伏，大约500-600ml(6-7ml/kg，目前人体模型在700-1000ml时可以看到胸廓起伏）；避免潮气量过大过强，过度通气有害，增加胸内压力，减少心脏静脉回流，减少搏出量；如果已有人工气道，则每分钟通气8-10次（有研究表明CPR中通气频率为12次/分会导致过度通气，胸内压升高）；按压/通气比例为30：2。C胸外按压；患者体位：仰卧于硬质平面上；按压部位及手的正确放置：胸骨下半部胸部正中双乳头之间。将手掌放在胸部正中双乳头之间的胸骨上，另一只手平行重叠压在其手背上，手掌根部长轴与胸骨长轴一致，无论手指是伸直，还是交叉在一起，都应离开胸壁。正确的按压方法：肘关节伸直，上肢成一直线，双肩正对双手，以使胸外按压的力量垂直作用于胸骨。胸骨应下压4-5cm,下压后完全放松，使胸骨恢复到正常位置，但手不离开胸壁，下压与放松时间相同，各占50%。按压频率100次/分；按压与呼吸比例为30：2；常见错误：按压定位不准，向下及向两侧错位；除手掌外，手指也压在胸壁上；按压时肘部弯曲，按压力不够；冲击式按压；两手掌不是平行重叠，而是交叉放置；按压频率过快或过慢或先快后慢。D电击除颤。除颤仪：便携式自动除颤仪、普通型心脏监护除颤仪、全自动心脏监护除颤仪；单相波除颤仪300-360焦耳；双相波除颤仪，150-200焦耳双相波除颤是安全的，中止室颤的有效性与高能量的单相波相比等效或更有效，推荐使用。除颤电极放置部位：左侧电极置于左腋前线第5肋间，右侧电极置于右锁骨中线第2，3肋间，两个电极板之间至少相距10厘米。早期电除颤的重要性：心脏骤停最常见和最初发生的心律失常为VF；电除颤是终止VF最有效的办法；短时间内VF既可恶化导致心脏停搏；随着时间推移除颤成功率迅速下降；院前早期除颤：5分钟内完成；院内早期除颤：3分钟内完成。电击除颤存在的问题：多数科室无电击除颤设备；有除颤设备而应用不熟练；有时仅注重了胸外心脏按压而忽视或延迟了电击除颤。电除颤注意事项：早期除颤；熟练掌握除颤仪性能及操作程序；除颤板放置位置及导电糊的应用；给予适当压力使除颤板与胸壁密切接触；病人不接触导电物体,操作者不直接接触病人；同步电复律时检查及使用同步性能。2010年心肺复苏重点：心肺复苏的优先顺序、亚低温治疗、复苏后管理、CPR后恶性心律失常的处理。五、2005年心肺复苏的优先顺序ABCD，2010年优先顺序复苏病理生理研究：1、光纤氧分压传感器直接测量室颤心肌组织内的氧含量：心肌组织内的氧含量逐渐降低，直至室颤后4分钟才降至最低值，心肌才处于完全缺血状态。2、应用正交感偏振光谱微循环成像技术观察室颤心肌微循环变化，发现真毛细血管的血流并非在室颤当时立即停止，约3.5分钟后才停止。3、对主动脉和心大静脉压力差变化研究发现，室颤后，动脉端和静脉端压差需一定时间进行平衡，仅10mmHg甚至5mmHg的压差即可维持脏器真毛细血管循环，室颤后主动脉和心大静脉的压力差约4分钟左右才逐渐消失。心脏停搏分三期：1、电活动期：持续4分钟，多为室颤，除颤好；2、循环期：4-10分钟需高质量CPR，再除颤；3、代谢期：10分钟以后，综合治疗。 尽早按压除颤：院内外心跳骤停4-5分钟内；目击者在现场可以立刻获得自动体外除颤器或人工除颤器；急救人员立即进行CPR和尽早使用除颤器。当院外心跳骤停事件发生后无目击者，估计超过5分钟，先给CPR，再给除颤。连续胸部按压： 1、按压200次除颤，按压200次循环进行至心脏复苏成功；2、按压过程口对口通气导致按压过程中断，增加心内压减少静脉回流，不能增加血氧饱和度等，降低生存机会；3、人工呼吸在CPR中不占首要地位：CPR的A（开通气道）、B（人工呼吸）、C（胸外按压）主要适应于呼吸停止所致的心跳停搏，强调通气的重要性。亚低温治疗：尽早亚低温治疗能改善心脏停搏患者的预后：1、全身性降温及头部降温：体温每下降1度，脑代谢下降6-7%，减少脑细胞凋亡及脑水肿。亚低温治疗是唯一可改善心脏停搏后神经功能的方法。脑组织对无氧缺血的耐受能力：大脑5-6分钟；小脑10-15分钟；延髓20-25分钟；交感神经节45-60分钟。无氧缺血时细胞损伤的进程：脑循环中断；10秒脑氧储备耗尽；20-30秒脑电活动消失；4分钟脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止；5分钟脑内ATP枯竭，能量代谢完全停止；4-6分钟脑神经元发生不可逆病理改变；6小时脑组织均匀性溶解。2、早期与晚期：低温每延迟10分钟，造成约10%可逆或不可逆的神经损伤；3、亚低温治疗持续时间：12-24小时；4、最佳温度：32-34。亚低温治疗方法：使用冰袋；装有循环冷却剂的毛毯；通过颈动脉冷却液体灌注；一侧颈动脉体外冷却血液灌注；具有化学冷却作用的头盔；含-30 溶液的冰帽；冰水鼻腔灌注。复苏后管理： 解决组织氧供和氧耗平衡问题：在微血管水平上改善组织灌注；心跳骤停（心梗）复苏成功？还是正在复苏，均应该首先送入导管室行PTCI治疗。结果：血管再通治疗显著改善心跳骤停患者的预后，改变了人们以往仅关注动脉压、心跳指数等在内的血流动力学认识。冠状动脉开通显著提高患者的生存率及6个月生存率；药物治疗及建立静脉通道；血糖的监测及管理；生化指标的监测；心肌标志物监测。复苏后心律失常的处理：心律失常的类型：根据其对血流动力学影响程度可分为：恶性心律失常与非恶性心律失常；复苏成功后最常见的恶性心律失常室性心动过速（包括尖端扭转性室性心动过速）和心室颤动，如处理不及时或不当，可使心脏再次停跳，降低心肺复苏的成功率。心律失常的病因：冠心病、风心病、心肌病或心肌炎等。原发性心脏病本身就可以诱发心律失常，复苏过程中的一些情况如：心肌缺血、酸中毒、电解机紊乱、体温过低、大量心脏兴奋剂的应用、缺血-再灌注损伤等也可诱发或加重心律失常。恶性心律失常的药物治疗：心肺复苏抢救过程中，除了常规的操作步骤外，及时准确的处理各种快速室性心律失常是成功的关键。胺碘酮是抗恶性心律失常的首选药物；利多卡因对心肌有一定的抑制作用，不主张应用；尖端扭转性室速可用镁剂； 胺碘酮 150mg iv/10min (或5mg/kg)，1015min可重复 150mg，随后1mg/min 6h静滴(360mg)，0.5mg/min静18h(540mg)，24h控制在2.2克以内。无胺碘酮时可给利多卡因，1-1.5mg/kg静注，每3-5分钟重复一次，最大剂量3mg/kg，以后1-4mg/min维持滴注。尖端扭转性室速可用镁剂：硫酸镁1-2克静注5-60分钟，必要时0.5-1g/h静滴。 室颤或无脉性室速时，肾上腺素不主张应用，大量应用可加剧复苏后心肌和神经功能不全；必要时1mg静注，每3-5分钟重复，每次给药后可再次电除颤。心动过缓、心脏停搏、房室传导阻滞可应用阿托品：1mg静注，每3-5分钟重复，总量不超过0.04mg/kg。也可给肾上腺素。受体阻滞剂：在急性缺血和衰竭应激状态的心肌易发生心电不稳定，导致恶性心律失常交感风暴：出现反复发作的室性心动过速或心室颤动， 受体阻