STEMI再灌注策略1

STEMI的再灌注策略 2012 9 16潢川 黄克钧河南省胸科医院心内科 时间就是心肌时间就是生命 治疗开始时间决定再灌注治疗的获益程度 溶栓治疗就诊至开始溶栓时间 直接PCI就诊至首次球囊扩张时间 数据来自GRACE注册研究 就诊至开始溶栓时间 min 就诊至首次球囊扩张时间 min 6个月死亡率 6个月死亡率 一 院前急救 AMI症状的早期识别迅速呼叫120或其他医疗急救系统早期一般处理 吸氧 吗啡 阿司匹林等 心跳骤停者早期心肺复苏 高级生命支持院前溶栓 不必等待心肌生化标志物结果 STEMI院前急救及转运流程 入院前溶栓治疗 BonnefoyE etal Lancet 2002 360 825 CAPTIM 主要终点 死亡或再发心梗或卒中 1年时死亡 入院前溶栓治疗 直接PCI Log秩检验 P 1 27 Age adjustedsurvivalcurves 入院前溶栓 直接PCI 院内溶栓治疗 无再灌注措施 USIC2000研究 3小时入院患者的1年存活率 DanchinNetal 3小时入院患者的1年存活率 1年存活率 天 瑞典RiksHIA注册研究 N 26205 7 5 5 5 4 2 10 5 9 5 7 0 StenestrandetalJAMA2006 296 1749 再灌注 2小时 再灌注 2小时 时间 天 时间 天 累积死亡率 累积死亡率 二 再灌注治疗策略的选择及评价 PCIvs 溶栓直接PCI补救PCI易化PCI延迟PCI Lancet2003 361 13 20 23RCTs荟萃分析结果 n 7739 PCIvs 溶栓 转运行直接PCIvs就地溶栓5RCTs 荟萃分析结果 n 2911 LIMI PRAGUE1 2 AIR PAMI DANAMI 2 Lancet2003 361 13 20 PRAGUE 2试验30天死亡率比较 EurHeartJ2003 24 94 104 发病早期 3h 来院不适合介入治疗导管室占用 无导管室血管入路困难无法到达技术熟练的介入中心介入治疗会有延误转运距离过长DoortoBalloon时间 90minPCI开始时间比溶栓延迟 1h 技术熟练的PCI中心术者经验 75例 年手术组直接PCI经验 36例 年DoortoBalloon时间3h来院诊断有疑问 首选溶栓 首选PCI 直接PCI PrimaryPCI 定义AMI发病12h内对IRA行PCI 未经溶栓治疗高危患者获益明显 75岁 OMI史 首次SBP100次 min 就诊时心功能Killip 级 前壁STEMI急性期仅扩张IRA血流动力学不稳定者需IABP支持心源性休克者因挽救生命需要可同台行完全血运重建急诊植入支架效果优于单纯PTCA 补救PCI RescuePCI 定义对溶栓治疗后仍未开通的冠脉行PCI溶栓后45 60min如无冠脉开通征象可行补救PCI 旨在使IRA再通 挽救心肌 改善梗塞区愈合 Circulation1994 90 2280 2284 随机对照试验首次前壁心梗且溶栓失败病人补救PTCA n 78 Vs保守治疗 n 73 Circulation 2005 111 1725 1728 REACT试验 英国多中心随机试验 n 427 AMI发病6h之内溶栓 溶栓90min后ST段下降 50 者分3组 溶栓治疗失败 补救PCI 可行 介入治疗保守治疗 事件数 样本量 00 511 522 53 相对危险 RR 死亡 再发心梗 ColletJP MontalescotG LeMayM BorentainM GerschlikA JACC2006 POBA研究 支架研究 易化PCI FacilitatedPCI 定义发病12h内有计划的PCI 且在PCI前行血栓解聚治疗 以减少就医至直接PCI之间时间的延搁所带来的影响术前提高血管开通率有助改善PCI成功率和临床疗效为药物治疗和PCI的协同提供桥梁 可能有应用前景早期试验 BRAVE PACT 为阴性结果大规模随机对照研究ASSENT 4的结果令人失望 ASSENT 4PCI研究90天随访结果 易化PCI令人失望 Lancet2006 367 569 78 延迟PCI DelayedPCI Openarteryhypothesis 与药物治疗相比 延期PCI开通已闭塞的梗死动脉可使死亡 再次心梗或IV级心衰复合终点下降 OAT研究设计 HochmanJSetal NEJM2006 355 2395 407 OAT主要终点 死亡 MINYHAIV级 HochmanJS etal NEJM2006 355 2395 407 HR 1 16 p 0 20 MI 非致死MI 心脏生化标志物 死亡 NYHAIV级心衰 p 0 13 p 0 08 p 0 001 p 0 83 p 0 92 OAT主要终点 OAT研究者的结论 对病情稳定 存在高危因素且IRA闭塞者 于心梗后3 28天 中位数8天 行介入治疗 平均随访3年的长期疗效并不优于药物治疗与药物治疗相比 PCI组再梗死有增加趋势 可能与血栓栓塞致心肌损伤及PCI损伤侧支循环有关对于OAT试验人群 更加积极的二级预防治疗措施 不包括再血管化 仍然是首要选择 如何看待OAT结果 OAT与既往研究相比的优点PCI组同样进行了优化药物治疗 且两联抗血小板治疗比例远高于药物治疗组PCI组成功病例中72 应用了IIb IIIa拮抗剂OAT的不足和局限PCI组成功率 达到TIMI3级血流 仅82 仅8 接受药物洗脱支架治疗未达到完全再血管化 18 多支病变 仅7 干预非IRA 各中心PCI技术水平差异较大 平均每中心入选不足10例 药物组30d内和30d后分别有3 和6 的病人交叉至PCI组从AMI发病到随机 PCI 的中位数时间为8天随访率低 2年为66 3年为44 三 药物辅助治疗 氯吡格雷GPIIb IIIa拮抗剂肝素 低分子肝素Xa因子抑制剂 氯吡格雷在STEMI中的应用 溶栓 ASA 肝素 氯吡格雷300mg 75mgqd 冠脉造影 2 8days 随机分组 安慰剂 试验用药 30天临床随访 两组均开放服用维持量 CLARITYTIMI 28试验 随机 双盲 安慰剂对照试验3491pts 年龄18 75岁 STEMI 12hrs 试验设计 NEJM2005 352 1179 1189 主要终点 SCA证实血流TIMI0 1级或SCA前死亡 再梗死 Placebo Clopidogrel P 0 00000036 OddsRatio0 64 95 CI0 53 0 76 1 0 0 4 0 6 0 8 1 2 1 6 Clopidogrelbetter Placebobetter n 1752 n 1739 36 OddsReduction CLARITYTIMI 28试验 标准溶栓和ASA治疗 氯吡格雷可增加梗死相关动脉开通率 NEJM2005 352 1179 1189 终点事件 0 5 10 15 0 5 10 15 20 25 30 Placebo Clopidogrel OddsRatio0 80 95 CI0 65 0 97 P 0 026 20 CLARITYTIMI 28试验 30天临床联合终点事件 心性死亡 MI UTVR days COMMIT CCS 2试验 Dayssincerandomisation upto28days Event 9 RRR P 0 002 Placebo ASA 2311events 10 1 Clopidogrel ASA 2125events 9 3 随机化后天数 d 死亡 MI 中风 氯吡格雷减少AMI患者缺血复发事件 28d 中国1250家医院参加的多中心 随机 双盲临床试验N 45851 Lancet2005 366 1607 21 入院前应用氯吡格雷 当无条件提前使用时或不太可能进行外科手术时 应尽早使用高负荷剂量氯吡格雷 ADMIRAL研究GPIIb IIIa抑制剂治疗 可行 Montalescotetal NEJM2001 累积事件率 0 20 10 随机化后时间 天 死亡 心梗 紧急TVR 支架 阿昔单抗支架 安慰剂 阿昔单抗治疗对STEMI死亡率的影响 DeLuca G etal JAMA2005 293 1759 1765 6 12月 阿昔单抗更好 对照药更好 比数比 95 CI 荟萃分析 ISAR 2 ACE和ADMIRAL研究随访3年的结果 GPI治疗组死亡 心梗率下降 死亡或心肌梗死 Montalescotetal EHJ2007 28 443 死亡 无事件生存 尽早应用IIb IIIa受体拮抗剂 RELAx AMI随机对照研究 PCI术前 PCI术后 JACC 2007 49 1517 1524 P 0 001 P 0 02 P 0 03 P 0 001 ER 急诊室 MBG 心肌灌注显影分级 RCT的荟萃分析依诺肝素在STEMI治疗中的作用 n 27000 再发心梗 依诺肝素更好 UFH更好 N 27131 30天 死亡 总体 0 92 0 84 1 01 ExTRACT ASSENT 3Plus ASSENT 3 BAIRD ENTIRE HARTII 1 0 2 5 0 2 1 5 0 64 0 53 0 78 依诺肝素更好 UFH更好 Personalcommunication STEMI 6h适合溶栓 医生选择溶栓剂 TNK tPA rPA SK 依诺肝素 75y 30mgIVbolusSC1 0mg kgq12h 住院期 75y NobolusSC0 75mg kgq12h 住院期8天 肌酐清除率 30 1 0mg kgq24h 双盲 ASA 30天主要疗效终点 死亡或非致死性MI30天主要安全终点 TIMI主要出血事件 UFH60U kgbolus 4000U Inf12U kg h 1000U h 用药时间 至少48h由医生决定是否延长 TIMI25研究设计 48个国家 674个中心 N 20479 NEnglJMed 2006 354 1477 88 RRPvalue 0 920 11 0 67 0 0001 0 74 0008 UFH ENOX TIMI25研究30天疗效终点 UFH ENOX Events 主要出血 致死性 非致死性 颅内出血 ARD0 7 RR1 53P 0 0001 ARD0 1 RR1 27P 0 14 非致死主要出