神经科重症的诊断与处理ppt课件VIP

1 神经科常见急危重症的诊断与处理 2 神经系统 Nervoussystem 中枢神经系统 CNS 脑 脊髓周围神经系统 PNS 脑神经 脊神经 血管性疾病感染性疾病肿瘤外伤变性病自身免疫病 脱髓鞘疾病 遗传性 先天发育异常中毒营养缺陷 代谢障碍 神经系统疾病的种类 腰穿 CSF检查 神经影像学 神经电生理 EEG EMG NCVVEP BAEP SEP 压力 动力学检查常规 生化CSF IgG指数 OB细胞学特异性抗体 头颅 脊柱X线平片脊髓造影CT MRI MRA DSA 神经系统疾病辅助检查方法 6 神经科常见急危重症 昏迷 意识障碍 晕厥抽搐头痛脑功能障碍 偏瘫 失语 精神异常等 颅脑损伤脑血管疾病颅内压增高及脑疝癫痫颅内感染肌无力危象 7 脑缺血缺氧颅内压增高脑疝 神经科急危重症共同病理过程 8 神经科急危重症诊治原则 维持生命体征降颅压改善脑循环防止并发症康复治疗 9 意识障碍 disturbanceofconsciousness 10 意识障碍 disturbanceofconsciousness 是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍 多由于高级神经中枢功能活动 意识 感觉和运动 受损所引起 严重的意识障碍表现为昏迷 11 发生机制 意识有两个组成部分 即意识的内容及其 开关 系统 意识内容即大脑皮质功能活动 包括记忆 思维 定向力和情感还有通过视 听 语言和复杂运动等与外界保持紧密联系的能力 意识的 开关 系统包括经典的感觉传导径路 特异性上行投射系统 及脑干网状结构 非特异性上行投射系统 12 发生机制 意识状态的正常取决于大脑半球功能的完整性 另外意识 开关 系统 脑干网状结构 感觉传导束 可激活大脑皮质使之维持一定水平的兴奋性 使人处于醒觉状态 凡能引起大脑半球和 开关 系统不同部位与不同程度的损害 均可发生不同程度的意识障碍 13 病因 一 1 颅脑非感染性疾病 脑血管疾病 脑缺血 脑出血 蛛网膜下腔出血 脑栓塞 脑血栓形成 高血压脑病等 颅脑占位性疾病 脑肿瘤 颅脑损伤 脑震荡 脑挫裂伤 外伤性颅内外血肿 癫痫 14 病因 二 2 重症急性感染 如败血症 肺炎 中毒性菌痢 伤寒 和颅脑感染 脑炎 脑膜脑炎 脑型疟疾 等 3 内分泌与代谢障碍 如尿毒症 肝性脑病 肺性脑病 甲状腺危象 糖尿病性昏迷 低血糖 黏液性水肿昏迷 妊娠中毒症等 4 心血管疾病 如重度休克 心律失常引起的Adams stokes综合征等 15 病因 三 5 水 电解质平衡紊乱 如稀释性低钠血症 低氯性碱中毒 高氯性酸中毒等 6 外源性中毒 如安眠药 酒精 有机磷 一氧化碳 吗啡等 7 物理性及缺氧性损伤 如高温中暑 日射病 触电 高山病等 16 临床表现 一 1 嗜睡 somnolence 是最轻的意识障碍 是一种病理性倦睡 患者陷入持续的睡眠状态 可被 语言 唤醒 并能回答问题和做出各种反应 但当刺激出去后很快又再次入睡 2 意识模糊 confusion 是意识水平轻度下降 较嗜睡为深的一种意识障碍 患者保持简单的精神活动 但对时间 地点 人物的定向能力发生障碍 错觉 17 临床表现 二 3 昏睡 stupor 是接近于不省人事的意识状态 患者处于熟睡状态 不易唤醒 虽在强烈疼痛刺激下 如压迫眶上神经 摇动患者身体等 可被唤醒 但很快又入睡 醒时答话含糊或答非所问 18 4 昏迷 coma 按程度分为三个阶段 轻度昏迷 意识大部丧失 无自主运动 对声 光刺激无反应 对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应 角膜反射 瞳孔对光反射 眼球运动 吞咽反射等可存在 生命体征平稳 中度昏迷 对周围事物及各种刺激均无反应 对于剧烈刺激或可出现防御反射 角膜反射减弱 瞳孔对光反射迟钝 眼球无运动 生命体征可有变化 深度昏迷 全身肌肉松弛 对各种刺激全无反应 深 浅反射均消失 生命体征常改变 19 5 谵妄 delirium 是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态 称为谵妄 临床表现为意识模糊 定向力丧失 感觉错乱 幻觉 错觉 躁动不安 言语杂乱 谵妄可发生于急性感染的发热期 也可见于某些药物中毒 肝性脑病和中枢神经系统疾病等 20 伴随症状 一 伴发热 先发热后有意识障碍可见于重症感染性疾病 先有意识障碍后有发热 见于脑出血 蛛网膜下腔出血 巴比妥类药物中毒等 伴呼吸缓慢 是呼吸中枢受抑制的表现 见于吗啡 巴比妥类 有机磷农药等中毒 银环蛇咬伤等 伴瞳孔散大 可见于颠茄类 酒精等中毒及癫痫 低血糖状态等 21 伴随症状 二 伴瞳孔缩小 可见于吗啡类 巴比妥类 有机磷农药等中毒 伴心动过缓 可见于颅内高压症 房室传导阻滞及吗啡类等中毒 伴高血压 可见于高血压脑病 脑血管意外 肾炎等 伴低血压 可见于各种原因引起的休克 22 伴随症状 三 伴皮肤粘膜改变 出血点 瘀斑和紫癜见于严重感染和出血性疾病 口唇呈樱桃红提示一氧化碳中毒 伴脑膜刺激症 见于脑膜炎 蛛网膜下腔出血等 伴偏瘫 见于脑出血 脑梗塞或颅内占位性病变等 23 晕厥 突发 短暂的意识丧失伴晕倒 突然脑灌注不足与猝死的不同能 醒过来 24 症状四大特点 临床症状 自发的意识丧失快速性有先兆自限性 完全恢复 与猝死的差别 25 晕厥症状 真晕厥 诊断明确 病史 体检 心电图 除外诊断 治疗 诊断不明确 详细病史 家族史查体 心脏病诊断程序 晕厥诊断程序 26 1 诊断及鉴别诊断 晕厥过程描述本人及目击者发作方式发作持续时间姿势伴随症状后果 病史 问什么12 导ECG 正常与否 AMI严重心动过缓及长间隙AV及束支阻滞心动过速 SVT VT WPW LQT Brugada 27 诊断的 金标准 在自发症状时记录到症状相关ECG可做出初步诊断 诊断及鉴别诊断 28 2 Holter ILR Medtronicdataonfile 21 因晕厥查Holter2 有心律失常 晕厥15 有晕厥但无心律失常 用于间隔较长的复发者常规检查不能确诊 29 30 神经介导性晕厥 NMS 分类血管迷走性晕厥 VVS 颈动脉窦过敏综合征 CSS 场景性晕厥排尿性 咳嗽 吞咽 见血机制基本机制 不当的 过强的神经反射临床机制 心率减慢血压下降 31 血管迷走性晕厥 可通过倾斜试验诊断 阳性率为50 特异性为90 异丙肾可提高诊断率低血压 心动过缓 心脏停跳75 的患者为心脏抑制型和混合型已有研究显示在部分患者起搏治疗有助益 32 晕厥的治疗 一旦明确诊断 治疗具有针对性目标降低死亡率预防复发改善生活质量不明原因晕厥 治疗目标不清楚有争议病人教育 器质性心脏病流出道梗阻泵衰竭心包压塞主动脉夹层电生理异常特殊类型神经系统病变 33 急性脑疝AcuteBrainHerniation 解剖学基础 三分腔 三孔脑疝形成的原因 颅高压 压力差 脑移位进入孔隙 脑疝分类大脑镰下疝 扣带回疝 小脑幕裂孔疝 颞叶钩回疝 枕骨大孔疝 小脑扁桃体疝 34 急性脑疝AcuteBrainHerniation 病理 1 脑干受压2 动眼神经受压3 导水管 脑池受压4 穿支血管受损5 大脑后动脉 大脑前动脉受压 35 急性脑疝AcuteBrainHerniation 36 急性脑疝AcuteBrainHerniation 37 急性脑疝AcuteBrainHerniation 病因 脑损伤 颅内出血 脑肿瘤 脑脓肿 囊肿 肉芽肿 医源性 腰穿 38 急性脑疝AcuteBrainHerniation 临床表现 1 颅高压表现2 意识障碍3 瞳孔改变4 运动障碍5 生命体征紊乱 39 颅内压增高的处理 一 一般处理 1 留院观察 监护 意识 瞳孔 生命体征 颅内压等 2 注意饮食 清醒者普通饮食 呕吐者禁食 3 注意水 电解质的平衡4 避免颅内压骤然增高5 保持呼吸道通畅6 吸氧 40 颅内压增高的处理 二 去病因治疗颅内占位性病变 切除 脑积水 分流 急性脑疝 紧急手术处理 三 降颅内压治疗口服或静脉用脱水 利尿剂 如 速尿 20 甘露醇 双氢氯噻嗪 氨苯喋啶 甘油果糖 人体白蛋白等 41 颅内压增高的处理 四 激素应用地塞米松30mgTid甲强龙1 0qd等 五 冬眠低温疗法减少脑组织代谢 减轻脑水肿 六 脑脊液外引流 七 巴比妥治疗大剂量戊巴比妥或硫喷妥钠 减少脑氧耗 增加脑组织对缺氧的耐受性 42 颅内压增高的处理 八 辅助过度换气排出CO2 降低脑血流量 九 抗生素治疗 十 症状治疗头痛 镇痛剂 禁用吗非 度冷丁 癫痫 抗癫痫药 43 急性脑疝的处理 立即给予静脉脱水药 暂时缓解病情明确诊断后即行去病因治疗一时不能明确诊断 可行姑息性手术 1 脑室外引流2 减压术 外减压 3 脑脊液分流术4 内减压术 44 45 短暂性刻板性间歇性反复发作性 临床特点 46 流行病学 我国约有 600万癫痫患者患病率约5 约25 为难治性癫痫 150万 年发病率50 70 10万 神经系统疾病中仅次于脑卒中的第二大常见疾病 47 癫痫发作影响因素 年龄 睡眠 脑功能状态 内环境改变 癫痫发作影响因素 遗传因素 48 分类 临床表现 按病因分为两大类 49 分类 临床表现 按临床症状分类 全面性发作意识障碍为首发症状 突发突止失神发作 小发作 强直期强直 阵挛发作 GTCS 大发作 阵挛期惊厥后期 部分性发作单纯部分性发作 SPS 无意识障碍复杂部分性发作 CPS 有意识障碍由SPS CPS继发GTCS 50 以意识丧失 全身抽搐为特征 全身性强直 阵挛发作 大发作 惊厥后期 51 全身性强直 阵挛发作 大发作 52 概念 癫痫持续状态是指一次癫痫发作持续30分钟以上 或连续多次发作 发作间期意识或神经功能未恢复至通常水平 诱因 停药或不规范的AEDS治疗 感染 精神因素 孕产 饮酒 预后 癫痫持续状态如不及时控制 将引起脑水肿 酸中毒 电解质紊乱 肺部感染 癫痫持续状态 53 癫痫大发作时的护理 防止受伤 保持呼吸道通畅 使用抗癫痫药物 病情观察 54 防止受伤 体位 平卧 防咬伤 在上下臼齿之间放置牙垫 防坠床 上床档 防碰撞伤 防止骨折 脱臼 切忌强行按压病人肢体 55 常用药物 地西泮 安定 苯巴比妥钠咪唑安定异丙酚苯妥英钠 异戊巴比妥钠 副醛 10 水合氯醛 氯硝安定 使用抗癫痫药物 56 安定 diazepam 地西泮 最有效的首选药物 成人10 20mg 速度每分钟不超过2mg 15分钟后如复发可重复给药 单次最大剂量不 20mg 儿童0 3 0 5mg kg 最大剂量不 10mg 或100 200mg溶于5 葡萄糖中缓慢i v滴注 12h内 偶可抑制呼吸 需停药注意 禁与0 9 NS混合使用作用快持续时间短 1 3min生效 有效半衰期为15min 57 苯巴比妥 次选药物 儿童1 5mg kg 成人0 1 0 2g肌注 Q6h q8h 维持3天 同时服用卡马西平或苯妥英钠 待口服药达到有效血浓度后逐渐停用苯巴比妥 作用慢持续时间长 58 咪唑安定 负荷量3 5mg静推 不稀释 维持量0 05 0 1mg kg h配法 NS24ml 咪唑安定30mg 1ml 1mg 每小时1 3mg维持 用药护理 做好插管准备 低血压为其限制因素 必要时需要升压药维持血压 作用迅速 副作用少 排泄快 无蓄积作用 59 安定无效咪唑安定无效异丙酚 均无效 应采取麻醉治疗乙醚吸入麻醉 由麻师进行操作 用药护理 注意血压降低 呼吸抑制 喉头痉挛 控制癫痫持续状态用药步骤 60 医生到场后 A护士告知病人癫痫发作的类型 时间 持续时间 心率 血压 呼吸等情况 并告知已做的处理 抢救过程中 A护士不离开病人 上床栏 切勿强行按压肢体 以防骨折或脱臼 遵医嘱用药 病情观察 记录 61 抗胆碱酯酶药量不足引起肺感染 大手术 包括胸腺切除术 后常可发生呼吸肌无力 构音障碍 吞咽困难患者易吸入口腔分泌物导致危象 肌无力危象 最常见 约1 MG患者出现腾喜龙试验可证实 维持呼吸功能 预防感染 至患者从危象中恢复 治疗 重症肌无力危象 62 出现肌束震颤 毒蕈碱样反应可伴苍白 多汗 恶心 呕吐 流涎 腹绞痛 瞳孔缩小 胆碱能危象 应立即停用抗胆碱酯酶药 待药物排出后重新调整剂量 改用其他疗法 治疗 治疗 7 危象的处理 抗胆碱酯酶药过量所致腾喜龙无效 加重 63 腾喜龙试验无反应 反拗危象 停用抗胆碱酯酶药 输液维持 改用其他疗法 治疗 治疗 7 危象的处理 抗胆碱酯酶药不敏感所致 64 气管切开无菌操作护理雾化吸入 及时吸痰保持呼吸道通畅 呼吸肌麻痹 立即气管切开人工呼吸器辅助呼吸 防止并发症 肺不张 肺感染等 是抢救成功的关键 治疗 7 危象的处理 65 中枢神经系统感染 66 定义 中枢神经系统 CNS 感染是由病毒 细菌 立克次体 螺旋体 真菌 寄生虫等引起的CNS炎性疾病 病变累及CNS实质 被膜及血管 67 与中枢神经系统感染有关的肠道病毒种类及型别 病毒临床疾病曾报告型别主要型别 柯萨奇A组无菌性脑膜炎1 11 14 16 18 22 242 4 7 9 10瘫痪性疾病2 4 7 9 11 14 217 9脑炎2 4 7 9 10 162 5 7 9 10柯萨奇B组无菌性脑膜炎1 62 3 4 5瘫痪性疾病2 52 3 4 5脑炎1 62 3 4 5 68 埃可病毒无菌性脑膜炎1 9 11 23 25 27 30 332 3 4 6 9 11 16 30瘫痪性疾病2 4 6 7 9 11 14 2 4 6 9 11 30脑炎2 9 11 12 14 15 3 4 6 9 11 17 20 22 23 25 30 3033肠道病毒脑膜炎70 7170 71瘫痪性疾病7070脑炎7171 69 疱疹病毒的分类及所致CNS感染 常用名正式命名与CNS的关系 单纯疱疹病毒1型人疱疹病毒1型脑炎单纯疱疹病毒2型人疱疹病毒2型水痘 带状疱疹病毒人疱疹病毒3型水痘脑炎EB病毒人疱疹病毒4型脑炎巨细胞病毒人疱疹病毒5型脑炎人疱疹病毒6型人疱疹病毒6型免疫缺血性脑炎人疱疹病毒7型人疱疹病毒7型人疱疹病毒8型人疱疹病毒8型 70 单疱脑炎 示颞叶的前中部出血坏死 71 单疱脑炎的CT影像 72 巨细胞病毒感染 示感染细胞内二个包涵体 73 巨细胞病毒性脑炎 MRI 显示白质有低密度灶 也可见于室管膜下 脑室旁或灰质 74 示10岁女孩患EB病毒脑炎 对照加强CT示正常 T2 加权核磁共振在同一水平示后中颞叶病变 75 A 白质血管周围炎症细胞和泡沫细胞浸润 部分髓鞘被大吞噬细胞及星状细胞替代 B 高倍镜显示 17岁女孩脑活检 76 EB病毒脑炎 双侧损害 77 引起CNS感染的其他病毒 病毒种类引起的疾病 流菌病毒脑炎 蛛网膜炎麻疹病毒脑炎风疹病毒脑膜炎 脑炎腮腺炎病毒脑膜炎 脑炎 78 最常见引起急性脑膜炎的细菌 流感杆菌 革兰阴性杆菌 脑膜炎球菌 革兰阴性球菌 肺炎链球菌 革兰阳性球菌 79 爆发脑膜炎紫癜 80 脑膜炎球菌导致严重紫癜及坏死 81 示脑室内出血 82 肺炎球菌脑膜炎 83 细菌 分类种类致病 革兰阳性球菌金葡萄 MRSA 麦葡萄 MRSE 引起急性脑膜炎肠球菌 B群链球菌革兰阴性杆菌大肠杆菌 肺炎杆菌 绿脓杆菌急性脑膜炎革兰阳性杆菌李斯德菌急性脑膜炎结核分枝杆菌结核杆菌慢性脑膜炎 84 结核性脑膜炎颅底渗出 85 结核性脑膜炎中的动脉造影显示血管狭窄 结核性脑膜炎颅底脑膜增强 86 立克次体 种类致病 普氏立克次体 流行性 脑膜炎斑疹伤寒立克次体 地方性 脑膜炎恙虫病立克次体 丛林 脑膜炎 87 地方斑疹伤寒脑皮层增生病变 88 螺旋体 种类致病 苍白密螺旋梅毒性脑膜炎 脊髓炎 脑膜血管炎伯氏疏螺旋体莱姆病 脑膜炎 脑炎钩端螺旋体钩端螺旋体病 脑膜炎 89 梅毒 脑动脉壁示淋巴细胞及浆细胞浸润 纤维增生 管腔充满机化血栓 90 梅毒 示大脑皮层萎缩 脑膜增厚 正常脑 91 蜱 传播螺旋体 莱姆病所致萎缩性皮炎 莱姆病所致耳廓淋巴细胞瘤 92 用伯氏螺旋体的单克隆抗体染色查出意识障碍的莱姆病患者皮层中的伯氏螺旋体 93 真菌 种类致病 隐球菌隐球菌脑膜炎念珠菌念珠菌脑膜炎球孢子菌球孢子菌脑膜炎毛霉菌毛霉菌脑膜炎曲菌脑炎 脑膜炎 脑脓肿 94 脑部曲菌病 95 脑膜血管充满菌丝 96 寄生虫 分类种类致病 血吸虫血吸虫急性血吸虫病 脑膜炎肺吸虫肺吸虫病 脑膜炎绦虫猪带绦虫幼虫囊虫病 脑膜脑炎原虫阿米巴原发性阿米巴脑膜脑炎耐格里 福勤尔病弓形体后天性弓形体病 97 扫描电镜示阿米巴原虫 98 多部位的阿米巴病变 99 示弓形体病 100 脑弓形体病 MRI 显示多发性圆形病灶 周围晕周表明有水肿 炎症 101 脑膜炎的脑脊液 CSF 改变 种类CSF改变细胞数分类蛋白糖氯化物 急性病毒脑膜炎增多 500 mm3 单核及淋略升高不变不变巴为主急性细菌性脑膜炎增多 达数千以上中性为主升高降低降低慢性脑膜炎 以结核及隐球菌增多 一般淋巴单核升高降低降低多见 500mm3为主 102 病原细菌检查 103 脑膜炎球菌1 csf离心沉淀 革兰染色 镜检可见双球菌2 培养要求高 培养皿中含无机盐 乳酸盐 胱氨酸5 10 血液 巧克力平板 5 8 CO2 5 湿度 104 脑脊液中的脑膜炎双球菌 电镜下 105 肺炎球菌 1 csf离心沉淀 镜检2 培养要求高10 CO2普通血平板可以生长 106 流感杆菌 1 镜检可疑时 用特异血清作荚膜肿胀试验2 培养皿中含X因子 V因子 培养中有特殊的 卫星现象 107 金葡萄 1 csf离心 沉淀物镜检2 培养要求不高 培养后观察菌落 色素 溶血 108 脑脊液中的金黄色葡萄球菌 电镜下 109 病毒细胞培养 110 111 112 免疫学诊断 113 细菌的免疫学试验 协同凝集试验原理 哺乳动物IgG上Fc段Fab结合接葡萄球菌A蛋白Ag药盒 phadebact应用 流感杆菌b型脑膜炎球菌 A B C Y W135肺炎链球菌B群链球菌 114 乳胶凝集试验 原理 乳胶颗粒包被抗体Ag与Ab结合 使乳胶聚在一起 肉眼可见药盒 Bactigen应用 流感杆菌脑膜炎球菌肺炎链球菌 115 ELISA 原理 以酶标记抗体 有Ab Ag结合 则利用Ab上的酶来作为显示剂应用 流感杆菌脑膜炎球菌肺炎球菌李斯特菌 116 病毒的免疫学诊断测病毒抗原 免疫荧光法原理 用荧光素标记Ab 用以测Ag 有Ag Ab结合 则荧光存在 用显微镜直接观察应用 疱疹病毒CMV 117 测病毒抗体 中和试验不同稀释度血清加100TCID50病毒混合接种细胞细胞不受损的血清稀释度为终点 118 ELISA 用以检测乙型脑炎IgM 119 补体结合试验 用已知病毒可溶性抗原检测抗体 补体抗体出现早 常见于乙脑 120 血凝抑制 病毒能凝集鸡 豚鼠的RBC 该现象可被相应抗体所阻止 用于腮腺炎病毒等检测 121 真菌的免疫学试验 乳胶凝集试验用于检测隐球菌Ag特异性 122 聚合酶链反应 细菌的PCR1 细菌共有16SrRNA 具有保守特征 可以通用引物检测 判断有无细菌2 上述16SrRNA有许多变异区 据此设计特异引物 用以鉴定脑膜炎球菌 流感球菌 肺炎球菌 大肠杆菌 李斯特菌 金葡萄 123 病毒的PCR用于测 CMV单纯疱疹病毒肠道病毒群 124 治疗 125 抗菌药物在CSF中与血中浓度的百分比 青霉素类 抗菌药物正常脑膜脑膜炎症时青霉素 13 5氨苄西林少5 10羧苄西林1520哌拉西林 30 126 头孢菌类抗菌药物正常脑膜脑膜炎时 头孢噻吩013 蛋白 50mg 时 头包呋辛 6 16头孢孟多00 5 20 蛋白 100mg 时 头孢噻肟06 27头孢他啶 120 40头孢哌酮 5 9头孢曲松 4 16拉氧头孢 15 30亚胺培南118 31 127 氨基糖甙类 抗菌药物正常脑膜脑膜炎时阿米卡星10 2015 24庆大霉素010 30奈替米星 21 26妥布霉素014 23 128 氯霉素大环内脂类糖肽类及林古霉素类 抗菌药物正常脑膜脑膜炎症时氯霉素66 66红霉素1 127 25克林霉素0 1万古霉素020 30磷霉素2025 129 氟喹诺酮类及抗厌氧菌 药物正常脑膜脑膜炎症时环丙沙星55 37氧氟沙星530 50甲硝唑16 43100 130 磺胺类 药物正常脑膜脑膜炎症时磺胺甲恶唑50 80 50 80甲氧苄啶 30 131 抗结核药物 药物正常脑膜脑膜炎症时利福平 25乙氨丁醇 25异烟肼 90 100吡嗪酰胺 85 100 132 抗真菌药 药物正常脑膜脑膜炎时酮康唑 5氟胞嘧啶 60 90氟康唑70 90 70 80 133 常用抗菌药物的脑膜通透性 易透入炎症时可达有效浓度炎症时可达一定浓度不易透入氯霉素青霉素氨苄西林头孢哌酮万古霉素两性霉素BSD哌拉西林阿米卡星庆大霉素多粘菌素类SMZ头孢呋辛头孢噻肟妥布霉素奈替米星林可霉素甲硝唑头孢他啶头抱曲松红霉素克林霉素异烟肼拉氧头孢酮康唑 800mg d 酮康唑礼福平磷霉素培氟沙星乙氨丁醇氧氟沙星环丙沙星吡嗪酰胺氟康唑 134 脑血管疾病 依据病理性质缺血性卒中 ischemicstroke 脑梗死脑血栓形成脑栓塞出血性卒中 hemorrhagicstroke 脑出血蛛网膜下腔出血 135 脑血液供应 颈内动脉系统椎 基底动脉系统 1 脑动脉系统 图8 1脑部各动脉分支示意图 黄色区域是颅内动脉粥样硬化好发部位 136 脑血液供应 图8 2大脑半球内侧面血液供应 图8 3大脑半球外侧面血液供应 137 治疗 急性卒中 短暂性脑缺血发作是神经内科急症时间就是生命应用溶栓药 抗血小板药 抗凝药 外科手术治疗可取得较好疗效 早期诊断 超早期治疗至关重要 要点提示 138 治疗 1 对症治疗 维持生命功能 处理并发症 缺血性卒中后通常无须紧急处理高血压切忌过度降压导致脑灌注压降低病后24 48hBp 220 120mmHg 平均动脉压 130mmHg 可服用卡托普利 captopril 6 25 12 5mg 意识障碍 呼吸道感染者选用适当抗生素控制感染保持呼吸道通畅 吸氧 防治肺炎预防尿路感染 褥疮 139 治疗 1 对症治疗 发病后48h 5d为脑水肿高峰期临床观察 颅内压监测20 甘露醇125 250ml 快速静滴 1次 6 12h速尿40mg i v注射 2次 d甘油果糖250 500ml 1 2次 日10 白蛋白50ml i v滴注 1 2次 日必须根据颅内压增高的程度 心肾功能状况来选用脱水剂的种类 剂量 卧床病人预防肺栓塞 深静脉血栓形成低分子肝素4000IU皮下注射 1 2次 d 140 治疗 1 对症治疗 发病3d内ECG监护预防致死性心律失常 室速 室颤等 猝死必要时给予钙拮抗剂 受体阻滞剂治疗 控制血糖 6 9mmol L 过高 过低均加重缺血性脑损伤 10mmol L宜用胰岛素 及时控制癫痫发作处理卒中后抑郁 焦虑障碍 141 治疗 2 超早期溶栓治疗 尿激酶 UK 50 150万IU加入0 9 生理盐水100ml1h内i v滴注 恢复梗死区血流灌注减轻神经元损伤挽救缺血半暗带 1 静脉溶栓疗法 142 治疗 重组组织型纤溶酶原激活物 rt PA 0 9mg kg 最大剂量 90mg10 剂量i v推注 其余在60mini v滴注 rt PA 人类8号染色体 8p12 的丝氨酸蛋白酶催化纤溶酶原 纤溶酶 溶解血栓纤维蛋白凝块3h内rt PAi v 可降低脑梗死病残率 死亡率 2 超早期溶栓治疗 143 治疗 用rt PA最初24h内不能用抗凝剂 抗血小板药UK rt PA溶栓必须在专科医院进行用药过程中出现严重头痛 呕吐 血压急骤升高应立即停用 并检查CT 2 超早期溶栓治疗 144 治疗 溶栓适应证 急性缺血性卒中 无昏迷 发病3h内 在MRI指导下可延长至6h 年龄 18岁 CT未显示低密度病灶 已排除颅内出血 患者本人或家属同意 2 超早期溶栓治疗 145 绝对禁忌证 TIA单次发作 迅速好转的卒中 症状轻微者 疑诊蛛网膜下腔出血 Bp 185 110mmHg CT发现出血 脑水肿 占位效应 肿瘤 AVM 患者14d内大手术或创伤史 正用口服抗凝剂 肝素治疗 血液病史 出血素质 PT 15s APTT 40s INR 1 4 血小板计数 100 109 L 治疗 2 超早期溶栓治疗 146 溶栓并发症 梗死灶继发出血UK是非选择性纤维蛋白溶解剂激活血栓 血浆内纤溶酶原有诱发出血潜在风险应监测凝血时 凝血酶原时间 溶栓可引起再灌注损伤 脑水肿 溶栓再闭塞率高达10 20 机制不清 治疗 2 超早期溶栓治疗 147 DSA直视下超选择介入动脉溶栓尿激酶动脉溶栓合用小剂量肝素i v滴注 治疗 2 动脉溶栓疗法 2 超早期溶栓治疗 148 短期应用预防进展性卒中 溶栓后再闭塞肝素 低分子肝素 华法令等监测凝血时间 凝血酶原时间准备拮抗剂 维生素K 硫酸鱼精蛋白 治疗 3 抗凝治疗 149 降解血纤维蛋白原 增强纤溶系统活性 抑制血栓形成巴曲酶 Batroxobin 10BU 隔日5BU i v注射3 4次降纤酶 Defibrase 安克洛 Ancrod 蚓激酶 治疗 4 降纤治疗 150 急性脑梗死发病48h内 Aspirine100 300mg d可降低死亡率和复发率与溶栓 抗凝药合用可增加出血风险 治疗 5 抗血小板治疗 噻氯匹定 ticlopidine 氯吡格雷 clopidogrel 151 自由基清除剂 V E V C 依达拉奉 edaravone 阿片受体阻断剂 纳洛酮电压门控性钙通道阻断剂兴奋性氨基酸受体阻断剂镁离子早期 2h 头部 全身亚低温 治疗 许多脑保护剂动物实验有效 临床疗效不肯定 6 脑保护治疗 152 扩血管药 急性期宜慎用或不用缺血区血管麻痹 过度灌流 脑内盗血 治疗 7 其它药物 中药制剂 银杏 川芎嗪 三七 葛根 丹参 有活血化瘀作用 尚缺乏大样本临床研究 153 幕上大面积脑梗死脑水肿严重 占位效应 脑疝形成征象 开颅减压术小脑梗死 脑干受压病情恶化 后颅窝减压术 治疗 8 外科治疗 154 挽救生命减少神经功能残疾降低复发率 安静卧床重症严密观察生命体征 瞳孔 意识变化保持呼吸道通畅 吸氧 动脉血氧饱和度90 以上 加强护理 保持肢体功能位 1 内科治疗 治疗 155 Bp 是脑血管自动调节机制 ICP 维持正常脑血流量 降压可导致低灌注 脑梗死高血压可使脑水肿恶化 治疗 血压处理 合理降压 舒张压约100mmHg 156 脑出血48h水肿达高峰 维持3 5d或更长时间消退ICP增高 导致脑疝 脑出血主要死因皮质类固醇减轻脑水肿 降低ICP 有效证据不充分 脱水药 20 甘露醇 10 复方甘油 10 血浆白蛋白利尿药 速尿 表8 4 2 控制血管源性脑水肿 治疗 157 表8 4脑水肿的药物治疗 治疗 158 高血压性脑出血发生再出血不常见早期 3h 可给予抗纤溶药 6 氨基已酸 止血环酸等立止血 3 止血药 治疗 159 日液体输入量 尿量 500ml高热 多汗 呕吐 腹泻患者需适当增加入量防止低钠血症 以免加重脑水肿 4 维持营养 水电解质平衡 治疗 160