间质性肺炎合并真.ppt

病例讨论 瑞安市中医院重症医学科蔡晨辉 1 一 病例特点 1 患者 陈XX 女性 75岁 既往有 类风湿性关节炎 30年 继发性肺间质纤维化 6年余 长期服用 美卓乐片8mgtid 一个月前自行减量为 美卓乐为4mgqd 有 痛风 病史30年 有慢性胃炎病史1年余 否认既往有高血压病 糖尿病 心脏病等其他疾病史 有青霉素针过敏史 否认家族遗传病史 2 主诉 反复咳嗽咳痰胸闷6年余 再发伴发热2天 于2015 06 21拟 间质性肺炎 肺部感染 入住呼吸科 2 现病史 患者6年余前无明显诱因下出现咳嗽 咳痰 伴胸闷气急 曾在山东中医药大学附属医院诊断 继发性肺间质纤维化 给予 美卓乐 治疗 20天前因 感冒 在我院门诊就诊 期间行过CT检查 门诊抗感染治疗后好转 2天前出现发热畏寒 最高体温38 5 咳嗽咳痰 咳痰量多 痰黄白粘 咳痰略不畅伴胸闷气促 食欲不佳 口渴 门诊治疗疗效不佳 考虑病情较重 门诊拟 间质性肺炎 收住入院 3 3 查体 T36 4 P112次 分 BP112 58mmHg R36次 分 精神软 呼吸急促 口唇发绀 端坐呼吸 浅表淋巴结未触及肿大 颈静脉无怒张 气管居中 两肺呼吸音粗 双肺可闻及湿性啰音 心律绝对不齐 未闻及病理性杂音 腹部平软 无压痛 臀部皮肤破溃及数个水泡 双下肢无浮肿 四肢小关节僵硬畸形 左足第五跖指关节发黑 破溃 有脓性分泌物 舌尖红 苔薄黄 脉浮数 4 4 既往辅助检查 2015 6 12本院R493385 胸部CT 两肺间质性病变伴两胸膜局限性增厚 粘连复查 2014 08 04腹部B超 1 胆囊壁增厚 2 双肾皮质回声改变 请结合临床 2014 08 04心超 1 左房增大 2 主动脉瓣轻微反流 二尖瓣轻微反流 3 肺动脉高压 轻度 4 左室舒张功能减低EF 58 FS 30 EDV 115ml 5 初步诊断 1 间质性肺炎 继发性 肺源性心脏病心功能不全 心功能 级 心律失常 心房纤颤2 肺部感染3 类风湿性关节炎4 痛风5 慢性胃炎 6 治疗方案 1 呼吸内科护理常规 低脂低盐饮食 心电监护 氧疗 必要时无创呼吸机辅助通气 2 完善相关入院检查 如血常规 CRP PCT 痰培养等 3 西医 以头孢他啶针2 0ivgttq8h 来立信针0 3ivgttqd控制感染 安体舒通片利尿 地高辛片强心 美卓乐片8mgtid抗炎 维可莱针化痰排痰及对症支持治疗 7 2015 06 21急 血气组合 PH 7 47 PCO2 29mmHg PO2 88mmHg 急 血常规 急 CRPCRP 178 0mg l WBC 15 13 10 9 L GR 97 GR 14 69 10 9 L 急NT proBNP 急 cTNT 33 32pg ml NT proBNP 5380 0pg ml PCT 0 64ng ml 急 心肌酶谱 急 肝功3项 急 肾功能白蛋白 26 0g L 尿素氮 8 7mmol L 急凝血 DD Fbg 7 58g L D 二聚体 1 78ug ml 2015 6 21心电图示异位心律心房颤动 肢体导联低电压 8 2015 6 22T36 6 P116bpm BP124 54mmHg R32次 分 胸闷气促 呼吸费力 端坐呼吸 复查急 血气组合 PH T 7 55 PCO2 T 32mmHg PO2 T 58mmHG 急 血常规 急 CRP超敏C 反应蛋白 200mg l WBC 15 10 10 9 L GR 96 GR 14 44 10 9 L 9 患者症状 体征改善不显 是感染控制不佳 间质性肺炎进展 合并真菌感染 是否需进步机械通气 10 请ICU张林利主任医师会诊 初步考虑 建议1 完善相关检查2 可行抗真菌感染治疗3 如呼衰加重 行气管插管 机械通气治疗4 病情恶化 可转ICU监护治疗 11 立即 马上 完善胸部CT检查 完善G GM试验 12 患者使用头孢他啶针联合来立信针3天 门诊2天 症状体征改善不显 予改抗菌药美罗培南针 万古霉素针联合抗感染 甲泼尼龙针40mgq12hiv 同时行间断无创通气 13 2015 06 2320 00呼吸困难加重 血压下降到85 50mmHg 血氧饱和度下降到50 左右 紧急插管及呼吸机辅助通气 转入ICU 加强监护 氧疗 抗感染及对症支持治疗 2015 6 23急 CRP 急 血常规超敏C 反应蛋白 200mg l WBC 23 28 109 L HGB 114g L GR 97 血小板压积 PCT 0 32 2015 06 23急 血气组合 PH 7 47 PCO2 39mmHg PO2 59mmHg AB 28 0mmol L ABE 4 4mmol L SO2 91 7 AG 13 9mmol l 14 转入诊断 1 重症肺炎感染性休克2 急性呼吸衰竭3 肺源性心脏病心功能不全 心功能 级 心律失常 心房纤颤4 足部感染5 类风湿性关节炎6 痛风7 慢性胃炎8 低蛋白血症 15 治疗方案 1 镇静镇痛 机械通气 模式SIMV PI24cmH2O TI1 12s PS14cmH2O FIO260 PEEP10cmH2O 2 予美罗培南针1 0ivgttq8h 万古霉素针1 0ivgttq12h经验性联合抗感染 真菌目前证据不足 3 去甲肾上腺素针及多巴胺针升血压保证脏器灌注 补液扩容 4 甲强龙针80mgivq8h 白蛋白针10givgttq12h 另护胃 肠内营养等对症处理 平衡出入量及内环境 16 2015 6 24胃内容物隐血 稀释冰去甲肾上腺素鼻饲温附一陈彦凡主任医师会诊 建议激素减至40mgq12h 再次抽取血培养及胸部影像学检查 血压仍需血管活性药物维持报告日期2015 06 242015 06 2110 50送检痰培养嗜血杆菌培养未检出一般细菌培养正常群菌生长3 念珠菌培养白色念珠菌2 17 是否需联合抗真菌治疗 18 2015 6 27T37 2 P96bpm BP113 61mmHg R22次 分持续丙泊酚镇静下 Ramsay镇静评分4分 无躁动 血压需小剂量升压药物维持 上海华山医院感染科张继明主任医师会诊 1 脓毒血症2 重症肺炎真菌感染 建议 1 抗真菌治疗 遂加用卡泊芬净针 首剂70mg 后50mgivgttqd 甲泼尼龙减量40mgqd 19 辅检1 病情变化2 20 辅检 辅检1 辅检 2 21 自备 辅检 出院 辅检 22 1 什么原因导致血压始终偏低 脓毒血症感染性休克 心衰 低血容量 2 感染的病原菌是什么 细菌 金葡菌 G 菌 真菌 毛霉 白念 混合 3 疗效不佳是耐药 抗菌药物选择有误 覆盖不全 4 激素剂量如何调整 继发性间质性肺炎是否需要处理原发疾病 问题来了 23 2015 06 27急 血常规CRP21 0mg l WBC 25 56x109 L HGB 113g L GR 94 白蛋白 32 7g L 尿素氮 14 0mmol L 急 PCT 急NT proBNP 7057 0pg ml PCT 2 85ng ml PH 7 59 AB 45 1mmol L ABE 20 5mmol L 急凝血 DDAPTT 23 0秒 Fbg 1 54g L D 二聚体 5 06ug ml 急 乳酸 2 1mmol L 2015 06 26痰培养白色念珠菌1 2015 06 27创口分泌物培养金黄色葡萄球菌 左氧氟沙星 喹奴普汀 达福普汀 苯唑西林 莫西沙星 万古霉素 敏感 24 2015 6 28体温正常范围内报告日期 2015 6 28G试验 GM试验阴性 改甲泼尼龙针20mgqd 万古霉素0 5ivgttq12h2015 6 29患者感染指标好转 体温正常3天 停美平针 改舒普深针 激素调整为甲泼尼龙片12mgbid 输注人血免疫球蛋白针 建议气管切开 及早脱机 家属拒绝 25 2015 6 30连续3天体温正常后 患者再次出现发热 最高T38 5度 次日出现高热 达T39 8 予消炎痛栓等药物及物理降温后体温37 0 未使用激素降温 复查急 血常规 WBC 19 64 10 9 L HGB 99g L PLT 217 10 9 L GR 94 CRP 72 3mg l PCT 0 52ng ml NT proBNP B型纳尿肽 3156 0pg ml 2015 07 01 急 血气组合 PH 7 50 PCO2 43mmHg PO2 80mmHg AB 33 1mmol L 急 乳酸 2 2mmol L 报告日期 2015 7 2血培养示未见细菌生长报告日期 2015 07 032015 06 2908 31两次痰培养嗜血杆菌培养未检出一般细菌培养无细菌生长念珠菌培养未检出报告日期 2015 07 01分泌物培养见少许毛霉菌 26 7 1停舒普深改美平针 改甲泼尼龙片8mgqm 余治疗同前 当时温附一陈彦凡会诊建议复查痰标本 使用美平后体温控制欠佳 予抗毛霉菌治疗 急 血常规 WBC 12 97 10 9 L HGB 91g L 血小板计数 PLT 130 10 9 L GR 91 CRP 62 0mg l PCT 0 65ng ml 27 2015 07 0516 56外院专家会诊记录 山东省中医院呼吸内科陶海主任医师 患者重症肺炎 感染性休克 目前在机械辅助通气中 呼吸促 有高热 患者目前血压低 脱机困难 病情危重 家属自行请会诊 陶主任会诊意见如下 1 暂不作气管切开 2 镇静剂停用或减量 3 停用目前抗生素及抗真菌剂 4 中药静脉注射液 0 9 NS250ml 丹红注射液30mlivgttqd 5 中药泻剂鼻饲活血化瘀治疗 28 2015 07 06急 血常规 急 CRP超敏CRP 79 0mg l WBC 16 62 10 9 L RBC 2 85 10 12 L HGB 82g L GR 83 报告日期 2015 07 05痰培养嗜血杆菌培养未检出一般细菌培养无细菌生长念珠菌培养曲霉菌属2 报告日期 2015 07 062015 07 0209 04痰培养嗜血杆菌培养未检出一般细菌培养无细菌生长念珠菌培养曲霉菌属1 白色念珠菌2 报告日期 2015 07 07痰培养大肠埃希菌 105cfu ml氨苄西林耐药环丙沙星耐药头孢替坦敏感复方新诺明敏感妥布霉素耐药 29 2015 7 7患者再次出现高热 体温达39 0度 家属自行联系山东陶主任 考虑药物热 建议停用所有输液 要求使用自购药物苦参碱针 丹红针 30 报告日期 2015 07 0908 35痰培养 嗜血杆菌培养未检出一般细菌培养无细菌生长念珠菌培养 曲霉菌属少许报告日期 2015 07 0916 59分泌物 一般细菌培养无细菌生长报告日期 2015 7 8温附一两次分泌物及痰培养 少许毛霉菌生长 31 2015 07 09CRP 41 0mg l 急 血常规 WBC 12 99 10 9 L RBC 2 44 10 12 L 血红蛋白 HGB 73g L GR 89 急 PCT 0 72ng ml 急 血气组合PH 7 53 AB 29 2mmol L ABE 6 2mmol L Hct 20 报告日期 出院后回报 2015 07 11痰培养 鲍曼氏不动杆菌复合群 美罗培南敏感亚胺培南敏感氨苄西林 舒巴坦敏感 32 2015 7 10患者经口气管插管机械辅助通气下 呼吸稍促 伴发热 最高体温39 0 无寒战 解暗红色大便数次 查体 P112次 分 BP108 58mmHg 大剂量升压药物维持下 R30次 分 经口气管插管在位 呼吸机模式为A C F16次 分 PI20cmH2O TI1 15s FIO250 PEEP5cmH2O 因患者病情危重 且估计预后欠佳 家属自动放弃治疗出院 33 侵袭性真菌感染 34 真菌之美 白念隐球菌曲霉菌毛霉菌黄曲霉 35 真菌的分类 酵母菌念珠菌毛芽胞菌隐球菌红酵母菌 结合菌根霉菌毛霉菌 皮肤真菌犬毛癣真菌小芽胞癣菌 机会致病菌曲霉菌足放线病菌镰刀菌 二相性真菌组织胞浆菌芽生菌球孢子菌附生菌 丝状真菌 霉菌 36 肺部真菌感染的病原谱 1 曲霉为主 念珠菌为主 美国资料 1988 1997 140例肺部真菌感染 最常见的病原菌依次为 曲霉57 隐球菌21 念珠菌14 我国资料 1986 1998 127例肺部真菌感染 最常见的病原菌依次为 念珠菌79 5 曲霉11 8 毛霉3 9 青霉3 9 隐球菌0 78 差异原因 确诊标准 国外通常以肺组织病理和肺组织真菌培养为依据 我国通常以痰或BALF真菌培养为依据 标准不同 因而没有可比性 37 肺部真菌感染的病原谱 2 北京协和医院的肺部真菌感染病原谱再评价 一般资料 2002 2006 152例肺部真菌感染 平均年龄54 18岁 诊断标准 EORTC MSG诊断标准 分为确诊 proven 临床诊断 probable 拟诊 possible 定植 colonization 诊断情况 确诊组38例 临床诊断组24例 拟诊组35例 定植组55例 超过1 3不能诊断为肺部真菌感染 38 基础疾病 混合性5 实体肿瘤3 COPD 类固醇10 淋巴瘤1 白血病6 实体器官移植 39 我们如何进行早期诊断 放射学检查的价值 除了培养以外还有哪些方法可供临床使用 抗原检测的临床可靠性如何 40 侵袭性肺部真菌感染的诊断要点 级别宿主因素临床特征微生物组织病理