（优质课件）心力衰竭

循环系统疾病 心力衰竭 HeartFailure 1 1 掌握心功能不全的病因 发病机制和病理生理2 掌握心功能不全的临床表现 诊断和鉴别诊断3 掌握心功能不全的临床类型 治疗原则 药物合理应用4 掌握急性心功能不全的抢救方法 讲授目的和要求 2 定义 心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征 绝大多数情况下是指心肌收缩力下降 使心排血量不能满足机体代谢需要 器官 组织血液灌注不足 同时出现肺循环和 或 体循环淤血的表现临床特点 呼吸困难体力活动受限水肿分类 按发生过程分急性和慢性按症状和体征分左 右 全心功能不全按机理分收缩性和舒张性 3 CHF的病因和发病机制 各种器质性心脏病均可引起慢性心功能不全 ChronicHeartFailure CHF 高血压 冠心病多见1 心肌病变心肌收缩功能障碍 心肌结构损害 心肌代谢障碍心肌舒张功能障碍 心肌肥厚2 负荷过重压力负荷过重 后负荷 容量负荷过重 前负荷 4 心脏功能的生理基础 心排血量 心肌收缩力 前负荷 舒张期容量 后负荷 射血阻抗 心率 房室收缩协调性 心脏机械结构完整性 原发性心肌损害 缺血性心肌损害心肌炎或心肌病心肌代谢障碍 糖尿病性心肌病等 高血压 瓣膜狭窄 半月瓣 心脏瓣膜关闭不全 血液返流左 右心分流或动静脉分流全身血容量增加 如贫血 甲亢 心力衰竭的基本病因 5 诱因 感染 呼吸道感染 感染性心内膜炎心律失常 房颤最多见水 电解质紊乱 妊娠 输液 盐过多过快过度劳累环境 气候急剧变化治疗不当 洋地黄用量不足高动力循环 严重贫血 甲亢肺栓塞原有心脏病加重 6 病理生理 一 代偿机制1 Frank Starling机制 主要针对前负荷增加 心的定律回心血量 心室扩张 舒张末压力 心房压 静脉压 2 心肌肥厚 主要针对后负荷增加 3 神经体液的代偿机制 心脏排血量不足 心腔压力增高时 1 交感神经兴奋性增强 NE 心肌收缩力 周围血管收缩 HR NE直接对心肌有毒性作用 促进其凋亡 参与心脏重塑 2 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 RAAS 激活心肌收缩力增强 周围血管收缩维持血压水钠潴留 7 二 心力衰竭时各种体液因子的变化1 心钠肽 ANP 和脑钠肽 BNP ANP心房 BNP心室肌扩张血管 增加排钠 心衰时增加评定心衰进程和判断预后的指标重组人BNP2 精氨酸加压素 AVP 垂体分泌 抗利尿 周围血管收缩 维持血浆渗透压3 内皮素 endothelin 血管内皮释放 收缩血管作用强 参与心脏重塑内皮素受体拮抗剂 8 三 舒张功能不全1 主动舒张功能不全Ca2 不能及时被肌浆网回摄及泵出胞外冠心病2 心室肌顺应性减退及充盈障碍心室肥厚 高血压 肥厚性心肌病四 心肌损害和心室重塑 remodeling 心室重塑 在心腔扩大 心室肥厚的过程中 心肌细胞 胞外基质 胶原纤维网等发生相应变化心衰发生的基本机制 心室重塑 9 心力衰竭 神经体液的代偿和失代偿 交感神经激活 细胞因子或血管活性因子活性异常 水 钠潴留 水肿肺瘀血 血流动力学异常 血管收缩 心肌耗氧量增加心肌氧供应降低 心肌细胞功能障碍和坏死 心肌重塑 功能恶化疾病进展 血管紧张素 儿茶酚胺毒性作用 心肌细胞凋亡 过度氧化 肾素 血管紧张素系统激活 代偿 失代偿 心衰症状体征加重 治疗目标 10 临床表现 肺淤血 心输出量 1 症状呼吸困难 劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸 急性肺水肿肺循环血压为体循环的1 10咳嗽 咳痰 咯血 白色浆液性泡沫状痰疲劳 乏力 头晕 心慌 神志异常脑血流量占心输出量15 少尿 肾功能损害 左心衰竭 11 2 体征 两肺湿啰音 下垂部位 哮鸣音原心脏病体征心脏扩大舒张期奔马律肺动脉瓣区P2 12 右心衰竭 体循环淤血1 症状消化道 纳差 恶心 呕吐 腹胀 上腹胀痛 黄疸劳力性呼吸困难2 体征水肿 首先出现在身体最低垂的部位 对称性可凹陷性下肢 全身 胸水 腹水颈静脉 充盈 肝颈静脉反流征阳性肝脏肿大心脏体征 基础疾病体征三尖瓣关闭不全的反流性杂音 13 全心衰竭 右心衰继发于左心衰肺淤血症状减轻心排血量减少的症状和体征 14 实验室检查 胸片 心脏大小 形态异常肺淤血 KerleyB线 心电图 左 右心室肥厚超声心动图 心腔大小及瓣膜情况心脏功能 收缩功能左室射血分数LVEF 50 舒张功能E A 1 2 15 放射性核素检查心 肺吸氧运动试验血流动力学 心脏指数 CI 2 5L min m2 肺小动脉楔压PCWP 12mmHg 16 诊断标准 首先有明确器质性心脏病的诊断 结合病因 病史 症状 体征及客观检查慢性心功能不全的类型 左 右或全心功能不全收缩性 舒张性心功能不全心功能不全的程度 心功能不全分级主观分级 级 NYHA 客观评定 A B C D期病因诊断 17 心功能分级及客观评价 18 鉴别诊断 急性支气管哮喘 右心衰需与心包积液 缩窄性心包炎 肝硬化鉴别 19 治疗 治疗目的缓解症状 纠正血流动力学改善生活质量 提高运动耐量延长寿命 防止心肌损害加重 20 治疗方法病因治疗 去除或限制病因 消除诱因一般治疗 休息 限盐 限水基础治疗 强心 利尿 扩血管治疗进展 ACEI ARB 阻滞剂醛固酮受体拮抗剂三腔起搏器 心脏移植 21 1 利尿剂 机制 降低心脏前负荷合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础 1 唯一能够最充分控制心衰的液体潴留 2 能更快的缓解心衰症状 3 适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础 但不能单独用于心力衰竭C期的治疗原则 小剂量开始 逐渐增加 体重每日减轻0 5 1kg为宜长期小剂量维持不良反应 电解质紊乱 低钾 低钠等 神经内分泌激活低血压 氮质血症 22 排钾利尿剂 氢氯噻嗪 hydrochlorothiazid DHCT 双氢克尿塞 口服 25 50mg 2 3次 d 较缓和适用于合并高血压 轻度水潴留的心衰病人注意低钾 高血糖 尿酸增高 血脂异常呋塞米 furosemide 速尿 口服 肌注或静脉注射 20mg 2 3次 d 快速 强效用于急性和重度心功能不全注意低钾 低血压 保钾利尿剂 螺内酯 spironlactone 安体舒通 口服 20mg 3次 d 更缓慢注意高钾 利尿剂分类 23 慢性心力衰竭合并液体潴留治疗中推荐使用的口服利尿剂 摘自 2005年ACC AHA 成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南 24 卡托普利 贝那普利注意事项 心衰治疗的基石可明显降低死亡率 改善预后适用于心功能A 多种危险因素 BCD期小剂量开始 逐渐增加剂量通常与 受体阻滞剂合用一般不与保钾利尿剂和钾盐合用咳嗽不能耐受可停用ACEI 换用ARB副作用 低血压 高钾 BUN 咳嗽 血管性水肿禁忌证 CRF 肌酐 225 mol L 妊娠 高钾 5 5mmol L 双侧肾动脉狭窄 2 ACE抑制剂 拮抗神经体液机制 抑制心室重塑 25 血管紧张素受体阻滞剂 ARBs 机制 阻断血管紧张素 AT1受体 作用机制类似于ACEI注意事项 在慢性心衰时 ACEI是第一选择 但ARBs可作为替代使用禁止ARBs ACEI 醛固酮受体阻断剂合用氯沙坦 缬沙坦常见副作用 低血压 高钾 BUN 26 3 醛固酮受体拮抗剂 机制 抑制心血管的重构 改善慢性心力衰竭的远期预后使用中注意 选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险必须与襻利尿剂合用 并停用钾盐不能与ACEI ARBs联合应用基础血钾 5 0mmol L禁用副作用 血钾增高 尤其与ACEI合用时常用药 螺内酯起始剂量一般为20mg 1 2次 日 27 4 阻滞剂 机制 抑制交感神经过度兴奋注意事项 由禁忌证变为适应证可减轻心衰症状 降低住院率 降低死亡率适用于慢性心功能不全 心功能 级 病情稳定由小剂量开始 逐渐加量 症状的改善常在2 3月后靶剂量 清晨静息心率达55 60次 分副作用 心动过缓 低血压 心功能恶化禁忌证 支气管痉挛性疾病 心动过缓 二度及以上房室传导阻滞临床试验证实有效的 阻滞剂 美托洛尔 比索洛尔 1选择性 卡维地洛 受体阻滞剂 28 5 强心剂 洋地黄类非洋地黄类 多巴胺 兴奋 和多巴胺受体 疗效与剂量有关 小剂量强心 较大剂量升压多巴酚丁胺 作用于 受体米力农 磷酸二酯酶抑制剂 短期应用于顽固性心功能不全 由于可以出现严重心律失常现在已基本淘汰 29 正性肌力药物 多巴胺及多巴酚丁胺 主要用于AHF伴有低血压 尿少时 30 正性肌力药物 洋地黄 机制 抑制Na K ATPase Na Ca 交换增加 强心兴奋迷走神经减慢心率负性传导适应证 急慢性心功能不全 室上性快速性心律失常 心脏扩大心脏扩大伴房颤者最佳可改善症状 但不能降低死亡率禁忌证 预激合并房颤 肥厚型梗阻性心肌病 急性心肌梗死缓慢性心律失常 病态窦房结综合征 二度或三度房室传导阻滞 二尖瓣狭窄呈窦性心律 明显低钾血症 高钙血症肺源性心脏病 扩张型心肌病洋地黄效果差 易于中毒 31 洋地黄类药物常用制剂和用法 应用注意事项 个体化原则以下情况减量 肾功能不全 老年患者 甲减 低钾 冠心病 心肌炎 心肌病 肺心病 药物合用 32 6 扩管剂 机制 扩张动 静脉 降低心脏前后负荷类型 扩张静脉 硝酸酯类扩张动脉 ACEI 肼苯达嗪 钙通道阻滞剂扩张动 静脉 硝普钠 哌唑嗪 注意 低血压 特别是体位性低血压禁忌证 血容量不足 低血压 肾功能衰竭瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂 33 慢性心力衰竭ACEI为基础不主张常规应用ACEI以外的扩管剂 更不能取代ACEIACEI不能耐受者可考虑联合使用肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯可以考虑用于瓣膜反流性心脏病 室间隔缺损以减少返流或分流避免使用大多数钙通道阻滞剂 即使用于心绞痛或高血压的治疗硝苯地平 尼群地平等特别禁用有负性肌力作用钙通道阻滞剂如用于治疗心衰合并心绞痛或高血压时 可选用氨氯地平和非洛地平 扩管剂适应证 34 扩管剂适应证 急性心力衰竭血管扩张剂为一线药物 包括硝酸酯类 硝普钠ACE抑制剂应避免静脉使用 最初剂量应较低 在情况稳定后才可逐渐加量不推荐使用钙拮抗剂 地尔硫卓 维拉帕米和二氢吡啶类均为禁忌当伴有后负荷增加的舒张功能不全时可以考虑钙通道阻滞剂 如尼卡地平 35 常用扩管剂药物 摘自 2005年ESC急性心力衰竭诊断及治疗指南 36 预防心律失常和猝死 1 药物 阻滞剂 可显著降低所有原因心力衰竭患者的猝死胺碘酮 频发室早或无症状的非持续性室速 不作为常规治疗当需要预防房颤或症状性室性心律失常再发时 最安全有效其它抗心律失常药 不建议用于心力衰竭患者 除非是当胺碘酮无效或因其毒性作用停用 为减少ICD放电时才考虑应用 37 2 ICD 植入性复律除颤器 猝死的二级预防 有过室性快速心律失常或不明原因晕厥的低EF慢性心衰者 临床状态及预后良好 建议植入心衰进展持续恶化者 不建议植入ICD猝死的一级预防 无自发 诱发室速 可应用于EF 30 轻至中度心衰症状 预期有良好心脏功能的生存超过1年的患者 预防心律失常和猝死 38 慢性收缩性心衰治疗小结 按心衰分期A期 积极治疗高血压 糖尿病等高危因素B期 有适应症的用ACE抑制剂或 阻滞剂C期 D期 按NYHA分级进行相应治疗 39 按心功能NYHA分级I级 控制危险因素 ACE抑制剂II级 ACE抑制剂 利尿剂 阻滞剂 用或不用地高辛III级 ACE抑制剂 利尿剂 阻滞剂 地高辛IV级 ACE抑制剂 利尿剂 地高辛 醛固酮受体拮抗剂 病情稳定后 谨慎用 阻滞剂 慢性收缩性心衰治疗小结 40 舒张性心衰的治疗 去除病因和诱因 控制高血压 改善缺血缓解肺淤血 静脉扩张剂和利尿剂调整心率和心律 终止心动过速 房颤 窦性逆转心室肥厚 改善舒张功能 钙离子拮抗剂 阻滞剂 ACEI不用正性肌力药物和动脉扩张剂 41 顽固性心衰及不可逆心衰 寻找病因纠正调整心衰用药血液滤过或超滤心脏再同步化治疗 三腔心脏起搏器心脏移植 42 心脏起搏器再同步化治疗 双腔 三腔起搏器 四腔起搏器适应证 接受理想药物治疗后仍有症状的心脏不同步患者 QRS间期 120ms 非药物治疗 43 非药物治疗 心脏移植绝对适应症 心衰引起的血流动力学障碍 难治性心源性休克 明确依赖静脉正性肌力药物维持器官灌注 峰耗氧量低于10mL kg min 达到无氧代谢持续限制日常活动的严重缺血症状 不适合冠状动脉旁路手术或PCI所有治疗无效的反复发作的室性心律失常 44 急性心力衰竭 AHF 定义 急性病变引起心排血量急剧降低 导致靶器官灌注不足 急性体 肺循环淤血类型 急性左心衰 肺水肿 急性右心衰 肺梗死病因 急性心肌收缩力 急性心肌梗死 严重心肌炎急性容量负荷过重 输液过多过快 腱索断裂 乳头肌功能不全其他 高血压心脏病血压急剧升高 原有心脏病基础上出现快速性心律失常或严重缓慢性心律失常 45 病理生理 心脏收缩力突然严重减弱 或左室瓣膜急性反流心排血量急剧减少左室舒张末压迅速升高肺静脉回流不畅 压力快速升高急性肺水肿 46 临床表现肺水肿 突发严重呼吸困难 R30 40次 分 端坐呼吸 恐惧 濒死感 大汗 发绀 烦躁 频繁咳嗽 咳粉红色泡沫痰 神志模糊血压先升后降 心尖部第一心音减弱 心动过速 奔马律 两肺满布湿啰音 哮鸣音诊断症状和体征胸片 肺水肿 双肺门蝶状高密度阴影 PCWP 30mmHg 正常PCWP 12mmHg 需与支气管哮喘鉴别