心血管手术血液管理

国家心血管病中心 心血管手术血液管理 血液管理的必要性心血管手术患者输血与预后关系阜外医院实施的血液管理措施结果 主要内容 病人血液管理 血液保护 临床合理输血 改善病人转归 病人为中心 血液管理的必要性 输血的风险 传染性和非传染性 血液管理 科学 合理输血 杜绝不必要输血血源紧张和供需矛盾加剧经济和医学的快速发展 社会老龄化 天气和特殊事件的影响 不必要的失血和输血客观存在 采供血和医疗需求矛盾血液管理与医疗质量 改善病人转归减少出血和输血 减少ICU和住院时间 减少并发症 减少医疗费用体现以病人为中心的服务宗旨 输血与预后 输血可使患者更早出院 错误的观念之一 大量证据表明 输血可使心脏手术患者术后ICU停留时间和住院时间延长 生存率降低 输血有利于患者康复 错误的观念之二 输血可增加伤口感染发生率显著增加术后并发症 肾衰 肺损伤 死亡 血液是免费的 错误的观念之三 血液是有限的宝贵资源 血液在捐献时是无偿 随后的储存 运输 检验 管理 甚至包括输血引起的并发症的治疗都不是免费的 Koch etal CriticalCareMedicine2006 34 1608 1616 输血与单纯冠脉搭桥患者的预后 n 11 963 TheAssociationofPerioperativeRBCTransfusionsandDecreasedLong TermSurvivalAfterCardiacSurgeryAnesthesiaandAnalgesia2009 108 1741 6 9079例患者 输血组3254例 红细胞输用量1 2U术后随访4 4年输血组患者术后生存率降低16 即使输1 2U红细胞 仍会增加死亡率 红细胞结构改变 渗透脆性增加变形能力减低 红细胞的变形能力 正常红细胞 直径8微米 厚2微米 微循环血管内径3 8微米 随储存时间延长 红细胞变形能力进行性降低 通过微循环的能力随之降低 存储损害 红细胞储存期间发生的可逆和不可逆的功能性和结构的改变引起微血管血流阻塞 局部组织缺氧 增加输血后并发症 具体血液管理措施 组建医院血液管理团队 多科室协作 协调人更新医护人员陈旧的输血观念制定合理 可行的输血指证制定有效 可行的血液保护操作规程制定评价指标和考核 奖励办法定期评估血液管理措施效果 改进和提高 阜外医院外科系统节约用血操作规程 阜外医院输血管理委员会 输血指证详细的血液保护措施各科室 心外科 麻醉科 体外循环科 术后ICU和输血科 医护人员血液保护的职责监督检查办法 输用红细胞指征 提高血液携氧能力 血红蛋白 80g L体外循环中血红蛋白 70g L危重病人和年龄大于70岁者 血红蛋白 90g L婴幼儿及术前紫绀患者除外 输用FFP指征 补充凝血因子 出血时 PT 正常1 5倍 或INR 1 6 APPT 正常2倍 大量失血或大量输血后 出血量或输血量相当于患者自身血容量 70ml kg 血液回收洗涤成品血大于2000ml 紧急对抗华法令的抗凝血作用 5 8ml kg 抗凝血酶III缺乏引起肝素耐药者 术后病人出血 在排除外科活动出血和肝素残余作用后 要求有PT APTT或TEG结果支持 7 TEG结果 R值延长 凝血因子缺乏 治疗凝血因子缺乏时FFP用量 10 15ml kg禁止用FFP扩充血容量和提高血浆蛋白 输用血小板指征 血小板计数低于50 109 L 拟行心血管手术预计CPB时间较长 6小时 再次心脏手术 心脏移植手术 大血管手术及可能需要大量输血的病人 即使术前血小板计数和功能正常 亦可考虑准备血小板术中 术后发生难以控制渗血 并确定或高度怀疑血小板功能障碍者 如使用氯吡格雷 长时间CPB 弥漫性出血 TEG结果显示 MA值降低 血小板功能低下 输血科其它血液管理措施24小时提供血栓弹力图 TEG 检测 为临床凝血异常患者的诊断和治疗提供帮助协助麻醉科开展术中急性等容血液稀释工作发挥管理职能 指导和监督科学合理输血及措施的执行情况提供客观 有效的评价指标 单病种输血量统计 定期公布血液管理结果 2008 2010年手术量与输血量比较 2008 2010年心外科手术量 输血量 率 和回收血率比较 2010年阜外医院心血管手术单病种输血量 率 总结 输血观念得到提高 输血指证达成共识多科室协作 非常重要 综合的血液保护措施 取得成效术前 输血高危病人 的识别和处理外科术中减少失血 抗纤溶物 血液回收机 及时治疗凝血异常血液管理团队 输血管