循证医学病案最终版.docx

晚期食管癌的化疗方案摘要：目的 通过对现有医学证据的检索和评价 ,指导局部晚期鼻咽癌的姑息性治疗。方法 首先提出相关临床问题 ,然后对Best Practice和Medline数据库的网站进行检索，并对检索结果进行评价。检索词包括“advanced esophageal carcinoma and chemotherapy and radiotherapy and randomized”。 结果:通过检索，一共查到了1篇系统评价，7篇样本量较大的随机临床试验。 结论：用过检索和评价，我们对患者选择了放化疗结合的治疗方案。检索词：晚期食管癌；循证治疗；随机临床研究；系统评价；1 引言食管癌是常见的消化道肿瘤，全世界每年约有30万人死于食管癌。其发病率和死亡率各国差异很大。我国是世界上食管癌高发地区之一，每年平均病死约15万人。目前经常规治疗后，早期食道癌的五年生存率大概在40%左右，中晚期食道癌的五年生存率比较差，只有10%20%左右。食道癌早期未出现远处转移，进行手术根治后效果比较好，但中晚期食道癌即使进行了手术治疗，术后复发几率也很高，而且经常很快复发。因此，找出更好的食管癌治疗方法十分必要。2 病案患者，男性，53岁，木工。因进行性吞咽困难6个月、近来出现呼吸困难而急诊入院。患者自诉6个月前在吞咽食物后偶感胸骨后停滞或异物感，但不影响进食，有时呈间歇性；此后出现进行性吞咽困难，开始时是对固体性食物，后对半流质、流质饮食均有困难。吞咽时胸骨后有烧灼痛、钝痛，进来出现持续性胸背部疼痛。自2个月前开始出现剧烈阵发性咳嗽，伴血痰，近几周出现声音嘶哑。检查：发现患者极度消瘦，虚弱，口唇紫绀，呼吸困难，体温38.3，脉搏89次/min，左锁骨淋巴结肿大，质硬、不活动。胸部X线检查显示纵隔增宽，食道钡餐显示食管在气管杈平面梗阻，食管镜活检，病理报告为食管鳞状上皮癌。 诊断：食管癌期。3 提出问题手术治疗可以使部分中晚期食管癌患者的症状得到一定缓解，但对发生远处转移的患者疗效不佳1。因此需要使用其他方式，如化疗或放疗，对有远处转移的晚期食管癌的患者进行治疗2。( 1 ) 什么是该患者的最佳治疗方法 ,放疗、化疗或联合放化疗？( 2) 放疗或化疗的具体实施方案？4 证据检索检索证据来源于Best Practice（2005-2013年）和Medline（2005-2013年）数据库。检索的范围是所有关于晚期食管癌姑息治疗的临床指南（guideline）随机临床试验( randomized controlled trial ,RCT)或系统评价( systematic review , SR)。检索词包括“advanced esophageal carcinoma and chemotherapy and radiotherapy and randomized”。通过检索，一共查到1篇SR3,7篇样本量较大（N50）的RCT，其中3篇为三期临床研究4,5,6，这些研究有更可靠的内部真实性和外部真实性。这些研究主要的观察结果是：中位生存期（OS）、总体反应率（ORR）、5年总生存率。 5 证据评价5.1 是否应该选择放化疗结合的方法？ 所有的RCT均认为放化疗结合可以取得比单独放疗更好的局部控制率，大多数RCT认为前者可以得到更好的OS和提高五年无病生存率，有2篇RCT认为前者可增加白细胞减少等血液系统不良事件的发生，化疗药物的选择也不同，2个RCT选择了多西他赛+顺铂，2个RCT使用多紫杉醇+顺铂方案，1个RCT选择了五氟尿嘧啶+顺铂。5.2 同步放化疗是否优于其他放化疗结合？ 在这7个RCT中有4个RCT采用同步放化疗，指出同步放化疗较新辅助放化疗+放疗可以提高患者的中位生存期（约5个月），也提高患者的5年总生存率（23.9%，12.1%）。因此，我们主张采用同步放化疗的方法。5.3 同步放化疗的具体方法是什么？Zhang TR7采用6MV-X射线放射治疗，食管癌原发灶计量60-68GY,区域淋巴结计量50-60GY,同时给予紫杉醇40mg/m2+DDP20mg/m2,于d1、d8、d15、d22、d29、d36静滴，但放化疗组的毒副反应，如中性粒细胞减少要高于单纯放疗组。6 证据的应用根据以上证据，结合病人的具体情况，指定的治疗方案是同步放化疗方法，采用6MV-X射线放射治疗，食管癌原发灶计量60-68GY,区域淋巴结计量50-60GY,同时给予紫杉醇40mg/m2+DDP20mg/m2,于d1、d8、d15、d22、d29、d36静滴。在治疗过程中，除需观察患者对药物反应的状况外，还应检测药物的毒副作用，并结合患者具体情况及时调整治疗方法。1 van Hagen P, Hulshof MC, van Lanschot JJ, et al; CROSS Group. Preoperative chemoradiotherapy for esophageal or junctional cancer. N Engl J Med. 2012;366:2074-20842 Society for Surgery of the Alimentary Tract. SSAT patient care guidelines: surgical treatment of esophageal cancer. J Gastrointest Surg. 2007;11:1216-1218.3 Amdal CD, Jacobsen AB, Guren MG, Bjordal K;Patient-report outcomes evaluating palliative radiotherapy and chemotherapy in patients with oesophageal cancer:a syetematic review Acta Oncol. 2013 May;52(4):679-90.doi:10.3109/0284186X.2012.731521. Epub 2012 Nov 28. Review. 4 Ji FZ, Zhu WG, Yu CH, Tao GZ, Pan P, Zhou XL, Li T;A randomized controlled trial of intensity-modulated radiation therapy plus docetaxel and cisplatin versus simple intensity-modulated radiaton tjerapy in advanced esophageal carcinomal.Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 2013 Sep;16(9):842-5. Chinese.5 Zhao KL, Shi XH, Jiang GL, Yao WQ, Guo XM, Wu GD, Zhu LX;Late course accelerated hyperfractionated radiotherapy plus concurrent chemotherapy for squamous cell carcinoma of the esophagus:a phase randomized study. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 Jul 15;62(4):1014-20.6 Rasch CR, Hauptmann M, Schornagel J, Wijers O, Buter J, Gregor T, Wiggenraad R, de Boer JP, Ackerstaff AH, Kroger R, Hoebers FJ, Balm AJ, Hilgers FJ;Intra-arterial versus intravenous chemoradiation for advanced head and neck cancer:Results of a randomized phase 3 trial. Cancer. 2010 May 1;116(9):2159-65. doi: 10.1002/cncr.24916. Erratum in: Cancer. 2010 Aug 1;116(15):3750. Hilgers, Frans J added