改良B Lynch缝合术在预防剖宫产术后大出血中的应用.doc

改良B Lynch缝合术在预防剖宫产术后大出血中的应用作者：陈嫒,徐友娣,庞辉单位：南京医科大学附属南京第一医院 妇产科，江苏 南京 210006【摘要】目的 探讨改良B Lynch缝合术在预防剖宫产术后大出血中的临床应用价值。方法 收集2005年1月至2006年1月南京医科大学附属南京第一医院收治的剖宫产时子宫收缩乏力患者60例，随机分为改良B Lynch缝合治疗组30例（A组）和常规方法治疗组30例（B组），观察患者术后阴道出血量、产后出血率、输血量、手术前后血红蛋白（Hb）的变化、月经恢复时间、并发症等指标。结果 A组患者术后24h内出血量（70.5±77.6）ml，与B组(204.5±199.3)ml比较，差异有统计学意义（P0.01）；A组产后出血发生率6.7%，B组产后出血发生率为30%，两组比较差异有统计学意义（P0.05）。A组术前Hb与术后24h的差值为(2.55±1.07)g•L-1，与B组(3.76±1.09)g•L-1比较差异有统计学意义（P0.01）。A、B两组患者输血量分别为（40±99.5）ml和（95±179.1）ml，差异有统计学意义（P0.05）；A、B两组患者月经恢复时间分别为（7.3±3.6）个月和（6.9±4.1）个月，差异无统计学意义（P>0.05）。术后随访12个月，A组患者未见特殊并发症出现。结论 在剖宫产时，对有产后出血高危因素的患者行改良B Lynch缝合术，可以有效减少手术后出血量和降低产后出血发生率，从而降低围产期孕妇病率。 【关键词】 BLynch缝合术 剖宫产 产后出血 后出血是产科常见并发症，严重者需要切除子宫，甚至危及产妇生命。B Lynch缝合术是一种新的控制产后出血的缝合术，近年在临床使用逐渐增多，我院从2005年1月起开展该项手术，取得一定的疗效，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 2005年1月至2006年1月因各种原因行剖宫产分娩孕妇512例，年龄（27.8±4.1）岁。术中胎儿胎盘娩出后发现子宫收缩欠佳及乏力者60例， 包括第二产程延长、巨大儿、妊娠期高血压病、前置胎盘、双胎、子宫发育不良、胎盘粘连、胎盘早剥、子宫切口裂伤、心功能不全等原因。60例患者随机分成改良B Lynch缝合治疗组30例（A组）和常规方法治疗组30例（B组）。两组患者年龄、胎次、孕周等基础情况及宫缩乏力原因差异无统计学意义（P>0.05）。 1.2 方法 1.2.1 B Lynch缝合术1 子宫切开,胎儿胎盘娩出后常规给予缩宫素宫体注射、静脉滴注，缝合子宫切口。用1号可吸收线穿刺子宫切口距右侧3cm的右下缘（也可从左侧开始），穿过宫腔至切口的上缘距侧方4cm出针，缝线拉至宫底加压于距宫角34cm,垂直绕过宫底至后壁与前壁相同部位进针至宫腔，水平出针至左侧后壁，子宫切口左侧部位进出针如同子宫右侧，于切口下缘小心谨慎、缓慢渐进性拉紧该缝线的首尾部后打结，使子宫呈纵向、前后壁压缩状。观察子宫质地变硬、色泽无异常后关腹，如遇产时出血较多，也可先行B Lynch缝合术，观察宫腔出血明显减少后再缝合子宫切口。改良B Lynch缝合术：B Lynch缝合如背带样将子宫捆住，当子宫缩小没有弹性的缝线可能从子宫上滑脱，有造成肠梗阻或误伤肠管的可能。在应用B Lynch缝合时将跨越子宫前后壁的缝线根据子宫大小不同改为在子宫浆肌层褥式缝合13针，当子宫缩小时缝线不会从宫体滑脱，术后无肠管损伤的担忧。A组病例均采用改良B Lynch缝合术。 1.2.2 常规治疗方法 胎儿胎盘娩出后常规给予缩宫素20U宫体注射，静脉滴注缩宫素20U，缝合子宫切口。发现子宫收缩欠佳及乏力时，重复加大缩宫素用量，人工按摩子宫，静脉滴注葡萄糖酸钙，宫体或肌肉注射卡前列素氨丁三醇（欣母沛），静脉缓慢推注卡贝缩宫素（巧特欣）。 1.3 观察指标 （1）阴道出血量：观察患者手术后24h阴道出血量。（2）产后出血：产后24h阴道出血量500ml为产后出血。（3）手术前后血红蛋白（Hb）的变化：术前Hb和术后24h Hb的差值。（4）输血量：指患者术时和术后共计输全血总量。700≤出血总量<800ml，输全血200ml；800≤出血总量<900ml，输全血300ml；900≤出血总量<1000ml，输全血400ml；余此类推。（5）月经恢复时间：患者产后第1次月经来潮时间。（6）并发症：术后随访12个月，观察患者有无特殊并发症。 1.4 统计学处理 数据以x-±s表示，计量指标的组间比较用t检验，计数资料的组间比较用χ2检验。 2 结 果 术中出血量A组为（382.5±192.5）ml，B组为（352.5±122.9）ml，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后出血量A组明显低于B组，差异有统计学意义（P0.01）；A组产后出血2例，发生率6.7%，B组产后出血9例，发生率为30%，两组比较差异有统计学意义（P0.05）；A组术后Hb降低值明显低于B组（P0.01）；A组患者输血量明显低于B组（P0.05）；两组月经恢复时间差异无统计学意义。见表1。术后随访12个月，A组患者未见子宫缺血、坏死、感染及肠梗阻等特殊并发症发生。 3 讨 论 正常情况下，产后宫腔容积缩小，具有内环外纵中间交叉特点的肌肉纤维收缩，使走行于肌纤维间的子宫血管被压迫,血窦关闭，胎盘胎膜剥离面启动外凝系统，从而使子宫出血明显减少或停止。当受某些因素影响子宫肌肉不收缩或收缩乏力时，就可出现严重的产后出血。表1 两组患者术中、术后情况比较 1）为χ2值 本研究选择有产后出血高危因素患者，在术中胎盘娩出后，若子宫出血量多或呈“软袋”状不收缩，术后患者继续有大出血可能者作为临床选择病例，导致B组产后出血发生率高于文献报道的2%11%2。过去对子宫收缩乏力性产后出血经按摩子宫、使用宫缩剂等各种保守治疗无效的难治性产后出血,为挽救患者生命多采用子宫动脉结扎、子宫动脉栓塞或子宫切除术。产后出血患者多为2030岁妇女,手术切除子宫意味着子宫的永久丧失,而且子宫具有重要的内分泌功能3。卵巢血供50% 70% 来源于子宫动脉的卵巢支4,结扎子宫动脉或子宫动脉栓塞、切除子宫势必影响卵巢的内分泌功能,影响妇女的身心健康。而B Lynch缝合术不仅保留了子宫，也不影响子宫血供，从而不会影响卵巢功能。在难治性产后出血方面，具有子宫动脉结扎、子宫动脉栓塞或子宫切除所没有的优势。 B Lynch缝合术可使子宫呈纵向、前后壁压缩状态，交织于肌纤维间的子宫血管被有效压迫，血窦被动关闭，出血迅速减少或停止，即使有少量出血也不会把处于被动压迫状态的肌肉撑开造成宫腔积血和宫缩乏力性出血。文献报道B Lynch缝合术可以有效治疗剖宫产时宫缩乏力所致阴道大出血5 6。术后患者恢复良好，再次妊娠患者剖宫产时宫内及盆腔没有发现粘连7。B Lynch缝合术的手术缝线是由子宫下段前壁绕过宫底直达子宫下段后壁,缝线游离于子宫表面,而改良B Lynch缝合术在子宫前后壁浆肌层缝合固定数针,避免了缝线从子宫上滑脱及子宫复旧后形成线圈套入其他器官引起梗阻的可能8。 本研究B Lynch缝合术组，术后出血量较常规方法治疗组有显著减少，产后出血发生率显著减少，手术前后Hb降低值显著下降，而术后患者的月经恢复时间两组差异无统计学意义，并发症未见增加，提示改良B Lynch缝合术可用于剖宫产时子宫收缩乏力性出血的治疗或术后可能出血患者的预防。由于产后大出血是产科危重症之一，在剖宫产时，对有产后出血高危因素的患者行改良B Lynch缝合术，可以有效减少产后大出血，从而降低产后出血发生率、降低围产期孕妇病率、减少输血量。【参考文献】1Wax J R,Chawnell J C,Nandersloot J A.Packing of the lower uterine segment new approach to an old techniqueJ.Int J Gynecol Obstet,1993,43（2）:197 198.2粱娟,李维敏,王艳萍,等.19962000 年全国孕产妇死亡率变化趋势分析J.中华妇产科杂志,2003,38(5):257 260.3孙保治,蔡雯茜.子宫的内分泌功能及作用J.中国实用妇科与产科杂志,1999,15(5):277 279.4张先华,朱慧芳,杨慧.全子宫切除术对妇女卵巢功能近期影响的观察J.长江大学学报:自科版医学卷,2007,4(2):157.5Allahdin S,Aird C,Danielian P.B Lynch sutures for major primary postpartum haemorrhage at caesarean sectionJ.J Obstet Gynaecol，2006，26（7）:639 642.6Price N,B Lynch C.Technical description of the B Lynch brace suture for treatment of massive postpartum hemorrhage and review of published casesJ.Int J Fertil Womens Med,2005，50（4）:148 163.7Habek D,Vranjes M,Bobic′ Vukovic′ M,et al.Successful term pregnancy after B Lynch compression suture in a previous preg