病例讨论 麻醉.ppt

病例讨论 2020 4 14 1 某患 女 50岁 58 以 头晕2年 视物模糊1年 行走不稳5月 为主诉入院 诊断为左小脑占位 拟于在全麻下行左小脑占位切除术 一般情况 患者自诉体健 无高血压 冠心病 糖尿病病史 无药物及食物过敏史 无手术及麻醉史 实验室检查 RBC 4 5 1012 L HB148g L PLT 295 1012 L 血清钾3 8mmol L 钠141mmol L 氯104 9mmol L 钙2 55mmol L 血糖 4 17mmol L 心电图检查为正常心电图 肝肾功及凝血三项均为正常 MRI示占位为6 3 5 3 4 9 2020 4 14 2 手术及麻醉情况患者入室 心电监护 开放静脉 给予戊乙奎醚0 5mg Bp 134 76mmHg HR 72bpm SpO2 98 9 15麻醉诱导吸氧去氮后 给予咪达唑仑2mg 芬太尼0 3mg 阿曲库铵45mg 依托咪酯12mg 4分钟后插7 0钢丝管 22cm 过程顺利 后行右颈内静脉置管 过程顺利 深度12cm 期间Bp 100 120 60 75mmHg HR 55 70bpm SpO2 100 9 40 10 00摆俯卧位 期间给予地塞米松10mg 氟比洛芬酯50mg 血流动力学平稳 2020 4 14 3 10 10手术开始 给予头孢米诺钠2 0g10 10 15 00手术行约5小时 全凭静脉麻醉 异丙酚采用10 8 6原则 瑞芬太尼0 1 0 15ug kg min之间调整 每一个小时追加阿曲库铵10mg Bp 85 110 50 65mmHg HR 60 75bpm SpO2 100 术中大概失血2000ml 补充晶体液1250ml 琥珀酰明胶1500ml 悬浮红细胞3U 血浆600ml 给予葡萄糖酸钙1g 尿量600ml13 30动脉血气分析示 PH7 37 PCO234 5mmHg PO2221mmHg HB90g L HCT27 9 血清钾4 0mmol L 钠140mmol L 钙1 13mmol L 血糖 6 9mmol L 乳酸1 4mmol L BE 4 7 2020 4 14 4 15 00 术者在术野使用蛇毒血凝酶2支 同时 输入悬浮红细胞1U 15 15 BP89 55mmHg HR62次 分 术者要求提升血压 观察术野是否出血 给予多巴胺1mg 立即测血压 74 45nnHg HR62次 分 立即通知上级医生 给予麻黄素6mg 血压为62 40mmHg HR62次 分 气道压由22cmH2O上升至31cmH2O 给予麻黄素24mg 血压70 45mmHg HR130次 分 分次给予去氧肾上腺素共200ug 无效 血压最低降至46 25mmHg 观察患者皮肤无任何改变 术中突发低血压可能的原因 这时应该如何处理 2020 4 14 5 检查袖带 无故障 给予地米20mg 15 20 急查静脉血气 PH7 28 PCO246 8mmHg PO277mmHg HB96g L HCT30 血清钾4 0mmol L 钠140mmol L 钙1 23mmol L 血糖 8 0mmol L 乳酸1 4mmol L BE 5 通知主任医师 上级医生指示 停止输血 加快输液 给予肾上腺素5ug 同时给予西地兰0 4mg 血压升至70 40mmHg 遂间断给予肾上腺素5ug 次 并持续泵入肾上腺素0 3ug mg min 给予氢化可的松100mg静滴 血压逐渐上升 最高达130 90mmHg 心率降至90次 分 2020 4 14 6 清理呼吸道 无明显分泌物给予阿曲库铵10mg 查静脉血气 PH7 28 PCO251 5mmHg PO272 6mmHg HB118g L HCT36 4 血清钾3 0mmol L 钠142mmol L 钙1 15mmol L 血糖 11 8mmol L 乳酸3 1mmol L BE 3 3 给予NaHCO3100ml 肾上腺素0 1 0 3ug kg min持续泵入 血流动力学稳定 血压波动在85 120 50 65mmHg HR70 85次 分 气道压降至21cmH2O 手术继续 17 20 手术结束 停用肾上腺素 血压维持在120 67mmHg左右 自主恢复呼吸 吸空气SPO2维持在96 17 40病人清醒 拔出导管 观察20min 18 00出室 回病房后 血压136 78mmHg HR80次 分 SPO298 2020 4 14 7 讨论 术中发生低血压原因 针对此病例最可能的原因有哪些 如何判定和处理1麻醉药或麻醉因素2手术操作因素3神经反射性低血压4肾上腺皮质功能衰竭5过敏反应6患者自身因素 2020 4 14 8 围手术期的药物过敏 小概率事件病人处于镇静或麻醉状态 无主诉 病人全身覆盖手术单 失去皮肤症状 误以为是麻醉药物的正常副作用 2020 4 14 9 2020 4 14 10 如何判定为药物过敏 过敏三联症 皮疹休克气道痉挛水肿可单独出现也可能并存 2020 4 14 11 2020 4 14 12 2020 4 14 13 2020 4 14 14 2020 4 14 15 2020 4 14 16 87548582 snap 2020 4 14 17 29430133 snap 2020 4 14 18 49995122 snap 2020 4 14 19 3发生过敏反应时 你将如何系统救治 2020 4 14 20 2020 4 14 21 2020 4 14 22 2020 4 14 23 4围术期所使用的哪些药物可引起过敏反应 针对此病例重点考虑哪些药物公认的定义是给药后半小时发生的过敏反应都可能与该药有关过敏反应前半小时内首次应用药物蛇毒血凝酶 红细胞悬液 2020 4 14 24 16166536 jpg 2020 4 14 25 26720825 jpg 26720825 jpg 2020 4 14 26 18150993 jpg 2